第三脳室腫瘍とは.第三脳室の内部構造に発生する腫瘍.または隣接構造に発生し第三脳室内に大きく突出する腫瘍のことです。 第3脳室前部.中部.後部の腫瘍の切除は.脳神経外科領域では困難でリスクの高い手術であり.手術方法の選択が特に重要である。 臨床症状は.頭蓋内圧亢進による頭痛.記憶障害.視野欠損.精神症状.内分泌機能障害.言語障害.運動・感覚障害であり.MRIでは出血や嚢胞性変化を伴う腫瘍の著しい増強と水頭症を認める。 腫瘍は脳梁の前縦裂を介した半球間経腔アプローチで摘出された。 第三脳室内に入ることで第三脳室中間部の構造物が見えてくる。 顕微鏡の角度を調整することで.前方向には終板や視床下部などの第三脳室前部を.腫瘍を切除した後には背側鞍部.ウィリス輪.脳底動脈を確認することができる。 腫瘍は主に被膜内ブロックで切除され.腫瘍壁は徐々に剥離し.内大脳静脈.視床.視床下部などの重要な構造物は保護される。 術後は第3脳室底部に瘻孔を設け.厳重な止血を行い.脳室内ドレナージを行う。第3脳室内の腫瘍を切除するため.脳梁の前縦断アプローチを用いる。 頭部を20°仰臥位とし.冠状縫合部を後縁とし.内側境界線を骨フラップとして形成される。 を第3脳室底部の瘻孔に.後方を中脳水道管の開口部にする。 第3脳室の前部.中部.後部には前縦梁アプローチで到達し.直視下で腫瘍を高い確率で全摘出することが可能です。 この方法は.脳表面の無血管領域.両側脳梁周囲動脈と内大脳静脈の間の自然空間.脳室の自然空間を十分に利用し.脳深部の病変の露出と切除に有利な条件を作り出します。 他の第3脳室アプローチと比較して.本アプローチは直接画角が大きく.前・中・後第3脳室の広い範囲を露出することができ.さらに血管系.特に皮質排泄静脈への影響も少ない。 MRIで確認したところ.この症例群では80％以上の完全切除率が得られており.このアプローチと術中の腫瘍の露出に加え.この症例群の病態のタイプも関係している。 頭蓋咽頭腫.胚細胞腫瘍.嚢胞.髄膜腫が多く.比較的境界がはっきりしているため.分離して完全に切除することが容易であった。 第3脳室腫瘍手術後の水頭症発生率は.術前の水頭症の有無.脳室鏡手術か開頭手術かにかかわらず.11%から40%であった。 腫瘍切除と同時に第3脳室床瘻を併用することで.水頭症を有意に緩和する効果がある。 胚細胞腫瘍が疑われる第3脳室内の小さな腫瘍に対しては.定位放射線治療と第3脳室底瘻の併用が現在ではルーチンの治療法である。 横縦梁アプローチでは.他のアプローチに比べて外傷を増やすことなく.第3脳室腫瘍の切除と第3脳室前部の露出と瘻孔を同時に行うことができます。 術後の発作性てんかんの発生率は.脳室内手術の経皮的アプローチで高くなり.文献では6～70％と報告されています。 しかし.第3脳室手術における経皮質アプローチでは.発作性てんかんの発生率は25％と高いことが報告されている。 胼胝アプローチでは.切開された組織はすべて白質線維であり.てんかんの発生は縦裂の過度の牽引や皮質表面の排液静脈の損傷に関係すると考えられる。 骨窓は冠状縫合部およびその手前に設定され.他の骨窓が冠状縫合部の後方2cmに設定されているのとは若干異なる。 冠状縫合前の窓内は皮質排毒静脈のない「無血管領域」であり.安定した術中リトラクターと相まって皮質静脈の損傷範囲を小さくし.結果として発作間てんかんの発生を抑制します。 横縦梁アプローチの欠点は.梁とドーム間の切開角度が制限されるため.前頭葉の基底部に関わる前第三脳室領域への対応が困難であることである。 脳梁を切開した患者は.術後に連合性喪失症候群.読字障害.認識障害.識別障害に悩まされることがある。 Woiciechowskyらは.胼胝切開の長さが22mm以下であれば.永久的な結合喪失症候群は生じないと報告している。 結論として.脳梁への前縦断アプローチは.第三脳室の前.中.後部の腫瘍を露出させ.外科的切除を可能にする。 このアプローチは血管への影響が少なく.腫瘍の直接可視化が可能で.完全切除率も高い。 術中に第三脳室床瘻を併用することで.術後合併症が少なく.予後も良好です。