膵臓がんは.依然として医学の根幹をなす疾患の一つであり.近年の疫学的知見から.膵臓がんの罹患率と死亡率は世界的に年々増加し.若年層への移行が進んでいることが分かっています。 米国がん協会の最新統計によると.2014年の米国における膵臓がんの推定新規患者数は46,420人.死亡者数は39,590人で.悪性腫瘍による死亡率では第4位.5年生存率は60％以下となっています。 膵臓がんは.人々の健康を脅かす重要な疾患であり.臨床医学にとっても大きな課題となっています。
現在でも.膵臓がんを治すには.根治的な外科的切除が唯一の方法です。 中国における膵臓がんの診断と治療には一定の進歩が見られますが.診断された時点ですでに8割以上の患者さんが進行した状態にあるという現実は大きく変わっておらず.膵臓がんの治療成績は全体としてまだ楽観視できるものではありません。 腫瘍そのものの性質もさることながら.中国における膵臓がんの診断と治療には.反省すべき点がまだあり.十分に注目されていない。
I. 膵臓癌の早期診断-ハイリスクグループのスクリーニングと診断・治療のためのグリーンルートの確立の重視。
膵臓がんは.発症が遅く.早期には特異的な臨床症状がないため.ほとんどの患者さんは診断された時点ですでに局所浸潤や遠隔転移を起こしており.根治手術の機会を失い.最終的に生存期間は6カ月未満と言われています。 いくつかの研究により.早期診断と根治的手術が患者の予後を左右することが示されています。 そのため.ハイリスクグループをスクリーニングし.診断と治療のためのグリーンチャネルを確立することが重要です。
2011年に旧保健省が発表した膵臓がん診断の業界標準（WS333）では.中国における膵臓がんの高リスク群が定義されていますが.具体的な検診プロトコルについては.まだコンセンサスが得られていません。 血清腫瘍マーカーは.早期スクリーニングの手段として最も認知され.望ましいものであるが.この分野では多くの研究が行われているが.大きなブレークスルーは得られていない。
超音波内視鏡検査（EUS）は.膵臓の小さな病変（1cm程度）を検出する感度が高く.早期スクリーニングに広く利用されています。 最近行われた膵臓がんスクリーニングの前向き多施設共同試験（CAPS）では.EUS.MRI.CTの異常病変の検出精度はそれぞれ42％.33％.11％であることが示された。 したがって.最近の国際膵臓がん検診サミットでは.学際的な専門家が一致して.膵臓がんのリスクが高い人の一次検診としてEUSおよび/またはMRI/MRCPを推奨しましたが.検診開始年齢.間隔.初期病変の管理についてはまだかなりの意見が分かれており.よりエビデンスに基づいた医学的根拠が必要とされています。
EUS技術は中国ではまだ広く普及しておらず.結果はオペレーターの経験に左右されやすいため.高リスク群のスクリーニングと管理は.大規模医療センターで経験豊富な医師が行い.臨床試験に組み込んで長期的な有効性を評価する必要がある。
第二に.術前評価は高度な評価システムを促進し.多職種間のチームワークを強化する。
術前の正確な評価は.合理的な治療法の選択.外科的切除率の向上.外科的死亡率の低下.患者のQOLの向上のために重要である。 膵臓癌の術前評価には.TNM 病期分類と臨床病期分類が必要である。 現在.国内外で広く用いられている病期分類は.AJCCが作成した膵臓癌のTNM病期分類第7版であり.これを基に臨床病期分類の基準がさらに最適化された。
患者さんの外科的切除の適応を判断する際には.切除断端が陰性になる可能性（RO切除）を考慮することが重要なポイントになります。 膵臓癌のTNM病期分類のステージIとIIにある患者さんのみが直接外科治療に適していますが.ステージIIIで切除断端が陽性の可能性が高い（つまり切除が可能）患者さんに対しては.国内外の学者の多くがネオアジュバント治療後に切除能を再評価することを希望しています。
正確な病期分類を行うためには.術前の高画質な画像診断が重要です。 膵臓CT.すなわち3段階撮影＋膵臓薄層CTは.中国の大規模膵臓がん治療センターで広く使用されており.3次元血管再構成との組み合わせにより腫瘍と周辺血管の関係が明確になり.3～5mm程度の小さな転移も発見することができます。 後方視的研究において.56％の症例が主要な膵臓外科クリニックで膵臓CTによる再評価を受け.異なる病期と治療の決定がなされた。
EUSは術前評価においても重要な参考資料であり.ほとんどの国際的な専門家の間では.特定の静脈（例えば門脈）への腫瘍浸潤の評価には優れているが.上腸間膜動脈への浸潤の程度を判断するには精度が低いと考えられている。 また.ERCPやPET-CTも膵臓癌の術前病期決定に重要な方法であるが.ルーチンに推奨されるものではない。 同様に.腹腔鏡下病期決定は.術前に遠隔転移の疑いが強く.それを裏付ける強い証拠がない患者にとって重要であり.腹膜面や肝面に潜む転移を検出できるため.不必要な郭清を回避することができる。
膵臓がんの診断と管理は複雑なため.国内外に切除可能な膵臓がんの明確な基準があるものの.臨床現場では非常に柔軟性があり.画像の精度や術者の経験など多くの要因の影響を受けやすいと言われています。 腫瘍の範囲は.適切な高画質画像を参照して評価する必要があります。
MDTを設置し.包括的かつ協調的な評価と治療計画を策定することが.膵臓がん患者さんの予後を改善する最も効果的な手段であることが.これまでの研究で示されています。 しかし.中国の多くの医療機関では.この治療モデルの構築がまだ十分ではなく.その結果.一部の膵臓がん患者は正確な病期診断と標準的な治療を受けていません。 この点から.中国における膵臓がんの治療成績全体を改善するために.膵臓がんの診断と治療のためのMDTモデルをできるだけ早く構築し.改善することが必要です。
膵臓癌の外科手術-標準化の継続とRO切除率の向上。
膵臓癌の治療には多くの手術方法があり.それぞれの手術には適応と禁忌がありますが.その実用化にはまだ多くの議論があります。 したがって.手術適応を厳密に把握し.手術操作を標準化してRO切除率を向上させることが重視されるべきなのです。 膵頭部がんの手術で幽門を温存すべきかどうかについては.最近のメタアナリシスの結果.幽門を温存した膵頭十二指腸切除術（PPPD）は.合併症率.罹患率と死亡率.全生存率の点では標準のWhiple法（PD）と差がないが.手術時間や出血量では大きな優位性を持っていることが示された。
しかし.外科的アプローチの選択は.腫瘍のRO切除を保証することが前提であることに注意する必要があります。 PPPDの適応は厳密に管理する必要があり.腫瘍が十二指腸や第5.第6リンパ節群に浸潤している場合はPPPDよりもWhipple手術を選択すべきであり.膵臓癌に対する拡大局所リンパ節郭清は生存期間を延長しないが合併症の発生率を高めるという研究結果が増えていることから.日常的には推奨しないとしています。
血管合併切除を伴う膵臓がん手術については.門脈と上腸間膜静脈の合併切除・再建は合併症率や死亡率を有意に上昇させないという研究結果もありますが.動脈合併切除を行った患者さんの予後は短期的にも長期的にも悪く.膵臓がんに対する動脈合併切除は推奨されません。 静脈合併切除術の適応となる患者さんについては.レベルの高い膵臓手術センターであることを重視します。 大規模な膵臓センター（年間16例以上の膵臓がん手術を実施）で治療された膵臓がん患者の全体予後は.小規模な施設よりも有意に良好であることが.数多くの研究により示されています。
また.近年.膵臓手術における低侵襲手術が急速に発展していますが.膵臓癌の治療への適用には賛否両論があります。 腹腔鏡下膵体尾部切除術は安全性.実現性が高く.開腹手術に比べて大きな利点があると報告する文献が多数ありますが.これらの研究のほとんどはレトロスペクティブで.主に良性・低悪性度の悪性腫瘍の患者を対象としており.実際に膵臓がんの治療に応用した研究は少なく.長期予後はまだ不明な点があります。 同様に.腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は.手術が複雑なため.現在では一部の施設でしか行われておらず.まだ広く普及していないのが現状です。
理論的には.低侵襲手術による切開は.合併症が少なく.身体の免疫系への影響も少なく.術後の回復も早いため.より多くの患者さんが早期に補助的治療を受けることが可能となり.膵臓がん手術の予後を改善する大きな可能性を持っていると考えられます。 特に.近年のロボット支援腹腔鏡技術の発展は.低侵襲技術をより高いレベルに引き上げ.多くの膵臓外科医から大きな注目を集めていますが.膵臓癌の治療におけるその価値は.まだ時間的に検証されていないのが現状です。
IV.アジュバント治療-新しいブレークスルーのための臨床試験研究の強化。
術後補助療法における全身化学療法の重要性を示すエビデンスに基づく医学的根拠が増えつつある一方で.放射線療法については主要な研究結果が大きく異なり.国際的なコンセンサスが得られていないのが現状です。 このことから.アジュバント治療の選択肢を最適化するためには.臨床試験研究が不可欠であることが示唆されます。
米国で行われた多施設共同第III相ランダム化比較試験（RCT）の結果.膵頭部がん患者の術後補助療法において.フルオロウラシルを用いた放射線治療とゲムシタビンの併用が有効である可能性が示され.最近発表された別の多施設共同第III相RCT（CONOK-01）の結果からも.ゲムシタビンの術後補助療法の有用性がさらに確認されています。
また.局所進行性・転移性膵臓がん患者を対象とした第Ⅲ相臨床試験（NCT00844649）の結果.パクリタキセルとゲムシタビンによる化学療法の併用により.生存期間の有意な延長と奏効率の向上が認められました。 放射線治療の機器や技術の進歩に伴い.最新の放射線治療と併用化学療法を組み合わせた膵臓がんの術後補助療法の臨床試験が進行中であり.ブレークスルーが得られることを期待しています。
結論として.膵臓がんは悪性度が高く進行が速いため.単独での治療は有効ではない。 したがって.診断・治療においては.多職種によるチームワーク.高リスク群のスクリーニング.診断・治療手順の標準化.正確な術前評価.RO切除率の向上.積極的な包括治療が重要視されるべきである。 現在.中国における膵臓癌の診断と治療のレベルは.医療機関のレベルによって大きく異なっています。 したがって.中国における膵臓癌の治療成績全体を改善するには.膵臓外科のすべての仲間の絶え間ない努力.常に新しい診断と治療方法の探求.コミュニケーションと協力の強化.臨床研究の活発な推進が依然として必要であり.中国の膵臓癌診断と治療が目覚しく進歩していくと確信しています。