I. 前書き
2014年の最新統計によると.米国における膵臓がんの推定新規患者数は.男性で10位.女性で9位.悪性腫瘍による死亡率では4位を占めているそうです。 2013年の中国腫瘍登録年次報告書によると.膵臓がんは中国における男性の悪性腫瘍の発生率で8位.人口における悪性腫瘍による死亡率で7位となっており.世界的にもその発生率と死亡率は急速に上昇しています。
中医膵臓外科グループは.膵臓癌の診断と治療をさらに標準化し.集学的な診断と治療のレベルを向上させるため.近年の国内外の膵臓癌の診断と治療の進歩を組み合わせ.2007年に策定した「膵臓癌の診断と治療に関するガイドライン」を国際ガイドラインや標準に合わせ.より学術交流を促進するために改定しました。 本ガイドラインは.膵管癌にのみ適用されます。
本ガイドラインは.膵管上皮由来の悪性腫瘍（膵癌）のみに適用される。
膵臓がんの管理は.大規模なセンターで.外科.画像診断.内視鏡.病理.腫瘍内科.インターベンション.放射線治療などの専門家が患者の治療を通じて参加するMDT（Multi Disciplinary Team）モデルで行うことが推奨されます。 患者さんの基礎健康状態.臨床症状.腫瘍のステージ.病理学的タイプに基づいて.治療計画を共同で策定し.集学的かつ複数の治療法を個別に適用して.患者さんにとって最良の結果を得ることを目指します。
推奨度：カテゴリー1：高レベルのエビデンスにより支持され.すべての専門家の合意により推奨される.カテゴリー2A：低レベルのエビデンスにより支持され.すべての専門家の合意により推奨される.カテゴリー2B：低レベルのエビデンスにより支持され.一部の専門家の合意により推奨される.カテゴリー3：あらゆるレベルのエビデンスにより支持されているが非常に議論のあるものである。 特に断りのない限り.これらのガイドラインはすべてカテゴリー2Aの推奨事項です。
膵臓癌の診断と鑑別診断
(A) 膵臓がんのリスクファクター
ナフチルアミンやベンゼン化合物に暴露された人は.膵臓癌の発生リスクが著しく高くなります。 糖尿病は.特に肥満度が低く.糖尿病の家族歴がない高齢の患者さんにおいて.膵臓がんの危険因子となります。
膵臓がんには遺伝的素因があり.膵臓がん患者の約10％は遺伝的背景を持ち.遺伝性膵炎.ポイツ・イェガース症候群.家族性悪性黒色腫などの遺伝性腫瘍性疾患の患者は膵臓がん発症リスクが著しく高いとされています。
(ii) 診断方法の選択
膵臓がんの主な症状は.上腹部不快感.体重減少.吐き気.黄疸.ステアトルレア.痛みなどですが.いずれも非特異的なものです。 膵臓癌が臨床的に疑われる患者や膵臓癌のリスクが高い患者に対しては.腫瘍マーカーの血清検査.超音波検査.膵臓のCTやMRIなど.非侵襲的な検査をスクリーニングに優先させるべきでしょう。 腫瘍マーカー検査と画像所見の結果を組み合わせることで.陽性率を高め.膵臓がんの診断や鑑別診断に役立てることができます。
1.腫瘍関連抗原：CA19-9は.様々な肝胆膵疾患や悪性腫瘍の患者で異常発現することがあります。 腫瘍特異的ではありませんが.血清CA19-9の上昇は.膵臓癌と他の良性疾患の鑑別に有用であることには変わりありません。 膵臓癌の診断における腫瘍マーカーとしてのCA19-9の感度は79％-81％.特異度は82％-90％である。CA19-9値のモニタリングは.術後の腫瘍の再発判定や放射線治療の効果判定にも重要である（カテゴリー2B）。
ルイス抗原陰性の血液型構造を持つ患者の3〜7％では.CA19-9が発現していないため.これらの膵臓癌患者ではCA19-9値の異常は検出されない。 また.ある種の良性疾患による胆道閉塞や胆管炎の患者でもCA19-9値が上昇することがあるので.黄疸が消失してから検査する方が意味があり.基準値としてより正確です（カテゴリー3）。
その他.カルチノエンブリオニック抗原.CA50.CA242などの腫瘍マーカーを併用することで.診断の感度と特異度を高めることができます。
2.腹部超音波検査：スクリーニングとして.閉塞部位や病変の性状を予備的に評価することができる。 消化管内のガスの干渉や術者の技量・経験値により.感度・特異度は高くなく.診断価値は限定的である。
3.膵臓プロトコールCT：膵臓腫瘍が疑われる患者さんに選択される画像診断方法です。 膵臓腫瘍に対しては特別なスキャンパラメータを設定し.薄層（3mm未満）.フラットスキャン.動脈相.実質相.門脈相.3D再構成など.腹部全体の造影スキャンを行い.腫瘍の大きさや位置.リンパ節転移の有無.特に周囲の血管との構造的関係を正確に表現する必要があります。
4.膵臓プロトコールMRI（膵臓MRI）：CTと同様に重要であり.上記と同じパラメータを持つ。 肝転移の除外と検出において.CTよりも感度が高く.より特異的である。
5. 超音波内視鏡検査（EUS）：CTやMRIを補完する重要な検査で.末梢血管の侵襲や病巣内のリンパ節転移の有無を正確に描出することができます。 EUSの精度は.術者のテクニックと経験値に影響される。
PET/CT：膵臓のCTやMRIの代用にはならないが.補助的なものとして.遠隔転移の除外や発見に有利である。 原発巣が大きく.所属リンパ節転移が疑われ.CA19-9が有意に上昇した患者さんに推奨されます。
7.腹腔鏡下探査：ルーチンの使用は推奨されない。 腫瘍が大きく.腹部移植や遠隔転移が疑われる患者には.不必要な開腹手術を避けるため.腹腔鏡下での探査が可能である。
(iii) 膵臓癌の病期分類
膵臓癌の病期分類法を表1.2に示す。
(iv) 術前病理診断
画像診断で手術の適応が明確な患者さんについては.切除前に病理診断を行う必要はありませんし.病理診断を待つために手術を遅らせる必要もありません。 ネオアジュバント療法や放射線治療を行う切除不能病変の場合.治療前に確定病理診断が必要です。 病理診断のための組織や細胞を採取する方法としては.超音波やCTガイド下経皮吸引生検.内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）.膵液細胞診.EUSガイド下微細針吸引生検（EUS-FNA）など。 組織標本の採取にはEUSルートが望ましい。 EUSルートは.他のルートよりも効果的で安全性が高く.経皮的な穿刺による出血.感染.針管の埋没などの合併症を回避できるため.組織標本の採取に好んで使用されています。 典型的な画像所見でEUS-FNA生検が陰性の患者では.さらにEUS-FNA生検を実施する必要がある。 この技術はオペレーターの技術や経験に大きく影響されるため.規模や経験の大きいセンターで行うことをお勧めします。 術中探査で緩和治療が不可能な患者に対しては.その後の放射線治療の指針となる病理診断のために.直接切除針穿刺か経十二指腸吸引生検で組織標本を採取する必要があるが.後者は穿刺による膵瘻を回避することが可能である。
非典型的な臨床症状や画像症状を呈し.細針吸引生検が陰性の患者については.十二指腸を温存した膵頭部切除が可能な腫瘤性慢性膵炎や.血清IgG4が上昇しホルモン療法が有効な自己免疫性膵炎との鑑別に注意が必要である。 集学的な検討の結果.明確な診断がつかない患者や悪性腫瘍の除外が困難な患者に対しては.患者・家族との良好なコミュニケーションを前提に.膵頭十二指腸切除術を実施することが可能である。 関連する補助検査が陰性であれば.悪性病変を除外できるが.自己免疫性膵炎の除外が困難な場合には.厳重な観察のもとに実験的ホルモン療法を試みることがある。
3.膵臓癌の外科的治療について
(i) 膵臓癌の切除可能性の評価基準
集学的なアプローチのもと.患者さんの年齢.全身状態.臨床症状.合併症.血清学的所見.画像所見などを総合して診断と鑑別診断を行い.病巣の切除可能性を評価します。
1. 切除可能：（1）遠隔転移がない.（2）画像上.上腸間膜静脈と門脈の形態・構造が正常.（3）腹部動脈幹.肝動脈.上腸間膜動脈周辺の脂肪の境界が明瞭であること。
2. 境界切除可能：（1）遠隔転移がない.（2）上腸間膜静脈および門脈に狭窄.変形.閉塞を伴う限局した浸潤があるが.それらの遠位および近位端は正常で切除および再建が可能.（3）腫瘍が胃腸動脈に巻きついているか肝動脈に限局して巻きついているが腹腔動脈幹には浸潤しない.（4）腫瘍が上腸間膜動脈近くにあるが.腫瘍は切除できない。 (4) 腫瘍が上腸間膜動脈に近いが.180°以内であること。
(3) 切除不能：(1)膵頭癌：(1)遠隔転移.(2)上腸間膜動脈が180°を超えて巻きついており.腫瘍が腹腔動脈幹に直 接接している.(3)上腸間膜静脈または門脈が侵されており再建不能. (4) 大動脈または下大静脈に浸潤または巻きついていること。 (2) 膵体尾部がん：①遠隔転移.②上腸間膜動脈または腹腔海綿動脈幹の180°以上の巻き込み.③上腸間膜静脈および門脈の浸潤で再建不能.④大動脈浸潤。
4.リンパ節転移の状況：外科的切除の範囲外のリンパ節転移がある場合は.切除不能と判断する。
(ii) 術前の胆汁ドレナージ
閉塞性黄疸を緩和するための術前胆道ドレナージの有効性と必要性については.患者の肝機能の改善.周術期合併症や死亡率の低減の観点から議論がある。 術前の胆道ドレナージはルーチンに推奨されるものではないが.発熱や胆管炎などの感染症発現のある患者には.感染症のコントロールと周術期の安全性向上のために術前の胆道ドレナージが推奨される。 技術的条件によっては.内視鏡的経十二指腸乳頭ステント留置術や経皮経肝的胆管ドレナージ術（PTCD）が選択されることもあります。 ネオアジュバント療法を行う場合は.治療前に黄疸を緩和するためのステントも設置する必要があります。 内視鏡的ステントが短期間のドレナージ用であれば.プラスチック製のステントが推奨されます。
PTCDも内視鏡的ステント留置も.前者は出血.胆汁漏.感染.後者は急性膵炎や胆道感染などの合併症を引き起こす可能性があり.これらの診療はより大きなセンターで完結することが推奨されます。
(膵頭部がん及び膵体尾部がんの根治切除術におけるリンパ節郭清の範囲について
膵臓癌のリンパ節のグループ分けについては.現在の国内外の文献やガイドラインでは.日本膵臓学会のグループ分けを命名基準としているものがほとんどです。
限られた前向き研究の結果.拡大リンパ節郭清は標準手術群と比較して.周術期の合併症や死亡率の発生を有意に増加させないが.患者の予後も改善させないことが示されている。 したがって.拡張後腹膜リンパ節郭清はルーチンの処置としては推奨されない。 膵臓がんの根治手術におけるリンパ節郭清の範囲と取得リンパ節数については.前述の研究のサンプルサイズや研究間の比較可能性などの欠点があり.議論のあるところです。 臨床試験を除いては.標準的なリンパ節郭清が推奨される。 頭頂大動脈周辺のリンパ節.腹腔動脈幹.上腸間膜動脈左側への転移は遠隔転移（M1）と考えることができ.これらの部位への転移を示唆する術前画像所見を有する患者にはさらなる切除は推奨されない。 術前の画像所見でこれらの部位に異常がなく.術中にこれらのリンパ節への転移が疑われる患者さんでは.まず凍結リンパ節生検が行われることがあります。 転移が確認された場合.再度膵頭十二指腸切除術を行うかどうかについては文献上コンセンサスはありませんが.患者の年齢.全身状態.内科的合併症.腫瘍が周囲血管に浸潤しているかなどを総合的に判断し.切除術と緩和短絡術はいずれも実行可能な選択となります。 予後改善における拡大リンパ節郭清の意義を客観的に評価するために.上記のテーマに関する多施設共同前向き研究が提唱されています。
1.膵頭癌に対する膵頭十二指腸切除術の標準的なリンパ節郭清：幽門上・下リンパ節（5番.6番）.総肝動脈前リンパ節（8a）.肝十二指腸靭帯内リンパ節（総肝管.総胆管.胆嚢管リンパ節.12b1.12b2.12c）.膵十二指腸上・下背側縁リンパ節（13a-b） ※膵頭癌に対する膵臓の切除は.臓腑を切除すること。 ).上腸間膜動脈右側のリンパ節(No.14a-b).膵頭十二指腸腹側上縁と下縁のリンパ節(No.17a-b)などである。 レプトメニングを完全に切除し.上腸間膜動脈右側を180°に骨格化する。 上記のリンパ節は標本と一緒にそのまま摘出されます。 後肝動脈（No.8p）.傍腹部大動脈（No.16b1）リンパ節のルーチンクリアランス.腹部海綿状動脈幹（No.9）.左胃動脈（No.7）.脾臓周囲動脈（No.11）リンパ節のクリアランス.後上腸間膜動脈周辺リンパ節（No.14d-c）の全周クリアランスは推奨されておりません。
2.膵頭癌に対する膵頭十二指腸切除術の拡大リンパ節郭清：標準郭清に加え.肝動脈後方リンパ節（8p）.腹腔動脈幹周辺リンパ節（9）.肝動脈宿主側周辺リンパ節（12a）.門脈後方リンパ節（12p）.上腸間膜動脈周辺リンパ節（14a-d）.腹部周辺リンパ節（13）.腹腔内リンパ節（13）を追加する。 No.16a2.No.16b1）。 肝門部から下腸間膜動脈の始点.右から右腎門.左から腹部大動脈の左端までリンパ節を切除し.その部分のリンパ.神経.結合組織の切除を完了します。
3.膵体尾部がん切除の標準リンパクリアランス：脾門リンパ節（10番）.脾動脈周囲リンパ節（11番）.膵臓下縁リンパ節（18番）を全摘出する。 膵体部にある病変では.腹部周囲動脈幹リンパ節（No.9）を郭清することができます（図3）。 膵体尾部癌と確定診断された患者は.脾臓を温存せずに膵体尾部切除術を行うべきである。
4.膵体尾部癌に対する拡大リンパ郭清：標準リンパ郭清に加え.総肝動脈周囲リンパ節（No.8）.腹腔動脈幹周囲リンパ節（No.9）.上腸間膜動脈周囲リンパ節（No.14a～d）.腹部大動脈周囲リンパ節（No.16a2.No.16b1）を郭清すること。
5.郭清リンパ節数.全リンパ節に対する陽性リンパ節の割合と予後の相関：郭清リンパ節数.全リンパ節に対する陽性リンパ節の割合と予後に相関があるかどうかはまだ議論の余地があるが.送付標本内にある程度の数のリンパ節があれば.正確なN-stagingとその後の補助治療の指針になる。 しかし.これは術中のリンパ節郭清の程度や.病理部による切除標本の取り扱いの標準化に左右されるものです。 上記の標準的なリンパクリアランスマージンでは.15個以上のリンパ節を取得する必要があります。 ネオアジュバントでは.15個以下のリンパ節しかとれないこともある。
(iv) 膵臓癌に対する切除範囲と異なる切除様式の定義
腫瘍の位置や切除範囲に応じて.膵臓切除の範囲を適宜定義することで.学術的な交流や総括がしやすくなるはずです。 また.膵臓癌の切除範囲とリンパ節郭清の範囲は異なるため.両者を分けて記載・定義することが適切である。
1.標準膵頭十二指腸切除術：切除範囲は膵頭部と膵鈎部.十二指腸と第一空腸.胆嚢と総胆管.リンパ節郭清は胃洞.幽門.大腸腸間膜の一部が含まれるが.結腸切除は含まれない。
2.標準的な膵体尾部切除術：膵体尾部.脾臓.脾動脈.リンパ節郭清は左Gerota筋膜.大腸腸間膜の一部を含むが.大腸切除は含まれない。
3.標準的な膵臓全摘術：膵臓の頭.首.尾のほか.十二指腸.第一空腸.胆嚢.総胆管.脾臓.脾動脈.リンパ節郭清には胃洞と幽門.Gerota筋膜.結腸間膜の一部が含まれますが.大腸切除は含まれません。
拡張膵頭十二指腸切除術：上記の標準的な切除範囲に加えて.次のいずれかの臓器の切除を行うもの：胃静脈洞または遠位1/2を超える胃切除.中腸および大腸の部分切除.第1節以上の空腸切除.門脈.上腸間膜静脈および/または下腸静脈の部分切除.肝動脈.腹腔動脈幹および/または上腸間膜動脈部分切除。 下大静脈の部分切除.右副腎の切除.右腎臓及びその血管の切除.肝臓の部分切除.横隔膜の部分切除
5.拡張遠位膵切除術：上記標準切除範囲に基づき.次のいずれかの臓器を切除した場合：胃切除の範囲.中腸・大腸部分切除.小腸切除の範囲.門脈・上・下腸静脈部分切除.肝・腹腔・上腸間膜動脈部分切除.下大静脈部分切除.左大静脈切除 副腎摘出術.左腎臓およびその血管の切除.肝部分切除術.横隔膜部分切除術。
拡張膵臓全摘術：上記の標準的切除範囲に基づき.以下のいずれかの臓器の切除がある場合：胃洞または遠位1/2を超える胃切除.中腸・大腸部分切除.第1節以上の空腸の切除.門脈・上腸間膜・下腸静脈部分切除.肝・腹腔・上腸間膜動脈部分切除.肝・腹腔・上腸間膜動脈部分切断。 下大静脈切除術.右・左副腎摘出術.腎臓およびその血管の切除術.肝部分切除術.横隔膜部分切除術。
上記の拡大膵臓切除術では.標本は丸ごと摘出する必要があります。 標準的な処置には他の臓器切除も含まれるため.「複合臓器切除」という言葉はもはや推奨されない。
拡大切除の使用を支持するハイレベルなエビデンスはない。 標準的な手術に比べ.手術時間.術中出血・輸血.入院期間.周術期合併症の発生率が増加しますが.死亡率に両群間に差はありません。 この手技が周術期の安全確保や患者の予後改善に果たす役割は.サンプルサイズや比較可能性の点で先行研究から支持されておらず.多施設共同.サンプルサイズの大きな前向き研究が不足しています。 拡大切除により.視認断端陰性化（R0またはR1）を達成する必要がある。 このテーマに関する多施設共同前向き研究が提唱され.奨励されています。
膵臓の一般的な術後合併症の予防と治療に関する推奨事項は.2010年に中国医学外科学会膵臓外科グループが作成した専門家のコンセンサスに記載されています。
(V) 境界切除可能な膵臓癌（BRPC）に対する治療法
NCCNガイドラインの定義基準を採用することが推奨され.判断は術前の膵臓のCTやMRI検査で.主に上腸間膜静脈や門脈への浸潤の有無と切除再建の可否で.静脈合併切除後のマージンが陰性で安全に再建できれば切除可能.それ以外は切除不能とされる。 上腸間膜静脈または門脈の併用切除は.周術期の合併症や罹患率・死亡率を有意に増加させることはなく.予後は静脈を侵さない標準的な手術を受けた患者と同様である。 動脈合併切除術は.患者の予後を大きく改善することなく.周術期の合併症や死亡率を増加させるため.推奨されない。
直接外科的切除によりR1またはR2切除となる可能性が高いBRPC（カテゴリー2B）では.ネオアジュバント治療を行い.腫瘍がダウンステージまたは無増悪であれば画像評価を行い.その後外科的切除を行ってR0切除率を高めることが推奨されています。 ネオアジュバント療法の意義については.R0切除率を高め.患者の予後を改善するが.周術期合併症の発生率は高くないことを示すレトロスペクティブスタディが多くなっています。 ネオアジュバント療法に関する前向き研究の数は限られており.サンプルサイズも一般に小さい。 多施設でサンプルサイズの大きな前向き研究がいくつか進行中であるが.高レベルのエビデンスがなく.標準化された治療サイクルやプロトコールがないためである。
上腸間膜静脈や門脈に限局した病変や狭窄がある患者には.直接手術で病変静脈を切除し再建することが推奨される。
カットエッジの判定基準
切断端の表面における腫瘍細胞の有無は.これまでの文献ではR0またはR1切除の判断基準として用いられてきた。 この基準では.R0とR1の予後に差はなく.R0切除の患者さんは依然として高い局所再発率を示します。 切開縁から1mm以内の腫瘍浸潤の有無をR0またはR1切除の判断基準とすることが推奨される。 1mmを判定基準とした場合.R0とR1では予後が異なる。 膵臓がんの解剖学的位置と周囲の血管に近いことから.膵臓がんの患者さんの多くはR1として切除されます。 肉眼で判断して切り口が陽性であれば.R2切除となります。
手術の目的はR0切除ですが.膵臓の解剖学的特徴や腫瘍の生物学的挙動から.手術成績としてR1切除を避けることは困難ですが.それでも患者さんの予後を改善する可能性はあります。 緩和的切除とは.特にR2切除を指し.予後改善におけるその役割はまだ評価されていない。 文献によると.R2切除は.緩和的な短絡手術のみを受けた患者と比較して.患者の予後およびQOLを改善しないことが報告されています。 したがって.特別に実施された臨床研究以外の日常的な性能および用途には推奨されません。
V. 膵頭十二指腸切除標本の標準的検査法
標本の以下の辺縁の状態を客観的かつ正確に反映するために.膵臓の前縁（腹側）.膵臓の後縁（背側）.膵臓の上腸間膜静脈溝縁.膵臓の上腸間膜動脈縁.膵臓離開部 胆管カットマージン.空腸カットマージン。
上腸間膜静脈または門脈の合併切除の場合.静脈病変は別々に報告し.浸潤の深さによって次のように分類する：静脈壁の外膜への浸潤.内膜への浸潤を伴わない静脈壁への浸潤.静脈壁全体への浸潤。
VI. 緩和的治療
緩和治療の目的は.胆道・消化管閉塞を緩和し.QOLを向上させ.生存期間を延長させることである。 閉塞性黄疸を伴う切除不能な膵臓癌の患者さんには.黄疸を緩和するために十二指腸乳頭から胆道へ内視鏡的にステントを留置することが望ましいとされています。 プラスチック製ステントは.金属製ステントと比較して閉塞や胆管炎の発生率が高く.抜去・交換が必要である。 内視鏡的なステント留置が不可能な十二指腸閉塞の患者さんでは.経皮経肝穿刺による外排液や.乳頭から十二指腸にドレナージチューブを入れて内排液と外排液を行うことができます。 また.消化管閉塞を解消するために十二指腸のステント留置が試みられることもあります。
開腹手術や術中切除不能と診断された患者には.胆嚢を摘出し.Roux-en-Y吻合による胆管空腸切除術を行うこともあるが.空腸切除術は再黄疸の発生率が著しく高いため推奨されない。 短絡的開腹手術を受ける患者には.予防的胃ろう造設.腹腔神経叢アルコール注入ブロック（区分2B）を適宜実施することが可能である。
膵頭部がんの患者さんの中には.腫瘍の局所浸潤に十二指腸閉塞を併発しているため.腫瘍が切除不能で患者の期待生存期間が3～6カ月であれば.開腹または腹腔鏡下胃空腸切除術（カテゴリー2B）を推奨し.同時に空腸栄養を行うことが可能です。 生存期間が3ヶ月未満の患者には.内視鏡的ステント留置術を試みることができる。
開腹手術や術中に切除不能と診断された患者に対して.予防的な胃腸管造影術の使用を支持するハイレベルのエビデンスはない。 予防的胃静脈還流術後の晩期上部消化管閉塞の発生率が有意に低下することが文献で報告されている（カテゴリー2B）。
VII.術後補助療法
膵臓癌に対する術後補助化学療法は.腫瘍の再発を予防または遅延させる効果があり.患者さんの予後を対照群と比較して有意に改善することから.積極的に実施すべきです（カテゴリー1）。 術後補助化学療法はフルオロウラシルまたはゲムシタビン単剤療法が推奨されるが（カテゴリー1）.体調の良い患者には併用化学療法を考慮することもある。 補助療法はできるだけ早期に開始し.化学療法は6サイクルが推奨されます。
術後補助放射線治療が再発の遅延や予後の改善に果たす役割については議論があり.高度なエビデンスに基づく裏付けがない。
切除不能な局所進行性・転移性膵臓癌の治療薬
切除不能な局所進行性・転移性膵臓がんに対しては.積極的な化学療法により.症状の緩和.生存期間の延長.QOL（生活の質）の向上が期待できます。 患者さんの体力の状況に応じて.ゲムシタビン単剤療法（カテゴリー1）.フルオロウラシル単剤療法（カテゴリー2B）.ゲムシタビンフルオロウラシル類似体（カテゴリー1）.ゲムシタビン＋アルブミン結合パクリタキセル（カテゴリー1）.FOLFIRINOXレジメン（カテゴリー1）などから選択されます。 ゲムシタビンと分子標的治療薬の併用も有効な選択肢の一つです（カテゴリー1）。 進行性腫瘍の場合は.オキサリプラチンなどの代替薬を使用することができます。
全身状態が良好な切除不能な局所進行膵臓癌に対しては.ゲムシタビンやフルオロウラシルをベースとした導入化学療法後に放射線治療を併用することで.症状の緩和や予後の改善に有効であるとされています。 同時照射の放射線治療の線量は50～54Gyで.1回あたり1.8～2.0Gyの分割照射を行っています。
その他.ラジオ波焼灼療法.凍結療法.高エネルギー集束超音波療法.ガンマナイフ.放射性粒子注入療法などがありますが.生存期間の延長を示す明確な証拠はありません。
局所進行性・転移性膵臓癌の包括的治療については.プロトコールに不明な点が多く.関連する臨床試験の実施と参加が提唱されています。
IX. 膵臓癌術後患者のフォローアップ
切除後の患者さんは.術後2年間は3～6ヶ月ごとに経過観察を行い.臨床検査として腫瘍マーカー.通常の血液・生化学検査.画像検査として超音波.X線.腹部CT（区分2B）などを実施します。