ここ数十年.臨床および科学的研究活動において外来血圧モニター（ABPM）が広く使用されるようになり.血圧とその変動パターンに対する人々の理解は新しいレベルに達した。 健常者と軽度から中等度の高血圧患者の大部分において.ABPMにおける血圧の変動は.日中は血圧値が高く.夜間は睡眠中に低くなり.朝の4時から5時に上昇.6時から8時（8時から9時とも報告）頃にピークを迎え.その後徐々に安定し.再び16時から18時に上昇するという一定の反復パターンを示した。 その後.血圧のリズムは6時～8時（8時～9時とも報告）に上昇を始め.徐々にプラトーになり.16時～18時に再びピークを迎え（二次ピーク）.その後ゆっくりと低下し.0時～2時（2時～3時とも報告）に谷に達し4時～5時まではそこにあり.一日を通して2つのピークと谷の長柄スプーン曲線となる。 この血圧のリズミカルな変動は.身体の活動に適応し.心血管系の構造と機能を保護する重要な役割を担っています。 現在.多くの学者はABPMにおける血圧の概日リズムの定量的指標として.昼間平均と夜間平均の差を昼間平均で割った夜間血圧低下率（PER）を用いており.一般に10％以上であれば概日リズムは正常.10％未満であれば概日リズムが弱い.もしくはないことを示している。 24時間外来血圧のトレンドグラフ.すなわち1日を1時間単位で24の時間間隔に分割し.各時間と間隔に対して収縮期または拡張期の平均血圧をプロットし.「アリテノイド」変化.すなわち夜間の血圧低下として分析する。 その逆で.”非暗号化 “タイプの変化もある。 最近では.夜間に血圧が20％以上低下する第3のタイプ.深層アリテノイドが報告されている。 高血圧患者は.血圧の日内変動パターンによって.（1）概日リズムが正常.（2）概日リズムが低下または消失.（3）夜間に血圧が上昇.（4）著しい血圧上昇と直立性低血圧のエピソードが多い褐色細胞腫型の4タイプに分類される[1]。 Tang Guangjun, Department of Cardiovascular Medicine, Shandong Coal Taishan Sanatorium, Shandong Province, China 2 血圧の概日リズムの臨床的意義とその生成機構の可能性 ほとんどの研究から.血圧リズムは大脳活動と身体活動によって制御されており.人体の交感神経と迷走神経のバランスと体液のホルモン分泌リズムの調節の概日リズム変化に影響を受けていることが確認されています。 日中の血圧は.主に力と脳活動の変化によってコントロールされている。 正常な人は.日中は交感神経活動が優位で.夜間は副交感神経活動が優位である。 夜間は交感神経活動が低下し.心拍出量が減少して全身の筋肉が緩み.末梢血管抵抗が減少するので夜間に血圧が下がり.体の活動に適応して心臓.肝臓.腎臓などの重要な臓器を守るために重要であると考えられている。 これは.体の活動に適応し.心臓.肝臓.腎臓などの重要な臓器を守るために重要なことです。 Abateの研究によると.ノンスプーニング現象は副交感神経のインパルスが弱まり.交感神経のインパルスが増加することと関連しており.ノンスプーニングはスプーニングよりも標的臓器にダメージを与えやすいことが明らかになった。 高血圧患者における夜間血圧の低下が少ないのは.本態性高血圧では交感神経活動のストレス感受性が高く.標的臓器の病変の程度が高くなるにつれてさらに高くなるからであろう。 このように生理活動の変化に追従しない血圧の神経体液性調節の乱れが.夜間の末梢血管抵抗の増加や血圧降下の低下を招き.血圧の概日リズムが乱れることになります[2]。 高血圧の患者さんは.血圧を調節する能力が低下し.1日中.24時間血圧値が高く.夜になっても下がらないため.心臓.脳.腎臓などの臓器が圧力負荷を受けている時間が長くなり.標的臓器にダメージを与え.合併症を起こしやすくなるため.血管の概日リズムが乱れると標的臓器のダメージが示唆され.リズムが崩れたものは深刻なダメージを受けることになります。 心血管系イベントの発生頻度が高くなる[3]。 本態性高血圧患者において.収縮期サーカディアンリズムと夜間収縮期血圧値は.心血管イベントの独立した危険因子であり.すなわちスプーン曲線では予後が良く.非スプーン曲線では予後が悪いことがわかった。 また.いったん標的臓器がダメージを受けると.その副交感神経活動が低下し.自律神経機能が失調し.血圧の概日リズムが変化を引き起こすことが示唆されている[4]。 また.加齢や動脈硬化の進行に伴い.動脈の拡張性が低下し.重要な臓器や内分泌腺が不十分になり.血圧を調節する血管圧受容体の感受性が低下して.（特に睡眠中の）動脈血管拡張が妨げられ.夜間に血圧が下がらない.あるいは上昇することがあります。 3 血圧の概日リズムを分析する際には.いくつかの要因を考慮する必要がある。 Witte [12] らは.内因性の神経ホルモン作用よりも.明暗周期そのものがネズミの視索上核に大きな影響を与えることを発見した。 したがって，昼と夜の区分は特に重要である。 中国では，Li Fang [13] などの一部の学者が，ヒトの血圧の概日リズムの分析には異なる時間間区分が重要であり，異なる時間区分は異なる結論をもたらすことを示した。 短時間法［短時間固定睡眠間隔法の正式名称.すなわち10：00～23：00を起床時間.01：00～07：00を睡眠時間（6時間）］.長時間法［長時間固定睡眠間隔法の正式名称.すなわち07：00～22：00を起床時間.22：00～07：00を睡眠時間（9時間）］.日記法（実際に入眠・起床した時間で割り出す）などで.睡眠をとっていた。 100人の患者を対象に3つの方法に分けて検討した結果.短時間法がヒトの血圧の概日リズムをより正確に反映すると結論づけられた。 日中7：00～22：00.夜間22：00～7：00（722方式）を推奨とした。 INDで血圧の概日リズムを分析する場合.ノンスプーニングの発生率は低い。 結論として.血圧のリズムを分析する際には.血圧のリズムに及ぼす人的要因の影響を可能な限り抑制し.各個人の実際の勤務時間に応じて昼間と夜間を計算し.血圧の概日リズムの正しい判断基準を得ることが必要であると思われる。 また.感情の興奮.不安.不眠.運動.夜勤者などの交感神経と副交感神経の活動に影響を与えるもの.患者の食生活.特に食塩摂取量.年齢性別.肥満度など.性別要因のうち閉経後の女性に注意.エストロゲン療法を行っているか.これらの要因はすべて血圧リズムに様々な影響を与える。 基準を統一し.血圧の概日リズムに影響を与える様々な要因を考慮し.人的要因による誤差を制御することによってのみ.客観的な法則に合致した結論を導き出すことができるのです。 4 血圧の概日リズムの異常が標的臓器に与える影響 高血圧患者の血圧の概日リズムの特徴は.合併症の発症やその予後と密接に関係していることが.多くの研究により明らかにされています。 一般に.アリテノイド分布は比較的健康な血圧のタイプであるのに対し.非アリテノイド分布や超アリテノイド分布の患者は.脳卒中.腎機能障害.左心室肥大のリスクが有意に高いと言われています[1 ,6 ]。 Hua Qiら[7]は.24時間の外来血圧モニタリングと心エコー図を用いて.原発性高血圧患者338人の外来血圧リズムと心臓の構造的・機能的特徴を比較しました。 その結果.24時間収縮期血圧.24時間拡張期血圧.夜間収縮期血圧.夜間拡張期血圧は.非吸引群でアリテノイド群に比べ有意に高く.左室心筋量.左室心筋量指数は.非吸引群でアリテノイド群に比べ有意に増加することが判明した。 Hoshideら[8]も.正常血圧の被験者群において.LV肥大および心臓リモデリングのリスクが有意に高いことを見いだしました。 最近のKarioの研究[9]では.概日リズムの異なる高齢者の頭部のMRIによると.非上昇型および超上昇型の血圧リズムの人は.上昇型の血圧リズムの人に比べて無症状の脳血管疾患や脳卒中のリスクが有意に高いことが明らかにされました。 Wang Zhaoyuら[10 ] は.高血圧患者の心臓と大動脈のリモデリングに対する血圧の概日変動の影響について研究しました。 著者らは.1～2度の高血圧患者64名を対象に24時間外来血圧モニタリングを行い.超音波を用いて心臓の構造パラメータと大動脈.大腿動脈.N動脈の内腔径や内膜中膜厚などの動脈構造パラメータ.さらにコンプライアンスや拡張を反映する機能パラメータを検出し.正常血圧患者36名をコントロールとして使用しました。 その結果.概日リズム異常の非不整脈性高血圧群では正常血圧対照群に比べ.左房内径.左室壁厚.左室筋肉量が有意に増加し.大動脈.大腿動脈.N動脈の内膜中膜厚と面積が増加した。 大動脈内腔の直径と面積が増加し.脈波伝播速度が有意に増加した。 正常な概日リズムを持つアリテノイド高血圧群では.正常血圧の対照群と比較して.心臓および血管のリモデリングパラメーターに統計的に有意な差は見られなかった。 このことから.軽度から中等度の高血圧における血圧の概日リズムの異常は.心臓や大動脈のリモデリングに悪影響を及ぼす可能性があることが示唆された。 Meng Qiuyunら[11]は.高血圧患者における血圧の概日リズムの異常と腎障害の関係について研究しました。 血中および尿中のβ2-ミクログロブリン（β2-MG），尿中マイクロアルブミン（mAIB），血中尿素窒素（BUN），血中クレアチニン（Cr）を両群で測定した． 血圧のサーカディアンリズムが異常な人では.正常なサーカディアンリズムの人に比べて.血中および尿中のβ2-MG.尿中のmAIB.血中BUNおよびCrが増加することがわかった。 このことから.非定型的な循環器系血圧の人では.非定型的な血圧の人よりも腎臓の障害がより深刻であることが示唆されます。 逆に.血圧リズムの異常は高血圧の標的臓器障害とは関係がないとも言われている。 これは.学者によって非上昇血圧を判断する基準が異なるためと思われます。 夜間血圧のカットオフ値は研究によって定義が異なり.夜間血圧のサンプリング期間も異なる場合があります。 また.睡眠習慣の違いによる研究結果への影響を最小限にするために.日内血圧の解析は個人の睡眠・覚醒度に基づいて行うこと.つまり「夜間血圧」ではなく「実睡眠血圧」を用いることが提案されている[12]。 また.「血圧の外来モニタリングとリシノプリル投与に関する研究」では.未治療の高血圧患者や薬物療法で安定した血圧低下が得られた患者において.血圧プロファイルがアリテノイドか非アリテノイドかにかかわらず.アリテノイドが 未治療の高血圧患者と薬物療法で血圧が安定している患者では.血圧曲線がアリテノイド型か非アリテノイド型かにかかわらず.日内血圧が約40%変動していた。 12ヶ月の降圧治療後.左室肥大の回復は.アリテノイドと非アリテノイドの差はなく.24時間平均血圧.昼間血圧.夜間血圧の治療との関係のみであった。 したがって.血圧の概日リズムを持つ高血圧患者の標的臓器障害を研究するためには.より説得力のある基準が必要である。 高血圧における血圧の概日リズムの異常と標的臓器障害との関係については議論があり.因果関係はまだよくわかっていないが.両者に強い相関があることは確かである。 血圧のサーカディアンリズムを正常に戻すことは.一般的に有益であると考えられています。 近年.国内外の研究者により.一般的に使用されている降圧剤が血圧の概日リズムに及ぼす影響について.いくつかの研究が行われている。 Zhang Weizhongら[14 ] は.アムロジピンの短期投与が血圧のサーカディアンリズム異常と左室拡張機能に及ぼす影響を初めて観察しました。血圧のサーカディアンリズム異常を有する高血圧患者28名にアムロジピン5-10mg/日を6週間投与し.投与前と6週目に歩行血圧測定と心エコー図を実施しました。 治療を完了した25人のうち.15人は血圧の概日リズムの異常が回復し.10人は回復しなかった。 左室拡張機能は.反転した患者さんで有意に改善されました。 このことから.本態性高血圧症患者の約60％において.アムロジピン投与により血圧の概日リズムの異常が回復し.左室拡張機能が改善されることが示唆されました。 しかし.Fang Ningyuanら[15 ]は逆の結論を出し.アムロジピンは血圧の概日リズムに大きな影響を与えないことを示唆しました。 最近.Qiu Yuangangら[16 ]は.アリテノイド本態性高血圧患者79人と非アリテノイド本態性高血圧患者129人に対して.長時間作用型カルシウム拮抗薬.利尿薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬は血圧の概日リズムを正常に保つために有益であることを発見しました。 また.降圧剤の種類によって血圧の概日リズムに異なる影響を与える可能性があり.一部の降圧剤ではアリテノイドから非アリテノイドに変化する可能性さえあるとする研究もあります[17]。 そのため.血圧のサーカディアンリズムの異常を元に戻すことの意義や.効果的に戻すための方策はわかっていない。 血圧の概日リズムは.年齢.性別.人種.季節.地理.さらには食事など.複数の要因に影響されます[1]。 血圧の概日リズムの調節には.交感神経と副交感神経.レニン-アンジオテンシン.視床下部-下垂体-副腎軸など.いくつかの因子が関与している。 エビデンスベースの医療が求められる今日.血圧のサーカディアンリズムの研究.すなわち同じ血圧の低下であっても.血圧異常のサーカディアンリズムが改善された患者とされなかった患者で長期予後に差があるかどうかを調べる多施設共同大規模臨床試験を実施する必要があると思われます。 結論として.ヒトの血圧は典型的な概日リズムを持ち.様々な要因に影響され.血圧値とは無関係に臨床的意義を持っている可能性があることがわかった。 外来血圧測定技術の普及に伴い.ヒトの血圧のサーカディアンリズムの研究はより深くなっていくでしょう。 降圧薬の降圧効果に加えて.血圧のリズムに対する薬の効果も外来血圧測定で観察する必要があり.夜間血圧や早朝の急激な血圧上昇を抑制することは.標的臓器を障害から守る上で重要な臨床的意義があると思われます。 寄稿：1 Li Qiaoying, Li Zhijun, Wang Shaojun. 血圧の概日リズムの臨床的意義 2004年全国時間生物医学会議（海口.12月3日～8日） 2 Peng Wanzhong, Gao Zhisheng, Guo Yifang. ヒトの血圧のサーカディアンリズムに関する研究の概要。 クリニカルジャーナル.Vol.20.No.21.2005年11月5日号