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概要：LEEPから4年後.患者である張さんはHPV16の持続的不転移により再発した。 受診し.筋膜外子宮全摘術＋両側卵管卵巣摘出術を行った結果.病理検査では子宮頸腺癌が確認された。 子宮頸部腺癌はステージIA1.シルバAであったため.他に腫瘍の再発の高リスク要因はなく.病気に関する十分な情報を得た上で.患者さんは経過観察とすることを選択し.再発の兆候は見つかっていません。
基本情報】女性・45歳
病名】子宮頸部腺癌（しきゅうけいぶせんがん
病院】山東大学斉魯病院
相談日】2022年2月
治療方針】手術療法（子宮全摘出術＋両側卵管鏡下手術）
治療期間】7日間の入院.1ヶ月の外来経過観察
治療結果】現在.再発の兆候はありません。
I. 初回相談
今朝は.4年前に局所CIN2に対して当院外来でLEEPを受け.術後病理検査で病変を認めなかった45歳の患者さん.Zhangさんを診察しました。 TCTとHPVはその後毎年繰り返され.そのうちHPV16は一貫して陽性であった。 2ヶ月前にTCTを繰り返し.ASC-HとHPV16+が検出されました。 そのため.張さんは当院に紹介されました。 LEEP後4年間HPV16感染が持続していたこと.細胞診で明らかな病変細胞が認められたことを考慮し.まず子宮頸部病変のガイドラインに沿ってコルポスコピー＋頸部生検＋頸管スクラッチを実施.5日後病理検査の結果.（頸部多点）focal LSIL, P16(-); （頸管） HSIL/CIN2, P16(+), と返ってきたことから頸部病変再発の検討がなされました。 経過観察では.膣分泌物の異常.月経量の増加.腹痛などの症状は否定されています。 子宮頸部病変の管理に関するガイドラインによると.病理学的に高悪性度の子宮頸部前癌HSIL/CIN2を示唆しているため.手術を第一選択とすべきであり.CIN2で外来受診されたとのことです。
II.治療歴
入院後.まず婦人科検診を受けた。子宮頸管は.リープ後の外観で.表面が滑らかで.触診で血が混じる（-）.紅斑があり.上皮は薄く白かったが.外陰部.膣.子宮.両付属器には目立った異常は認められなかった。 婦人科の超音波検査も手配した。子宮と両付属器には大きな異常は見られず.少量の骨盤内液が見られた。 腫瘍マーカーSCCの検査：正常範囲。 上記の症状.徴候.付帯所見からCIN2と初期診断され.まず再度の円錐切除術を受け.術後の病理所見によりその後の治療を決定するようアドバイスされた。 しかし.患者さんの年齢.妊孕性の要求がないこと.子宮を温存したくないという個人的な希望を考慮し.最終的には筋膜外子宮全摘術＋両側卵管切除術が行われました。 術中.子宮は後方でやや大きく.形は規則的で表面は滑らか.子宮頸部の形態に異常はなく.両側の付属器にも大きな異常はなかった。
III.治療成績
手術は問題なく行われ.術後の病理検査では術前診断を上回る子宮頸部腺癌が示唆されました。 腫瘍のステージが極めて早期のIA1期であったこと.Silva Aの悪性度が比較的低いことも相まって.患者に十分に説明した上で.経過観察を選択した。 手術後の回復は良好で.入院期間7日間で5日目に無事退院。 1ヶ月後に再来院していただくよう指示された。
IV.注意事項
治療により症状が改善されたことは喜ばしいことですが.子宮頸部腺癌は悪性度が高いため.手術から完全に回復してから骨盤・腹部CT検査を受けることをお勧めします。 その間.外陰部の衛生状態を保ち.2ヶ月間は性交渉や入浴を控え.体温や膣からの出血.腹痛に注意し.辛いものや刺激の強いものを避け.栄養を適切に増やし.不快な症状があれば随時フォローアップを行います。
V. 個人的な洞察
早期子宮頸がんや前がん病変に対する主な治療法は.コールドナイフによる円錐切除や子宮頸部ループ電気手術などであることは.この患者のケースから明らかです。 しかし.円錐切除術の種類にかかわらず.術後に病変が再発する危険性がある。 円錐切除後の高リスクHPVの持続感染は.病変の再発の高リスク因子である。 また.子宮頸部円錐切除術を繰り返すことで.子宮頸部の一部と妊孕性が保たれ.再発病変の重症度をさらに確定診断できるものの.断端陽性や残存病変・再発の可能性もあります。 一方.子宮摘出術は.子宮頸がんのリスク低減には有効ですが.骨盤底機能に影響を与え.生殖能力を奪う可能性があります。 結論として.CIN2 および CIN3 の再発例では.円錐切除術を繰り返すか子宮摘出術を行うかの選択は.個々に判断する必要があります。 再発病変を有する若年で妊娠可能な患者には.再度の円錐切除が第一選択となり.高グレードの病変が疑われる患者には再度の円錐切除がより適切である。