概要
膵臓がんの発生率は年々増加しており.2006年には米国で約3万人の患者さんが膵臓がんで死亡したと推定され.膵臓がんは米国における男性のがん死亡原因の第4位となっており.70～80歳代が発症のピークとされています。 膵臓がんは.米国では男性の死因の第4位となっており.発症のピークは70～80歳です。 この膵癌ガイドラインでは.膵外分泌腫瘍のみを取り上げ.膵島からの内分泌腫瘍やカルチノイド腫瘍などの他の腫瘍は取り上げていない。
危険因子と遺伝的素因
膵臓がんの危険因子としては.喫煙.肥満度の上昇.有害化学物質（ベタナフチルアミン.ベンジジンなど）への慢性的な暴露.膵臓がんが多い家系.真の家族性遺伝性膵臓がんは稀で.約5％の患者さんが遺伝的素因を示すとされています。 その他の危険因子としては.糖尿病.アルコール摂取.慢性膵炎などがあります。 現在.高血糖と膵臓がんは相互に因果関係があるとの認識が広まっています。 慢性膵炎の患者さんにおける膵臓がんの危険因子は.実はアルコール摂取や喫煙.選択バイアスなどと関連していることを示す研究もあります。
外科的治療の原則
診断.管理.切除可能性の評価には.集学的な（画像診断を含む）協議が必要である。
膵臓の手術件数が多い外科医や病棟は.切除率.死亡率.合併症率の面で有利であることを示す証拠があります。 したがって.手術は経験豊富な外科医が行うことが推奨され.それが可能な病院では膵臓手術の専門化が提唱されています。
診断する。
症状.兆候
膵臓悪性腫瘍の主な症状は.体重減少.黄疸.ステアトルリン酸.痛み.消化不良.吐き気.抑うつなどです。 糖尿病の患者さんや.腹部症状や持続的な体重減少などの異常な症状を伴う2型糖尿病を突然発症した50歳以上の患者さんでは.膵臓癌の可能性を考慮する必要があります。
イメージング
CT.超音波.MRが一般的に使用されます。 スパイラルCTは.膵臓がんの確認率が90％です。 閉塞性黄疸や膵臓腫瘤.腫瘍肝.腹部転移.大血管浸潤などがこれにあたります。 内視鏡的超音波検査は腫瘤や大血管浸潤の評価においてCTより優れており.腫瘤.胆管.膵管.膵周囲血管を同時に描出できるMRCPが望ましいとされています。 閉塞性黄疸の患者さんにはERCPまたはPTC胆管造影が行われます。
腫瘍関連抗原
膵臓癌に関連する腫瘍関連抗原には.CEA（carcinoembryonic antigen）.膵臓抗腫瘍胚性抗原.組織ペプチド抗原.CA125.CA19-9などがあり.100U/ml以上のCA19-9は.約90％の確率で膵臓癌の診断が可能であると言われています。 CA19-9は膵臓.肝胆膵疾患やその他多くの悪性腫瘍で一般的に発現しています。 したがって.腫瘍に特異的なものではありません。 しかし.CA19-9の上昇は.膵臓癌と膵臓の炎症性疾患の鑑別に有用である。 さらに.CA19-9値の連続的な減少は.手術や化学療法後の膵臓癌患者の生存と関連している。
病理診断
術前のERCP膵管サイトブラシまたは生検.超音波内視鏡検査（望ましい）またはCTガイド下微細針経皮生検.術中の切開針（コア生検）吸引生検.または直接切除組織生検が可能である。 ただし.生検で悪性（陽性）のエビデンスを得てから手術を行うことは必須ではありません。 手術前の組織診断の必要性は強調されていないが.ネオアジュバント化学療法前の組織診断が不可欠である。
腹腔鏡検査
腹腔鏡検査は.膵臓癌の診断と病期分類に有用なツールとなる可能性があります。 CTで見逃される肝転移を伴う腹膜移植転移を発見することができます。 胆道閉塞があり.転移を認めない膵頭癌患者において.腹腔鏡検査はほとんど関連性がない。 一方，腹腔鏡検査は，ほとんど切除できない病変や予後不良因子（CA19-9の有意な上昇，大きな原発巣，膵体尾部の腫瘍など）を有する場合の追加病期診断に推奨される。
膵臓癌病変の病期分類
米国癌合同委員会（AJCC）.膵臓癌のTNM病期分類（2002年）
ステージング
T
N
M
アイエー
T1
N0
M0
国際バカロレア
T2
N0
M0
アイエー
T3
N0
M0
アイビー
T1～T3
N1
M0
さんじゅうろく
T4
任意のN
M0
点滴
任意のT
任意のN
M1
原発巣（T） 病期分類
TX 原発腫瘍の評価ができない
T0 原発腫瘍を認めない
Tis carcinoma in situ*。
T1 膵臓に限局した腫瘍で.最大径が2cm以下のもの。
T2 膵臓に限局した腫瘍.最大径2cm以上
T3 膵臓以外に腫瘍があるが.腹腔動脈および上腸間膜動脈に病変がないもの。
T4 腹腔動脈または上腸間膜動脈に浸潤した腫瘍（原発巣が除去できないもの）
* PanInIII分類も含まれます。
所属リンパ節(N)
NX 局所リンパ節が評価できない
N0 局所リンパ節転移なし
N1 局所リンパ節転移あり
遠隔転移（M）
MX 遠隔転移を評価することができなかった。
M0 遠隔転移なし
遠隔転移のあるM1
病理組織学的病期分類
上皮由来腫瘍の95%は管状腺癌である
l 重症の乳管異形成／非浸潤癌（PanIn III.膵臓上皮内新形成）
l 管状腺癌
l 粘液性非嚢胞性がん
l Indolent cell carcinoma（無症候性細胞癌
l Adenophilic carcinoma
l 未分化がん（紡錘形・巨細胞型.小細胞型）。
l 混合型乳管内分泌癌
l 骨芽細胞様巨大細胞腫
l 形質細胞性嚢胞性腺癌
l 粘液性嚢胞性腺癌
l 浸潤を伴うまたは伴わない乳管内乳頭状粘液性がん（IPMN）。
l アデノイド細胞癌
l Adenoid cystic adenocarcinoma（アデノイド嚢胞性腺癌
l 混合肺胞内分泌癌
膵臓芽細胞腫
l 固形仮性乳頭状視神経癌
l クロスボーダー（特定不能の潜在的悪性腫瘍）（中等度低分化型粘液性嚢胞腫瘍.中等度低分化型乳頭状粘液性腫瘍.固形偽乳頭状視神経腫瘍）
l その他
組織学的グレード(G)
GX 差別化の程度を決定できない。
G1 高微細化
G2 中程度に分化
G3 ハイポフラクションド
G4 未分化
治療を行う。
術前の胆汁ドレナージ
周術期の卵巣縮小手術の有効性については.議論の余地がある。 そのため.術前の胆汁ドレナージはルーチンに行われることはありません。 しかし.栄養不良.敗血症.併存疾患.ネオアジュバント化学療法などにより手術を延期せざるを得ない患者には.内・外ドレナージやステント留置などの胆汁排出処置が可能である。
外科的治療
膵臓癌の唯一の治療法は.腫瘍とその周囲の膵臓組織を切除することです。 手術の種類と範囲は.腫瘍の位置と大きさによって異なります。 しかし.切除可能な病変は20％に過ぎません。
切除可能性の判断
切除可能な膵臓腫瘍は.膵臓外病変がないこと.腹腔動脈.上腸間膜動脈への直接浸潤がないこと.腫瘍による上腸間膜-門脈の閉塞性浸潤がないこと.に限られる。