慢性咳嗽の診断と管理
咳は最も一般的な臨床症状の一つです。 咳は.気道に溜まった呼吸器分泌物や異物を除去するための反射的な防御行動である。 しかし.咳をすることで気道に感染症が広がったり.激しい咳で気道に出血したり.自然気胸を誘発したりと.負の側面もあります。 したがって.頻繁な咳で仕事や休息に支障をきたす場合は.病的な状態であると言えます。 その期間によって.3週間未満の急性咳嗽.3〜8週間の亜急性咳嗽.慢性咳嗽（8週間.胸部X線写真で明らかな病変がない）に分類されます。 急性咳嗽の原因としては.風邪や急性気管支炎が一般的で.比較的容易に診断され.咳止めや抗感染症などの対症療法が行われます。
慢性咳嗽の原因としては.CVA.UACS（PNDS：postnasal drip syndrome）.EB.GERCなどが一般的で.呼吸器内科外来における慢性咳嗽の原因の70～95%を占めています。 その他の原因は.頻度は低いものの.広く関与しており.呼吸器系疾患だけでなく.他の系統の疾患にも関連しています。 ほとんどの慢性咳嗽は感染症を伴わないので.抗菌薬による治療は必要ありません。 咳の原因が不明な場合.または感染症を除外できない場合は.経口または静脈内グルココルチコイドを慎重に使用する必要があります。
(i) UACS/PNDS
1.定義：鼻疾患により分泌物が鼻や喉の奥に逆流し.直接または間接的に咳受容器を刺激して咳を主症状とする症候群をPNDSと呼ぶ。 上気道咳受容器の原因が特定できないため.2006年の米国咳嗽ガイドラインではPNDSではなくUACSを用いることを推奨している。
UACSは慢性咳嗽の最も一般的な原因の一つであり.鼻の疾患に加えて.アレルギー性または非アレルギー性の咽頭炎.喉頭炎.咽頭腫瘍.慢性扁桃炎などの喉の疾患と関連することが多くあります。
2.臨床症状：①症状：咳や痰のほか.鼻づまり.鼻汁の増加.咽頭鳴りの頻発.咽頭奥の粘液の付着.インフルエンザの鼻汁後分泌などの症状が現れることがある。 アレルギー性鼻炎は.鼻のかゆみ.くしゃみ.鼻水.目のかゆみなどの症状があらわれます。 副鼻腔炎は粘液性または膿性の鼻水として現れ.痛み（顔面痛.歯痛.頭痛）や嗅覚障害を伴うことがあります。 アレルギー性咽頭炎は.喉のかゆみや発作的な咳が特徴で.非アレルギー性咽頭炎は.喉の痛み.異物感.灼熱感などが特徴的な場合が多いです。 喉頭の炎症と腫瘍性生物は.通常.嗄声を伴います。 (2) 徴候：アレルギー性鼻炎では.鼻粘膜は主に蒼白または浮腫状で.鼻腔内や鼻底に透明または粘液状の鼻水が認められます。 非アレルギー性鼻炎では.鼻粘膜は粘膜肥厚やうっ血様変化がほとんどで.患者によっては中咽頭粘膜に小石様変化や咽頭後壁に付着した粘液膿性分泌物が認められることがあります。 (3) 付加検査：慢性副鼻腔炎の画像診断では.副鼻腔粘膜の肥厚と副鼻腔内の液面の存在が確認されます。 咳が季節性の場合や.特定のアレルゲン（花粉.ダニなど）への暴露が示唆される場合は.アレルゲン検査が有効です。
3.診断：UACS/PNDSは.鼻.副鼻腔.咽頭.喉頭の様々な基礎疾患を含み.症状や徴候は多岐にわたり.多くは非特異的で.病歴と身体診察のみでは確定診断が困難である。
4.治療法：UACS/PNDSの原因となっている基礎疾患によって異なります。
以下の原因に対しては.第一世代の抗ヒスタミン薬と充血除去薬が望ましい：(1)非アレルギー性鼻炎.(2)感冒。 ほとんどの患者さんは.初回治療後.数日から2週間以内に効果を発揮します。 アレルギー性鼻炎の患者さんには.吸入グルココルチコイドの経鼻投与と抗ヒスタミン剤の経口投与が望ましい治療法です。 アレルゲンにさらされないようにする.あるいは減らすことで.アレルギー性鼻炎の症状を軽減することができます。 細菌性副鼻腔炎の多くは混合感染であり.抗感染症対策が重要である。 抗菌スペクトルはグラム陽性菌.陰性菌.嫌気性菌をカバーし.急性期は2週間以上.慢性期は適宜延長することが推奨される。 内科的治療が有効でない場合は.専門医に相談し.必要に応じて鼻腔内視鏡手術を受けることが望ましいとされています。
(ii) CVA
1.定義：CVAとは.喘鳴や息切れなどの明らかな徴候や症状を伴わず.咳が唯一または主要な臨床症状である喘息の一種であり.気道過敏性を有する。
2.臨床症状：主な症状は.通常激しい刺激性の乾性咳嗽で.夜間咳嗽が重要な特徴である。 寒さや冷気.ほこり.油煙などは.咳を誘発したり悪化させたりしやすいものです。
3.診断：診断の原則は.臨床的特徴を総合的に考慮し.従来の抗風邪・抗感染症治療が無効で.気管支興奮試験または気管支拡張剤試験が陽性で.気管支拡張剤治療により咳嗽症状の緩和が有効な場合である。
診断基準：（1）慢性咳嗽.しばしば顕著な夜間刺激性咳嗽を伴う.（2）気管支興奮試験陽性.または日内変動20％以上のピーク呼気流量.または気管支拡張剤試験陽性.（3）気管支拡張剤治療が有効である。 4.治療：CVA治療の原則は.気管支喘息の治療と同じである。 ほとんどの患者は.低用量グルココルチコイドと気管支拡張剤（β2-アゴニストまたはアミノフィリン）の併用.またはブデソニド/ホルモテロール.フルチカゾン/サルメテロールなどの両者の併用.さらに必要に応じて低用量グルココルチコイドの短期間の経口投与を行います。 治療期間は.少なくとも8週間とする。 抗ロイコトリエン受容体拮抗薬は.CVAに有効であることが報告されていますが.観察された症例数は少ないです。
(3） EB
1.定義：気道好酸球浸潤と気道陰性過敏症を特徴とする非喘息性気管支炎で.主にグルココルチコイド療法によく反応する慢性咳嗽がみられる。
主な症状は.慢性的な刺激性の咳で.多くの場合.唯一の臨床症状であり.日中または夜間に乾いた咳や少量の白い粘液の痰が出ます。 患者さんの中には.咳の誘発要因になりやすい煙やほこり.におい.冷気などに敏感な方もいらっしゃいます。 息切れや呼吸困難などの症状はなく.肺換気機能.呼気流量変動（PEFR）も正常で.気道過敏性も認めない。
3.診断：EBの臨床症状は特徴的ではなく.CVAに類似したものもあり.身体検査では異常所見を認めない。 具体的な基準は以下の通りです：(1) 慢性的な咳で.ほとんどが乾いた刺激性のもの.または少量の粘液を伴うもの。 (2) 胸部レントゲン写真に異常がないこと。 (3) 肺換気が正常で.気道過敏性が陰性であり.呼気ピーク流量の日内変動が正常であること。 (4) 喀痰細胞診で好酸球比率が2.5%以上のもの。 (5) その他の好酸球性疾患は除外する。 (6) 経口または吸入グルココルチコイドが有効である。
4.治療：EBはステロイド治療によく反応し.治療後すぐに咳は消失するか著しく減少します。 通常.ジプロピオン酸ベクロメタゾン（1回250～500g）または同量の他のグルココルチコステロイドの吸入剤を1日2回.4週間以上投与して治療します。 初期治療として.プレドニンを1日10～20mg.3～5日間経口投与する方法が併用されます。
(iv) GERC
GERCはGERDの一種であり.慢性的な咳の原因としてよく知られています。 病態には.微量誤嚥.食道-気管支反射.食道運動障害.植物性機能障害.気道の神経原性炎症などがあり.現在.食道-気管支反射による気道の神経原性炎症が主役と考えられています。 胃酸のほか.胆汁の逆流も少数ながら認められます。
2 臨床症状：代表的な逆流症状として.胸やけ（胸骨の後ろの灼熱感）.胃酸の逆流.腹鳴りなどがあります。 GERDの患者さんの中には.典型的な逆流症状とともに咳が出る方もいらっしゃいますが.咳だけが症状として現れる方も多くいらっしゃいます。 ほとんどの咳は日中.直立した状態で起こり.乾いた咳や少量の白い粘液の痰が出ます。 咳は.酸性のものや油っこいものを食べると簡単に誘発されたり.悪化したりします。
3.診断基準：(1)慢性咳嗽.日中の咳嗽が主体である。 (2) 24時間食道pHモニターDemeesterスコア≥12.70.及び/又はSAP≥75%。 (3)逆流防止治療後に咳が有意に減少又は消失すること。 しかし.酸以外の逆流（胆汁性逆流など）を併発している少数の患者では.食道 pH モニターに異常がない場合があり.そのような患者は食道インピーダンス検査や胆汁性逆流モニターで診断できることに注意する必要があります。
食道 pH モニターのない病棟や経済的に余裕のない病棟の慢性咳嗽患者には.以下の適応で診断的治療を考慮することができる。 (1)食後咳嗽.摂食咳嗽など.摂食に関連する著しい咳嗽がある場合。 (2)胸焼けや酸欠などの典型的な逆流症状がある。 (3) CVA.UACS.EBなどの疾患を除く.またはこれらの疾患に対する治療が有効でない場合。 標準用量のプロトンポンプ阻害剤（例：オメプラゾール20mgを1日2回）を最低8週間服用すること。 逆流防止治療後に咳が消失または有意に緩和された場合.GERCと臨床診断することができます。
4.治療法：(1)生活習慣の改善：過体重の患者は減量し.過飽和の就寝時の食事を避け.酸性食品.脂っこい食品.コーヒー系飲料.喫煙を避ける必要がある。 (2) 制酸剤：プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール.ランソプラゾール.ラベプラゾール.エソメプラゾールなど）.H2受容体拮抗剤（ラニチジンなど）がよく使われるが.プロトンポンプ阻害剤が最も効果的である。 (3) 胃刺激剤：胃排出機能が低下している場合には.ドンペリドン等を使用することがある。 酸のコントロールだけでは効果がない場合.胃刺激剤が有効な場合があります。 薬物治療の期間は3ヶ月以上.通常2～4週間で効果が現れるはずです。 上記の治療が有効でない場合.治療の量や期間が適切であるか.複合的な原因があるかを検討する。 内科的治療が無効な重症逆流症患者には.ごくまれに逆流防止手術が有効な場合がありますが.術後の合併症や再発を考慮し.手術の適応を厳格に管理する必要があります。
以下に.いくつかの一般的な器質的疾患について簡単に説明します。
気管支喘息
II. 診断
(i) 診断基準
1.喘鳴.息切れ.胸部圧迫感.咳などの症状が繰り返し起こり.その多くはアレルゲン.冷気.物理的・化学的刺激.ウイルス性上気道感染.運動などに関連します。
2.発作時に両肺で散発的またはびまん性の呼気相のクループが聞かれることがあり.呼気相が延長される。
3.上記の徴候・症状は.治療により消失する場合と.自然治癒する場合があります。
4.他の疾患による喘鳴.息切れ.胸の圧迫感.咳など。
5.非典型的な臨床症状（例えば.明らかな喘鳴や徴候がない）の場合.以下の検査のうち少なくとも1つが陽性であること：（1）気管支誘発試験または運動誘発試験陽性（2）FEV1の12％以上の増加およびFEV1の200ml以上の絶対増加による気管支拡張剤試験陽性（3）ピーク呼気流量（PEF）の日内（または2週間）変動が20％以上である。
1～4.または4.5を満たすと喘息と診断されます。
喘息には治療法がありませんが.効果的な喘息管理によって喘息のコントロールが可能になることが多くあります。 喘息管理を成功させるための目標は.（1）症状のコントロールを達成・維持すること.（2）運動能力を含む通常の活動を維持すること.（3）肺機能レベルをできるだけ正常に近づけること.（4）喘息の急性増悪を防ぐこと.（5）喘息薬による副作用を避けること.（6）喘息による死亡を防ぐこと.などです。
医師と患者さんのパートナーシップを確立することが.効果的な喘息管理の第一歩です。 その目的は.患者さんが自己管理できるように導き.治療目標に同意し.自己モニタリング.治療レジメンと喘息コントロールレベルの定期的な評価.喘息コントロールレベルを示唆する症状および/またはPEFの変化に応じた喘息コントロールを達成・維持するためのタイムリーな治療調節を含む個別の管理計画を書面で作成することにある。 そのためには.患者さんへの喘息教育が最も必要不可欠です。
1.教育内容：(1)長期標準治療による効果的な喘息コントロール.(2)誘因・誘発因子の回避方法.(3)喘息の性質と病態.(4)喘息の長期治療.(5)薬剤吸入装置とその使用.(6)セルフモニタリング：喘息日記の内容の測定・記録・解釈方法：症状スコア.適用薬剤.PEF.喘息コントロールテスト(注)。 ACT）の変化.（7）喘息前兆.喘息発作の兆候とそれに対応する自己治療法.医療機関を受診する方法と時期.（8）喘息コントロール薬の知識.（9）自己モニタリング結果に基づくコントロールレベルの判断と治療の選択方法.（10）喘息発症における心理的要因の役割.など。
2.教育方法：（1）初期教育：最も重要な基礎・開始教育.医師と患者のパートナーシップの初期における個別教育で.患者の診断に関する情報提供.患者の喘息治療に対する期待と達成可能レベルの把握.少なくとも上記（1）～（6）の内容の教育.経過観察の予約と教材提供.（2）経過観察教育と評価：長期管理方法である。 経過観察では.患者さんの質問に答え.初期の効果を評価する必要があります。 定期的な評価.吸入技術やモニタリング技術の修正.管理計画書の評価.実施状況の把握.更新教材の繰り返し提供.（3）集中教育：定期的な喘息学校.勉強会.大人数クラスのクラブ・親睦会.集中質疑応答.（4）自習教育：新聞.雑誌.記事の閲覧.テレビ番組の視聴.ラジオの聴取などによるもの.（5）インターネット教育：中国での喘息教育。 喘息同盟ネットワーク（www, chinaasthma, net）.世界喘息予防管理創造ネットワークGINA（www, ginasthma, org）.または双方向マルチメディア技術による予防管理情報の普及 （6）相互学習：喘息予防管理に関する患者経験交流会の開催 （7）標的型教育：地域保健部門と協力して地域.患者.公共教育を体系的に実施する。 (8) 喘息の予防と管理を促進し.普及させるために.社会のあらゆるレベルを動員すること。
慢性閉塞性肺疾患(COPD)
COPDは予防と治療が可能な疾患であり.気流制限を特徴とし.完全に可逆的ではなく.徐々に進行し.タバコの煙などの有害なガスや粒子に対する肺の異常な炎症反応と関連しています。 COPDは主に肺に関与しますが.全身的（または肺外）に悪影響を及ぼすこともあります。 国内のCOPDの多くは慢性気管支炎が原因であるため.COPDの患者さんは慢性気管支炎の症状を伴うことが多いのです。
(1)慢性咳嗽：通常.これが最初の症状である。 当初は断続的な咳で.朝は重く.その後朝夕または一日中咳が続くが.夜間は咳が顕著にならない。 咳に痰が伴わないケースも少なからずあります。 また.気流が大きく制限されているにもかかわらず.咳が出ない場合もあります。 (2)痰：咳をした後.通常少量の粘液性の痰が出るが.早朝に多く出る患者もいる。感染症と合併すると.痰の量が増え.膿性のものが多くなる。 (3）息切れ.呼吸困難：COPDの特徴的な症状であり.患者さんの大きな不安要因となっています。 (4)喘鳴.胸部圧迫感：これらはCOPDの特異的な症状ではありません。 特に重症の患者さんでは.喘鳴が見られます。胸部圧迫感は通常労作後に起こり.呼吸困難や肋間筋の等張性収縮を伴います。 (5) 全身症状：本疾患の臨床経過中.特に重症の患者さんでは.体重減少.食欲不振.末梢筋の萎縮や機能障害.精神的な落ち込みや不安などの全身症状が現れることがあります。 感染している場合は.血痰や喀血を伴う咳をすることがあります。
(1)喫煙歴：ほとんどの患者さんは.比較的ヘビーな喫煙歴が長く続きます。 (2) 粉塵.煙.有害粒子.有害ガスに長時間さらされるなど.有害物質への職業的または環境的な曝露歴がある場合。 (3)家族歴：COPDは家族内に集積する傾向があります。 (4）発症年齢と流行時期：多くは中年以降に発症し.秋から冬の寒い時期に症状が現れ.呼吸器感染症の再発や急性増悪の既往を持つことが多い。 病気の進行に伴い.急性増悪の頻度が高くなる。 (5) 慢性肺性心疾患の既往：COPDの後期における低酸素血症や高炭酸ガス血症は.慢性肺性心疾患や右心不全を合併することがあるため.注意が必要である。
肺機能検査：肺機能検査は.気流制限の客観的な指標であり.再現性が高い。 COPDの診断.重症度.病勢.予後.治療効果の評価に重要である。 胸部X線検査：X線検査は.肺の合併症の確認や他の病気（間質性肺線維症.結核など）との鑑別に重要である。 胸部CT検査：CT検査は通常.ルーチン検査として行われることはありません。 しかし.CT検査は鑑別診断に有用である。 その他.血液ガス分析などの臨床検査は.COPDの診断と治療効果の両面で注目されます。
重症度評価
COPDの重症度は.患者さんの症状.肺機能の異常.併存疾患（呼吸不全.心不全）の有無などから評価する必要があり.気流制限の程度を反映するFEV1の減少が重要な参考となります。 COPDの重症度は.肺の機能によって4段階に分けられます。
COPDの臨床的重症度に対する肺機能評価