精巣腫瘍は珍しい腫瘍で.全身の悪性腫瘍の1％に過ぎない。 世界各国の統計によると.精巣腫瘍の発生率は欧米で高く.中国で低いなど地域差や民族差がありますが.精巣腫瘍が特に注目されているのは.以下の理由からです。 1970年代から画期的な治療法が確立され.死亡率が50％から10％程度に低下している。 15歳から35歳の若い世代に多いがんであり.若いからこそ手術.放射線治療.化学療法を組み合わせた厳しい治療にも耐えることができる。 転移性がんが化学療法後に良性の奇形腫になるなど.自然あるいは治療後に悪性から良性に分化する性質がある。 そのメカニズムが解明されれば.悪性腫瘍と良性腫瘍の鑑別が可能となる。 (4) 血液から検出可能な腫瘍分泌マーカーは.他の腫瘍では珍しい。
【病因】
精巣腫瘍の発生は.正常な精巣に比べ3～4倍発生しやすいとされるクリプトランチス症が危険因子とされています。 精巣腫瘍の7～10％がクリプトランチッドに発生することが確認されています。 歳以降の手術は予防できないが.10歳以前の手術で大幅に減らすことができ.3歳以前の手術で腫瘍の発生を予防できることが確認されている。
また.精巣腫瘍と遺伝.多乳房.外傷性精巣萎縮とホルモンの関係もあるようです。
【病理変化】精巣腫瘍の病理分類には多くの方法があり.1986年までにMorseらが一般的に使われている様々な分類をまとめた（表25-1）。 原発腫瘍の中でも.生殖細胞腫瘍と非生殖細胞腫瘍に細分化され.生殖細胞腫瘍の中で最も多い半数体細胞腫瘍が特別に記載されており.治療の指針や予後の解明に特徴があります。
精巣生殖細胞腫瘍はすべて同じ起源であり.異なる発がん因子の影響を受け.セミノーマとして発生したり.胚性がんや奇形がんのほか.絨毛がんや卵黄嚢腫瘍など胚・胚外組織の腫瘍として発生したりすることがあります。
【診断】
①腫瘍マーカー（tumour marker） 最も広く使われているのは.胎児爪球（AFP）とヒトゴナドトロピン（HCG）です。
AFP：正常値<40ng/ml.半減期4日～5日。 卵黄嚢腫瘍を含むすべての精巣腫瘍.胚性癌の50％～70％.奇形癌で上昇し.純絨毛癌と純精液腫では上昇しない。
HCG：正常値<1ng/ml.すべての絨毛癌と胚性癌の40%～60%で陽性.「純粋な」セミノーマの5%～10%で陽性です。
これらの検査の両方を使用すると.非精液腫性腫瘍の90%は.一方または両方が陽性となります。 純粋な精原性腫瘍の場合.5-10％がHCGに陽性である。すなわち.純粋な精原性腫瘍の90％以上は腫瘍マーカーを生成せず.非精原性腫瘍の10％は腫瘍マーカーを生成しないので.腫瘍マーカーを待たずに精巣腫瘍が臨床診断されたらすぐに睾丸切除術を行うべきである。
腫瘍マーカーは治療効果を観察する指標として用いることができ.手術や化学療法.放射線治療後に腫瘍が急速に減少すれば予後は良好であり.減少が遅い.もしくは減少しない場合は腫瘍が残存している可能性があります。
腫瘍マーカーは.手術後や化学療法・放射線療法後に急激に減少する場合は予後が良く.減少が遅い場合や減少しない場合は腫瘍が残存している可能性があるため.治療効果を観察する指標として使用することができます。
(ii) 超音波検査は.精巣内腫瘍の有無や鼠径部の転移性リンパ節の有無を判断するのに使用できます。
(iii) CTやMRIは.後腹膜リンパ節転移＜2cm＞の病変を特定するために使用することができます。
また.足背リンパグラムやウログラフもあります。
精巣腫瘍の臨床症状
1.精巣の肥大
88％の患者で.精巣はさまざまな程度に肥大し.時には精巣が完全に腫瘍に置き換わり.感触は硬く.正常な弾力性は消失する。 表面は初期には滑らかで.末期には結節性で.陰嚢に付着したり.あるいは破壊されたりします。 陰嚢の皮膚は暗赤色で.表面に血管のねじれがあることがよくあります。 陰嚢の皮膚は暗赤色で.表面には血管が通っていることが多い。 透光検査をすると.透光性はない。 陰嚢腫瘍の場合.腹部や鼠径部に腫瘍があることが多く.同じ側の陰嚢は空っぽで.精巣腫瘍の患者さんには脊髄空洞症を伴う人もいます。 中にはまだ正常なものや少し大きいものもあるので.自分で気づくことは少ないですが.健康診断や他の病気の治療中に発見されることが多いようです。
2.痛み
90％近くの患者さんは.精巣の感覚がなく.痛みもありません。 そのため.一般的に腫瘍は痛みのない陰嚢の腫瘤と考えられています。 なお.臨床では急性に痛む精巣腫瘍も見られますが.炎症徴候と考えられることが多く.腫瘍内の出血や中心壊死.あるいは精巣腫瘍が精巣外の組織に浸潤することで痛みが発生します。
3.転移症状
精巣腫瘍は主にリンパ節転移で.内腸骨.総腸骨.傍腹部大動脈.縦隔リンパ節に多く.転移は非常に大きく腹部で触知できることもあり.患者は腰痛や背部痛を訴えます。 精巣絨毛癌の患者では.乳房の肥大や乳頭の円形色素沈着が見られることがあります。
【治療手段】
精巣腫瘍の治療は.その病理学的性質と病期によって決まり.治療は手術.放射線治療.化学療法に分けられる。 まず.鼠径部を介した根治的な睾丸摘出術を行う必要があります。 その標本は.腫瘍の性質.特にセミノーマが純性か混合性かを把握するために.できれば分割生検で詳しく調べる必要があり.治療法にかなりの違いがあります。 後腹膜リンパ節転移のない純粋なセミノーマに肺や肝転移だけがある場合は.非セミノーマの要素を考える必要があり.治療法については以下に分けて説明します。
(a) 半数体細胞腫瘍
睾丸摘出後の放射線治療は.25～35GY（2500～3500rad）を3週間照射し.傍大動脈と同側の腸骨・鼠径リンパ節を照射する。 ステージlの場合.90-95％の症例で5年生存する。 臨床的に後腹膜病変が認められる場合.すなわちstage 2の場合は.縦隔と鎖骨上にも20-35GY（2000-3500rad）を2-4週間照射し.5年生存率は80%以上となる。 腹腔内大転移や遠隔病変の予後は悪く.生存率は20～30％しかありません。 近年はシスプラチンを含む化学療法も行われ.次項の60～100％有効（PVBまたはDDP 10GY）化学療法レジメンで.生存率はかなり改善されます。
睾丸摘出時に精索に病変がある場合は.陰嚢の半分も照射範囲に含める必要があります。 腹部に10cm以上ある腫瘍や転移性肺がんは放射線治療効果が大きい。
(ii) 非腫瘍性細胞腫瘍
胚性癌.奇形腫.絨毛癌.卵黄嚢腫瘍または様々な混合組成腫瘍を含む。 後腹膜リンパ節への転移は極めて多く.セミノーマよりも放射線感受性が低いため.睾丸摘出術に加えて後腹膜リンパ節郭清を同時に行う必要があり.l期の約10～20%は外科的に転移が証明されている.つまり病理が2期となる。 睾丸摘出術＋後腹膜リンパ節郭清で.病態がステージ1の方の約9割が5年以上生存できますが.病態がステージ2の方は約5割に減ります。 ステージ3の遠隔転移があった144例のうち.肺89％.肝臓73％.脳31％.骨30％.腎臓30％.副腎29％.消化管27％.脾臓13％.大静脈11％だった。 化学療法が主な治療法であった。 非分泌腫瘍の絨毛がんは.まず肺などの遠隔病巣に転移することが多い。 腫瘍マーカーであるHCGとAFPは.治療期間中の変化を注意深く観察する。
3歳未満の乳幼児の胚性がんの悪性度は成人に比べて低く.手術や化学療法.放射線療法への耐性も低く.後腹膜リンパ節転移も4％程度と低い。 死亡はほとんどが血行性転移によるものです。 必要に応じて化学療法が行われます。
化学療法：化学療法は.非セミノマト細胞腫にも適応があります。 主な適応は.(i) 予後不良のI期の非セミノマト細胞腫で.精索やクークーに浸潤し.切除後も腫瘍マーカーが上昇し続けているもの。 (ii) ステージIIA～IVの非セミノマトーシス細胞腫瘍。 (iii) 進行性難治性腫瘍の再発またはサルベージ化学療法レジメンによる薬物不成功。
化学療法レジメンPvBが最も広く使用されている.すなわちシスプラチン.ビンクリスチン.ブレオマイシンのことである。 一般的に使用されているレジメン：シスプラチン20mg/m2/day。 2年目には.ブレオマイシン30mg/週を2.9.16日目に投与し.3週間のコースで合計12週間投与します。
上記3剤の併用で.最大100％の部分寛解.70％の完全寛解が得られる。リンパ節転移のないI期の精巣腫瘍は化学療法なしで治療でき.II期の場合は複数例で再度化学療法を行うことが推奨されており.患者への不要な打撃を軽減することができる。
横隔膜を超えない大きな後腹膜腫瘍も.化学療法を行い.腫瘍が縮小した後に後腹膜リンパ節郭清を行うことが可能です。 ステージIIIの患者さんには化学療法が主体です。
【治癒基準】
精巣腫瘍は自然歴が短く.2年生存率で有効性を判断することが多いです。
[予後]
(a) 完全な自然退縮はまれである。
（b）成人の胚細胞腫瘍はすべて悪性と考えるべきで.いわゆる「良性奇形腫」は微小な管内浸潤があり.最終的には睾丸切除術を受けた人の29％が単独で死亡する。 小児奇形腫は良性である。
(c) 白膜は自然なバリアであり.腫瘍の侵入は血管.リンパ管.神経.尿細管の通過部位である腫瘍の縦隔にあることが多い。
(d) すべての精巣腫瘍はリンパ節転移を起こす傾向がありますが.純粋な絨毛がんは血液播種もあります。 精索の4～8本のリンパ管が上方に扇状に広がり.後腹膜リンパ鎖になります。 右の精巣で最初に到達するリンパ節は.L3椎の大動脈帯の間のリンパ節で.左の精巣のリンパ節の最初のエシュロン.パラ大動脈帯：左尿管.腎静脈.下腸間膜動脈の始まり.大動脈の間。 上方には腹腔池.胸管.鎖骨上リンパ節（左側優位）.さらに下方には腸骨リンパ節.鼠径リンパ節に逆行する。 また.鼠径部疾患は.陰嚢病変からの転移によって引き起こされることもあります。
(v) リンパ節外への転移は.血管に直接浸潤するか.腫瘍塞栓がリンパ静脈吻合部から広がることがあり.ほとんどの血行性転移はリンパ転移の後に起こります。 A期の非セミノーマが睾丸だけなら20％が広がり.そのほとんど.すなわち80％は後腹膜転移リンパ節で.20％は無関係の転移である。 純粋なセミノーマからの転移はセミノーマが多く.他の成分からの転移は10%未満で.他の成分からの転移があるものは純粋なセミノーマからの死亡の30%から45%を占めると言われています。
非セミノーマ細胞腫瘍は発育が早く.倍加時間はわずか10～30日であり.治療が有効でないものは85％が2年以内に死亡し.残りは3年以内に死亡します。 精子形成性腫瘍は.有効な治療を受けても2～10年後に再発することがあります。
精巣腫瘍の予防とケア
I. 予防
1.精巣異所症や陰睾の早期治療.精巣・精巣上体炎症の予防と治療。
2.喫煙・飲酒をやめ.辛いものはほとんど食べない。
2.ケア
1.シスプラチンによる消化器反応や腎毒性による一連の症状を観察し.適時対症療法を行う。
2.BLMによる肺線維症に注意するため.BLM適用時の患者さんの呼吸の変化を観察する。 また.口内炎.発熱.アレルギーの管理にも注意する。
3.放射線治療や化学療法を成功させるために.患者さんには栄養価の高い食事や高栄養価の点滴療法を行うことをお勧めします。
精巣腫瘍と栄養管理
◎栄養療法
1.ビタミンや葉緑素を豊富に含む新鮮な野菜や果物を毎日摂取することは.強い抗がん作用があります。
2.多くのアミノ酸やヌクレオチドを豊富に含むえのき茸は.明らかな抗がん作用があり.より頻繁に食べる必要があります。
3.ペクチン.海藻.海苔には藻類ナトリウムが含まれており.発がん性物質と結合して体外に排出されやすく.抗がん作用が強いので.よく食べるようにしましょう。
4.セレンが豊富なニンニクは.泌尿器腫瘍の抑制に大きな役割を果たすので.多めに摂取する。
5.山芋.銀杏.うなぎ.なまこ.イカ.タコなど.アルギニンを多く含む食品を多く摂る。
6.ニンジン.キャベツ.キュウリ.エンドウ豆.銀キクラゲ.黒キクラゲ.豆類を多く摂ると.がんを抑制する体に良い。
◎栄養レシピ
豚レバーのバーベナ蒸し
[ 材料 ] バーベナ30g.豚レバー（スライス）60g.
【作り方】バーベナを洗って食べやすい大きさに切り.スライスした豚レバーと一緒に調味料で蒸して食べます。
【効果】清熱解毒.血行活性化.気滞を散らす。
【備考】脾胃が冷えている場合は注意して使用する。
雪ゼメランの豚肉煮
【材料】 雪ゼメラン1～2個.豚赤身100g.冬瓜100g。
【作り方】まず.果物を半分に割り.豚肉の赤身と冬瓜をスープに入れる。
【効果】血行を促進し.血を補い.熱を取り除き.解毒することができます。