帝王切開後に2人目の妊娠を希望するお母さんには.「自然子宮破裂が起きないか」「自力で出産できるか」という2つの不安があります。 医師の立場からすると.前回の帝王切開から2回目の妊娠までの期間は.妊娠中に自然子宮破裂を起こすかどうか.安全に経膣分娩に移行できるかどうかを判断する上で最も重要な要素であるため.最も気になるところです。 この分野では米国の方が情報やデータを蓄積しているので.文献や最も権威のある臨床ガイドラインは.今でも米国から発信されているものがほとんどです。 ここ数年.中国側もこの件に注目し始め.過去に帝王切開の経験がある妊婦の経膣分娩を認めようとする病院も出てきた。 そのため.さまざまな意見が飛び交っています。 TOLAC（Trial Of Labour AfterC section）：帝王切開後の陣痛試行 VBAC（Vaginal Birth After C section）：帝王切開後の経膣分娩 TOLACとVBACは同じものを指すが違いがあり.一般的にはTOLACは帝王切開を指すと考えられている しかし.中国では今でもほとんどの人がVBACという言葉でこのイベント全般を指しています。 子宮下切開部の厚み：超音波で測定した子宮下切開部の筋層の厚みのことで.この厚みが経腟分娩時の子宮下部破裂に関係し.子宮下切開部の厚みが薄いほど分娩時の子宮破裂リスクが高くなると考える専門家もいるほどである。 しかし.専門家の多くは.子宮破裂を予測する普遍的なカットオフ値は存在せず.測定方法によって得られる値も大きく異なると考えています。 私自身の姿勢としては.推奨も反対もせず.仮に測定するのであれば.カットオフ値を3mmとすることも考えられる。 米国VBACガイドラインの解釈 文献によると.VBACの成功率は概ね60～80％であり.経腟分娩試行の帝王切開歴のある妊婦の子宮破裂率は0.7～0.9％と言われている。 子宮破裂の確率は妊娠間の期間と関係があり.両方の妊娠から6ヶ月以内（帝王切開から2人目の妊娠までの期間）にVBACを試みた場合.子宮破裂の確率は2.7%.6ヶ月以上後にVBACを試みた場合.子宮破裂の確率は0.9%であった。 中国ではほとんどの医師が.帝王切開後のVBACを考えるには18-24ヶ月が最適と言いますが.これは誤解です。 元の英文文献をよく読むと.18〜24ヶ月というのは.妊娠期間ではなく.9ヶ月から妊娠期間を差し引いた期間を指していることがわかります。 妊娠間隔から妊娠9ヶ月を引いて決定されるため.帝王切開後9ヶ月から15ヶ月の間に妊娠した人はVBACの対象となります。 もちろん.再妊娠を急がない女性にとっては.1年半から2年待つことは問題ありません。 しかし.高齢で早く再妊娠したい女性や.すでに再妊娠している女性には.帝王切開後9～15ヶ月の妊娠であれば.VBACを検討することを認めるべきである。 VBACの適応症と禁忌症については.クリニックの診察時に説明されますので.ここでは触れません。 帝王切開と反復妊娠の間の期間と自然子宮破裂に関するデータは比較的まばらで.ACOG（米国産科婦人科学会）のガイドラインでは.選択的反復帝王切開を行った妊娠における子宮破裂の発生率は0.4～0.5％とされていますが.前回の帝王切開と反復妊娠の間の期間については記載がありません。 自然子宮破裂の確率はありますが.思っているほど高くはないです。 ただ.自分で経腟分娩を希望する場合は.子宮破裂の可能性が3％程度と高いということです。 自分で産みたくないと思い.再度帝王切開を選択した場合.自然子宮破裂の確率はおそらく1％以下でしょう。 2回連続で帝王切開をした後でもVBACは可能ですか？ ほとんどの人はノーと言うだろうが.それは可能だ。 大規模な研究サンプルにおいて.2回の子宮下部帝王切開の既往がある人のVBACの成功率は71％で.子宮下部帝王切開1回の場合と比較して子宮破裂の割合は1.36％であることがわかりました。 全体として.成功率は許容範囲であり.リスクも管理可能です。 リスクに関する十分な情報とインフォームドコンセントがあれば.経膣分娩を検討することができる。 ICHのVBACデータは不完全ですが.私たちは比較的早くからTOLAC/VBACを実施していました。 2009年頃からVBACを試み始め.その後2011年に経験と教訓をまとめVBACガイドラインを策定し.2012年には病院全体でVBACのトレーニングを行い計画的に実施.VBAC専門クリニックを立ち上げました。 現在までに400件以上のVBACが成功し.成功率は90％以上.初期成功率は95％以上.子宮破裂は1例で.母子ともに無事である。