対照的挫滅裂傷（CCL）は.暴力的な打撃の180°対側に発生する脳損傷病巣で.主に側頭極と側頭葉に発生する。 どの患者が手術を必要とし.どの患者が保存的治療が可能か.また.手術患者における骨フラップの除去または保持について.文献上統一されたガイドラインはない。 本稿では，episodic CCLにおける頭蓋内病変の特徴の違いにより，CT画像を4段階に分類し，2001年から2005年までの148例を対象に，4段階分類を行ったので，以下に報告する．
1 .臨床データ
1.1 一般データ このグループの症例は148例で.男性88例.女性60例.年齢は19-65歳.平均年齢は33.5歳であった。 交通事故98件.転倒事故47件.転落事故3件である。 入院時のGCSは8点以下が83例（56.1%）.GCS9～12点が45例（30.4%）.GCS13～15点が20例（13.5%）であった。
1.2 4段階の分類は以下の通りである。
表1 衝突性脳挫傷の4段階分類の提案
病理グレード I グレード II グレード III グレード I V
病巣の数 1 2 3 4 以上
病巣の数 サイズ <1cm 1~2cm 2~3cm >3cm
浮腫の範囲 <2cm 2~3.5cm 3.5~5cm >5cm
脳内血腫 なし なしまたは2cm未満 2~4cm >4cm
硬膜下血腫 なし または 20ml 未満 なし または 20~30ml >30ml
硬膜外血腫 なし なしまたは20ml未満 なしまたは20~30ml >30ml
正中線の変位 なし <0.5cm 0.5~1cm >1cm
脳プール 明確に見える 明確に見えるか.ぼやけている 圧力がある 基本的にない
わずかな圧力変化 圧力変化
患者が上記の条件要素を複数満たしている場合.最もグレードの高い条件要素が優先されます。 水腫の範囲とは.CTスキャンしたレベルで水腫の面積が最も大きい層を選択し.そのレベルの水腫部分の最大横断面直径（血腫を含む）をいう。
この症例群では，グレードIが18例（12％），グレードIIが32例（22％），グレードIIIが35例（24％），グレードIVが63例（42％）で，グレードが高いほど，臨床症状が重く，GCSスコアが低いことが示された．
1.3 治療方法 GradeⅠ.Ⅱの患者には脱水.止血.抗炎症.脳循環改善等の通常の薬物療法を行い.精神状態や瞳孔の変化をよく観察した。 GradeⅢ.Ⅳの患者には頭蓋内血腫や壊死した不活性脳組織を取り除く積極的外科治療を行い.グレードⅢには骨片の温存.グレードⅣには通常の大骨片減張を検討した。
2.成果
2.1 治療結果：50人は非手術で治療し.死亡者はいなかった。98人は手術で治療し.18人が死亡.5人が植物状態で生存し.救助率は82％.148人の合計救助率は88％だった。グレード3の35人のうち27人は術中に保存骨フラップを投与し.全員が順調に回復.脳水腫と脳腫脹により再び骨フラップを除去しなければならなかった者はいなかった。
2.2 追跡結果 6ヶ月の追跡調査の結果.グレードIとIIの患者の精神.知的.記憶能力は正常化した。グレードIIIの患者35人のうち28人は精神.知的.記憶能力は正常化したが.2人は断続的に軽い頭痛とめまいがあり.3人は記憶喪失.1人は知的喪失.1人は断続的に発作があった。グレードIVの45人は生存し.うち5人は植物状態.40人が発作を起こした。 GCSスコアは12以上に達し.精神.知的.記憶の回復は程度の差こそあれ.片麻痺は5例あった。
3 , ディスカッション
頭部衝撃の過程で.脳組織は頭蓋骨内で激しい軸方向の移動を受け.前頭葉の眼窩面や側頭極が凹凸のある頭蓋骨の底面に繰り返し擦られ.柔らかい脳組織に裂傷が発生するのです。 また.衝撃点の片側には硬膜外血腫を伴う頭蓋骨骨折が.反対側には硬膜下血腫が見られることがあります。 脳梁傷害の初期のCT病巣は.局所的な低点収縮の虚血病巣として現れ.後に点状または斑状の出血病巣.あるいは血腫形成として現れ.脳浮腫の程度もさまざまである。 頭部CT検査では.脳挫傷の部位.大きさ.脳プール変化.二次障害の有無が明確にわかるため.正中線移動の具体的な数から頭蓋内圧を間接的に推定することが可能である。
頭蓋内病変の程度とCT画像の性能から.CCLを4段階に分類した。頭蓋内病変が軽度で.頭蓋内圧が軽度上昇（概ね4.0kpa以下.GCS概ね12以上）のI度.II度.頭蓋内病変が著しく.正中線移動0.5cm以上.1cm未満.頭蓋内圧力がある程度に達したII度は.CCLのグレードに相当すると考えられる。 頭蓋内病理学的変化が深刻で.正中線移動が1cm以上.頭蓋内圧が著しく上昇し.GCSが8点以下である。 グレードIとIIは手術の適応外.グレードIIIとIVは手術の適応となり.グレードIIIはグレードIVよりも予後が良いと私たちは考えています。
エピソード型CCLの臨床的特徴は.病変の形態が多様であること.変化が急激であること.進行が速いことです。 脳挫傷後早期に挫傷巣の周囲に細胞毒性水腫が出現し.時間の経過とともに周囲の血管バリアーが破壊され血管透過性が高まり.血管原性水腫が出現し.受傷後2-3日目に頭蓋内圧が急激に上昇し最も顕著となる。 大脳皮質や白質が高度に破砕され.皮質血管塞栓症や血管攣縮により局所虚血や脳組織の壊死が起こると.血管破裂部が再び出血して血腫を形成し.頭蓋内圧が大幅に上昇して一気に病状が悪化.すなわち昏睡や脳ヘルニアに至ることもあり.救命手術が間に合ったとしても予後不良である。
したがって.手術の適応を緩和し.心の瞳孔の変化に縛られ.昏睡や片側の瞳孔が拡張する前に早期手術に努め.救命率を上げ.予後を改善する必要性があるのです。 つまり.CCLがIIIに進化した時点で遅滞なく手術を行い.少しでも状態が悪くなるとIVにアップグレードされ.その時点で救命率や生存の質は大きく低下してしまうのです。 そのため.Grade IIIが最適な運用タイミングとなります。 グレードIVで入院した場合.多くは脳ヘルニアで.状態は急性であり.緊急手術の適応となります。 頭蓋内血腫と不活性脳組織を除去するために.標準的な大骨頭蓋減圧術を行います。 減圧が明らかでない場合は.前頭葉や側頭極の切除内減圧を行うことで.最適な脳減圧を行うことができます。
Grade IとIIでは.著しい正中線のずれがなく.輪状鞍部と上鞍部がはっきり見え.圧力の変化がないかわずかであるため.手術の必要はない。
過去にフラップ減圧術で.フラップ下に液体が溜まり.骨窓から脳組織がヘルニアを起こして局所脳梗塞.あるいは大量の脳浮腫を起こし.脳損傷をさらに悪化させ.術後の頭蓋修復が必要になるという問題が相次いだため.グレード3の患者にはフラップの術中温存を検討できることがわかりました。 血腫と壊死した脳組織を十分に除去した後.脳圧が十分に緩和され.脳の動きが良好であれば.骨フラップを温存することが可能です。 脳圧が十分に緩和されず.脳の表在静脈.特に外側裂孔静脈が黒ずみ.静脈血栓症や脳動の回復不良が考えられる場合は.骨弁の減圧を検討する必要がある[4]。
分類治療を行った148名のCCL患者において.全体の救命率は88％.重症患者の救命率は82％であり.中国で一般的に報告されている76％～78％よりも高い数値であった。 この4段階分類法は.CCL患者の救命率を向上させ.術中の骨片剥離の根拠となると考えています。