悪性腫瘍の漢方・西洋医学併用療法の戦略
前書き
1.なぜ原発性肝がんを例にとるのか
答え：よくある典型的ながん王 「すずめ」を解剖して一例を挙げる
2.
答：1.重要な治療の成否 人的・経済的な生存
2.必要な自己主張の戦い 意思決定力
3.成否 事例
A進行性脳腫瘍
B婦人科がん（李元元）
産後のよくある定期検査の直後.産婦人科医が家族に厳しい表情で「婦人科がんだ」と告げた。 出産後2カ月も経たないうちに.再び入院して手術を受けました。 手術の後は.通常の放射線治療が行われました。 化学療法の過程は非常に長く.肉体的な苦痛を伴うものであったため.治癒するまでの過程も非常に辛いものでした。 化学療法中は.毎日の点滴に体がひどく反応した。 常に嘔吐し.不快で.白血球は最低の状態になり.非常に弱っていました。 点滴の後.あまりの気持ち悪さに.家族にVCDをかけてもらい.映画を見ながら痛みを紛らわせました。 食べられないときは.「病気と闘うんだ」「一生懸命食べるんだ」「次の治療のために体を良くするために食べるんだ」と自分を励ますことが多かったです。 先生から聞いた話では.今のところ.この病気の国際的な治療法は.やはり手術＋放射線治療がメインだそうです。 中国のこの病気の治癒率は.国際的にみても先進的な部類に入るそうです。
C 不思議な現象？
どうすれば正しい判断ができるのでしょうか？
答え：4つの関係に対処する：
漢方治療と西洋医学治療 症状を治療し根本原因を治療する
正を助け悪を攻める 全体治療と局所治療
-.漢方治療と西洋医学治療の関係にどう対処する？
回答：西洋医学的治療と中国医学的治療の併用を主張すること
なぜ中国医学的治療と西洋医学的治療の併用をする必要があるのでしょうか？
漢方薬-東洋の知恵 西洋医学-西洋の知恵 漢方薬と西洋医学の併用-全人類の知恵を結集して難病を克服する
数十年の苦難の探求を経て.肝臓がんの治療は現在.手術を主体とする総合治療の原則を形成している。 漢方と西洋医学の併用が総合治療の最良の形であることは.ますます多くの臨床現場から確認されています。
（a）病気の特定と治療における西洋医学の主な仕事は何ですか？
1.診断と病期を明確にすること
病気の特定と治療の最初の大きな仕事は.現代医学における原発性肝がんの診断を明確にし.病期の違いを見分けることです。
かつて漢方医学には「肝癌」という病名がなかったため.いわゆる診断治療の最初の大きな仕事は.現代医学の様々な検査方法と専門家の集団協議意見によって.現代医学における原発性肝癌の診断を明確にし.病気の異なるステージを区別することです。 これが肝癌治療における中医学と西洋医学の融合の前提条件となる。 原則は.遅滞や性急な誤診を防ぐために.積極的かつ慎重になることです。
例：友人の父親の肺がん.同僚の肝臓血管腫
2.病態に応じた主治療の選択
病態の把握と治療の第二の主要課題は.患者の異なる病態に応じた主治療を選択することです。
外科的切除に加え.高周波.冷凍.マイクロ波.レーザー.無水アルコール腫瘍内注入.ラジオ波肝動脈塞栓化学療法.Xナイフなどの新しい治療法が次々と登場し.一定の効果を上げて臨床に使われています。 しかし.それぞれの新しい技術には.適応と限界がある。 現在.不適切な臨床適応が多く.合理的な外科治療や治癒の機会を逃し.取り返しのつかない事態を招く患者さんもいるのが現状です。
目まぐるしく変わる治療法を前にして.患者さんはどうしたらいいのでしょうか？ その原則は.国の権威ある規範に従って選択することである。
2000年.中国外科学会は「原発性肝癌の外科治療選択プログラム」を採択し.一般的な外科治療の手術適応や症例を選択するための根拠を示しました。 このプロトコルは2004年に改訂された。 推奨に値するものです。
結論として.肝癌の治療において漢方と西洋医学の併用を進める前に.まず.勝手に不適切な治療を選択したり.手術適応のある患者が手術治療を受けることに安易に反対して漢方だけの治療に変更するのではなく.明確な診断と病期分類を前提に.上記のような権威ある見解に従って治療の主な手段を慎重に選択する必要があり.そうでなければ.深刻な結果を招くことになります。
（2）中医学的根拠に基づく治療の主な課題は何か？
1.漢方薬の長期併用を主張すること
なぜ.漢方薬の長期併用を主張する必要があるのか？
例：肺がん.乳がん.8年後の再発・転移
肝臓がんを含むほぼすべての悪性腫瘍は難治性で再発しやすく.西洋医学による肝臓がんの治療は.患者に与える苦痛と深刻な副作用のため.予告なく段階的にしか行うことができません。
なぜ中医学は長期併用療法が可能なのでしょうか？ 理由は2つあります
（1）まず.中医学は肝臓癌の初期.中期.後期のすべてのステージに適用されます。
手術の前後.西洋医学が巨大肝がんの術前放射線介入治療や術後救済化学療法の価値を巡って議論しているとき.手術と併用する中医学の役割は.手術耐性の向上.手術死亡率の低下.身体回復の促進.術後の再発・転移の抑制にあることが各方面で認識されています。
西洋医学では.肝細胞癌の放射線治療や化学療法に対する鈍感さや明らかな副作用が課題となっていますが.漢方薬を使用することで効果を高め.毒性を軽減し.患者の放射線治療や化学療法へのコンプライアンスを向上させることができます。
例えば.胃がんの場合
術後の再発に対して.漢方薬とレーザーや高周波などの新興の局所理学療法を組み合わせることで.症状を大幅に軽減し.生活の質を改善し.場合によっては根治手術と同様の治癒効果も得られます。
また.手術や放射線治療.化学療法に耐えられなくなった進行期の患者さんには.漢方薬を主治医として.西洋のアロパシー治療と併用して患者さんの苦痛を和らげ.生存期間を延長させることができます。
（2）第二に.漢方薬は明らかな毒性副作用がなく.作用発現が遅く.効果が長続きするため.肝臓がん患者の長期使用に適しています。
つまり.漢方薬は高血圧の運動療法や糖尿病の食事療法と同じように.長く続けなければならない肝臓がんの基本治療法なのです。
2.エビデンスに基づいた治療と漢方治療との組み合わせの原則を守る
（1）エビデンスに基づいた治療は漢方の特徴であり.漢方理論の本質であり.肝臓がんの漢方薬と西洋薬を組み合わせた漢方治療部分においても.同様に.エビデンスに基づいて治療するという原則を切り離すことはできない。 また.肝臓がんの漢方治療において.漢方薬はエビデンスに基づいた治療という原則を外すことはできません。
（2）漢方薬の鑑別治療とは.明確な診断を前提に.現代の薬学的研究や有名・老中医の薬物使用経験に従って.鑑別と治療を基本に.肝臓がん細胞に直接効果のある薬剤.例えば亀爪.夏空草.八朔.クルクマロンガ.東陵草などを使用して.漢方の肝臓がんに対する効果を増強させることです。
（3）漢方薬と西洋薬の併用の実施方法
漢方薬と西洋薬の併用は.お互いの長所を補い合い.仕事を分担します。
肝臓がんの治療では.漢方薬は義を助けるのが得意.西洋医学は悪を排除するのが得意.漢方薬は全身を整えるのが得意.西洋医学は局所治療を得意とするなど.漢方と現代医学はそれぞれの長所と短所がある。 したがって.漢方と西洋医学の併用は.単に漢方治療と西洋医学治療の積み重ねではなく.有機的な組み合わせといえます。
初期は西洋医学が主役で.できるだけ早く手術で切除し.漢方薬は補助的に使う.
中後期は漢方薬が主役で.西洋医学は補助的に使う。 純粋な漢方薬の使用.あるいは漢方と西洋医学の併用によるインターベンション治療や腫瘍注入治療が.今後の肝臓がん治療における漢方と西洋医学の有機的併用の発展方向となるはずです。
症状を治療することと.根本的な原因を治療することの関係については.どのように対処すればよいのでしょうか？
回答：腫瘍の治療は.症状と根本原因を区別する必要がある
（1）人間本位で.治療の根本目的を明確にすること。
1.病気の根源というのはどういう意味ですか？ 肝臓がんは重篤で難しい病気です。 多くの場合.慢性肝炎や肝硬変の病歴が長年あり.症状も多く.肝臓に巨大な局所腫瘍があることがほとんどです。 この場合.医師はまず.治療の根本的な目的は何か.「疾患別」なのか「人別」なのかという問題に取り組まなければなりません。
2.疾患ベースとは何か？ その結果.「敵を8千人殺しても1万人失う」「2枚の戸板でまっすぐな猫背を押して.猫背は行くが命は戻らない」というように.人体の生命力を大きく失わせ.益よりも害をもたらすことが多い。 腫瘍細胞が排除されず.再びがんが転移した場合や.腫瘍が人と共に死んでしまった場合などです。
3.パーソンセンタード・アプローチって何？ いわゆる「標準治療」や「権威ある投与量」に基づいて無差別に治療するのではない.ということです。 そうではなく.患者さんの体質や生命エネルギーの強さ.治療に対する耐性.肝機能の正常性などを考慮して.治療法や用量を慎重に選択するのです。
また.漢方薬の種類も豊富で.漢方薬が苦手な方でも安心して服用できます。
(2) 症状を把握し.治療の優先順位を決める。
「急がば回れ.急がば回れ」と言われるように.
1.
いわゆる「症状」は病気の現象を指し.「本質」は病気の本質を指します。
2.腫瘍患者の検体をどう見分けるか？
腫瘍患者の場合.病気の過程で.さまざまなレベルの症状があります。
腫瘍と症状のレベルでは.腫瘍が病気の本質であり.腫瘍に合併するさまざまな症状や病気の過程で現れるいくつかの緊急の症状は.時に患者の生命を脅かすことがあります。 “症状 “とは.こういうものです。 患者さんに一般的な症状がある場合は.腫瘍を “根っこ “として治療すること.つまり.進行を遅らせることが治療であることに焦点を当てるべきです。 出血.発熱.感染.胸腹部の多量の液体など.緊急性の高い症状があるときは.”症状 “を積極的に治療すること.つまり緊急に治療することが必要です。
人間の免疫機能と腫瘍の関係では.腫瘍は「症状」であり.腫瘍の発生・進展の重要な要因である人間の免疫機能の低下は「根源」であるため.腫瘍を切除した場合は.漢方や生物製剤を使って体の免疫力を高めることに重点を置くべきです。 したがって.腫瘍を摘出した後は.「根源」である体の免疫力を向上させるための漢方薬や生物学的製剤による治療が中心となるはずです。 手術後.腫瘍に大量の放射線治療や化学療法を行うのはNGです。
手術後の早期再発の患者さんには.体の免疫力を高めることと.腫瘍細胞を適切に死滅させることの両面から.症状と根本原因の両方を治療することが必要です。
結論として.肝臓癌の病気の過程で.常に症状と根本原因を確認し.常に主要な矛盾を把握し.それを解決することによってのみ.腫瘍を一歩一歩攻撃することができるのです。
3.義を支え.悪を攻めるという治療の関係をどうするか？
「義を助けて悪を退治する」という言葉があるように.
義とは何か？ 悪とは何なのか？
「正気」の略で.通常「邪気」と対比されるもので.漢方では.人体の正常な機能活動.すなわち.自己調整能力.環境適応能力.悪に対抗し病気を防ぐ能力.自己回復能力など.人体が生み出す様々な健康維持能力の総称です。
邪気：正気に対して邪気の略で.中医学では病気の原因となる様々な要因を指します。 外部環境や人体内に存在する.病気を引き起こしたり.プラスの気を損なったりする機能を持つあらゆる要因が含まれます。
それらは.病気の発症とどのように関係しているのでしょうか？
身体の正気が悪に対抗するのに十分でないとき.あるいは身体を攻撃する悪の力が身体の正気の抵抗を超えたとき.初めて病気が発症し.病気の全過程は正と悪との闘いの過程である。
回答：邪を攻めて義を傷つけず.義を助けることが基本
(a) 邪を攻めて義を傷つけずは.肝臓がん治療の発展における必然の流れ
1.腫瘍における漢方の義と西洋医学の免疫の働きはどのようになっているか。
肝臓がんは.漢方でいう「肝兪」「脾兪」「兪」「疽兪」に属します。 根源に不足があり.現実の症状として現れる病気です。 中医学では.腫瘍の形成は.身体の正気が不足し.次いで邪気が滞留した結果であると考えます。 腫瘍の原因は非常に複雑ですが.一般的には内と外があり.正気の不足という内的な原因が主役となります。 “腫瘍 “が発生する主な原因は.内気の不足です。
現代医学では.腫瘍の病因は非常に複雑であり.ニトロソアミン.B型肝炎ウイルスなどの化学的.物理的.生物学的要因を含む外部環境要因があり.また遺伝要因.ホルモンレベル.年齢.性別.感情などを含む身体の内部要因.特に遺伝子変異.癌遺伝子の発現.免疫機能の低下などがあると考えられています。
現代の免疫学では.体の免疫系の3大機能（免疫防御.免疫安定化.免疫監視）が腫瘍との闘いにおいて非常に重要であることが示唆されています。
2.西洋医学の肝臓がん治療における継続的進歩の法則とは？
現代医学の肝がん治療の継続的な進歩は.抗腫瘍（＝悪を攻撃する）には人体の免疫機能をより傷つけない（＝正を傷つけない）.すなわち悪を攻撃し正を傷つけることが少ないという法則に則っている。
例えば.肝細胞癌の外科的切除は.通常の広範な切除から不規則な局所切除や肝下部分割切除へと移行し.手術を簡略化するだけでなく.死亡率も大幅に減少しました。
肝細胞癌の化学療法は.過去の全身化学療法から肝動脈または肝動脈超選択化学療法や塞栓療法へと移行し.副作用も減少して有効性も向上し.経皮無水アルコール肝内注入は化学療法の最新の進歩として考えることができる
肝細胞がんの放射線治療も.30年の臨床を経て.全肝照射→局所照射→全肝移動帯照射→外科的精密位置決め局所照射→超分割照射など.いくつかの変化がありました。外部照射に加え.内部照射療法が放射線治療の新しい道を開き.放射線治療技術の継続的な進歩とともに.肝細胞がんに対する放射線治療も
また.近年ではより新しい放射線治療が導入されています。
また.新たに開発されたガイド療法や.レーザーや高周波.さらには局所的な低侵襲療法も臨床で使われ始めており.これらは正確な効果を持ち.副作用も少なく.体の免疫機能を向上させることも可能です。
3.肝がん治療における現代医学の絶え間ない進歩を把握することは.治療判断にどのような意味を持つのでしょうか？
現在.上記の治療法は異なる病院や同じ病院の異なる診療科に共存しており.悪を攻め.正を損なわないという原則に基づき.より高度で技術的に成熟した治療法を選択することができます。
4.毒性副作用が明らかな薬を病気の治療に使う場合.漢方医が守るべきルールは何でしょうか？
中医学では.病気の治療に毒性の副作用が明らかな薬を使用することについて.長い間確立された見解があります。 内経』には.「大毒は十のうち六を除き.定毒は十のうち七を除き.小毒は十のうち八を除き……あまり多くしてその義理を傷つけず病気を治す」と指摘されている。”
結論として.手術.化学療法.放射線治療はもちろん.清熱解毒.活血化瘀.毒をもって毒を攻めるという漢方薬も.すべて悪を払い.義を傷つける治療法・薬に属し.特に放射線治療と化学療法は義を傷つけ.人間の免疫力を大きく破壊し.毒性副作用も深刻なものです。 漢方薬や生物学的製剤の協力があってこそ.より望ましい治療効果が得られるのであって.使いすぎ.乱用.過剰摂取.過量投与は禁物である。
（2）治療効果をさらに高めるためには継続的なサポートが基本
1.西洋医学における肝臓がん治療の難しさは何でしょうか？
現代医学では肝細胞がんの治療がどんどん進歩していますが.治療の難しさは主に3つあります：
第1に.肝機能障害の問題で.手術の死亡率.合併症率.術後再発率と密接に関係しています；
第2に.手術後の再発率が高い問題；
第3に.ほとんどの大型・進行肝細胞がんの治療効果が低い問題です。
2.なぜ.中医学と西洋医学の組み合わせに最適な機会を提供すると言うのでしょうか？
なぜなら.漢方薬の抗腫瘍効果には.独自の特徴と一定の利点があるからです。
まず.複数のリンクとターゲットを通して.腫瘍細胞に直接作用することができます。
第二に.体の免疫機能を高め.正常な細胞が変異するのを防ぐことで.腫瘍を予防することもできるのです。
3.なぜ.「義を支え.根を養う」ことが.肝臓がん治療における漢方の基本ルールであり.効能を高める根幹なのか？
肝臓がん治療における中医学の基本原則であり.効能を向上させる根源でもあります。 最も顕著な効果は.身体の免疫機能.特に細胞性免疫機能の調節です。
肝臓がんができた後.正気は常に消耗しており.さらに時間の経過とともに正気の不足が起こり.がんが体内でコントロールできるかどうか.転移するかどうかは.邪気と正気の闘いの結果によっても決まります。
したがって.治療と治療後の統合の段階では.患者の免疫機能を向上させ.腫瘍の再発や転移の可能性を減らすために.本来のエッセンスをサポートし.育成することに常に注意を払う必要があります。
（3）漢方薬と西洋医学の最良の組み合わせは.治療効果を高めるためのはしり
1.上海医科大学中山病院における漢方と西洋医学による腫瘍治療の教訓
1960年代と1970年代.漢方薬による肝臓がんの治療は主に単一の処方に基づき.より頻繁に使用されていた半枝蓮.白花蛇舌草.龍眼など.毒には毒をもって戦うために多くの虫薬が使われ.その時.効果を高めるためには.しばしば服用量が増加した。 セメンネリウム30gで効果がなければ60g.一度に500gまでなど.効果を上げるために増量することが多く.中医学と西洋医学の接点がないことが多かったようです。 その結果.患者は短期的にはリラックスした気分になるが.やがてそのほとんどが急速に悪化していった。
2.上海医科大学中山病院における中西医結合の経験
失敗は成功の母.臨床治療の失敗をきっかけにまとめてみると.中西医結合が適切であれば.出血率は低く.生存率は高く.不適切であれば.出血率は高く.生存率は低くなるということがわかった。 適切というのは.放射線治療や化学療法に西洋医学を使う場合.漢方薬は補助的に使うべきで.化学療法や放射線治療と同時に漢方薬を攻撃薬として使う場合は.不適切ということです。 また.漢方薬は滋養強壮剤としても使用されます。
D.全人的治療と局所治療の関係はどうするのか？
回答：局所病変はスマートに治療し.全身のコンディショニングを第一に考える
（1）局所病変と全身状態の弁証法的関係を明らかにする
1.ホリスティック概念とは何ですか？
全人的概念とは.中医学の理論体系の基本的な特徴の一つで.人体の内臓や体表.組織や器官を有機的な全体として捉え.それらが生理的に相互に関連し.病的に影響し合っているとし.人体内の調整と完成を重視するものである。
このホリスティックな考え方は.局所的な病変に注目するのではなく.全人的なアプローチで診断・治療を行うことで.漢方や西洋医学と組み合わせた肝臓がんの考え方や治療方法として活用することができます。
2.全人的概念の理論によると.肝臓がんの局所病変と全身の状態はどのような関係にあるのでしょうか？
肝臓がんは全身疾患の局所症状であり.腫瘍と人体の関係は対立と統一の差別的関係である。 全身の状態は.患者さんのQOL（生活の質）.生存期間.予後を左右する対立の主な局面であり.病気の「本質」である。 もちろん.局所のがん焦点が巨大で.重篤な合併症を直接的に発生させているか.あるいは間もなく発生させるような場合には.全身の状態がそれほど深刻でなければ.「標的」であるがん焦点が矛盾の主要な局面となり.まずがん焦点を縮小・除去して「標的を緊急に治療」する必要がある。 全身状態があまり深刻でなければ.矛盾の主要な側面となる。 がん病巣が大きくても.全身状態が非常に悪い場合は.「根本的な治療」がメインとなり.「根本的な治療」をしながら.「症状の治療」にも配慮することになるのです。
3.腫瘍の効能の基準が.なぜ漢方や西洋医学による腫瘍の治療に影響するのでしょうか？
現在.WHOの腫瘍効能基準である完全寛解（CR）.部分寛解（PR）.安定（R）.悪化（P）が国内外でよく使われており.これだけを腫瘍の効能評価の基準にすると.肝臓がんの治療において.局所病変だけを気にして.全身の状況を無視した誤解を与えやすいと考えられます。 食欲.精神.睡眠.体重.ヘモグロビンなど14の指標で.総合スコアを記録し.その総合スコアの推定値によって.良好.中等度.不良の3グレードに分ける。 漢方治療の総合的な効果を評価する問題を解決するものです。 患者さんのQOL（生活の質）の状態をより包括的かつ現実的に反映させることができます。
臨床の現場では.それに基づく患者の生存率の評価は.WHO腫瘍効果指数よりもはるかに正確であることが確認されています。
肝臓がん治療において.より包括的な評価を行うことができるのです。
（2）局所病変の治療法はたくさんあるので.傷害を最小限にするために慎重に選択する
1.局所病変の治療法を選択する際に.どのような点を考慮すべきでしょうか？
患者さんやそのご家族は.多くの治療法の選択肢に目を奪われ.また.あらゆる専門分野の医師は.視野の狭さや経済的な利害から.自分の治療法をベストと強調します。 私たちは.
効率（QOL指標.生存率を含む）.毒性・副作用.痛みの3つの観点から考えるべきであると考えています。
悪性腫瘍細胞は免疫抑制因子を産生し.免疫監視システムを閉じ.免疫拒絶機能を抑制することができるため.手術が第一選択となります。 腫瘍細胞の数が多ければ多いほど.この抑制作用は強くなります。 同時に.手術の効率と生存率は.あらゆる治療法の中で最も高いものです。 したがって.手術が可能な方.二次手術が可能な方は.必ず手術で治療する必要があります。
高周波.レーザー.凍結療法.漢方注射などの物理療法が第2選択となります。 ダメージが少なく.繰り返し行うことができ.放射線治療や化学療法のような毒性のある副作用がないことが特徴です。 また.病巣の治療により.免疫反応を高めることができます。
第3の選択肢は.純生薬製剤による化学塞栓療法などの肝動脈化学塞栓療法で.豊富な血管腫に対して二次的な選択肢として使用することができます。
全身化学療法や面積の大きい放射線療法は慎重に選択する必要があります。
具体的な選択は.各治療法の適応と症候をもとに厳密に決定されるべきです。
3.治療法選択の一般的な基準とは？
基準は.治療法が適切で.適切で.生命エネルギーに害を与えないものであることである。 例えるなら.大砲が蚊に当たらないように.小銃が飛行機に当たらないように反対することです。
（3）腫瘍で生き残る-進行腫瘍の治療における中西医結合の新しい概念 ” 一国二制度 ”
1.切除できない大きな肝臓癌は生き残れるのか？
張清泉らは.帝王切開で確認された切除不能な大型肝細胞がん35例に対して.包括的治療を最適化し.5年生存率は52％.
生活の質も改善された。
2.進行して死にかけた腫瘍を持つ高齢者は生き残れるか？ 2例
3.上記の答えはYESですが.では.それは純粋に偶然なのか.それとも必然性があるのか？
腫瘍治療における中医学と西洋医学の組み合わせが深く探求され続けるにつれ.腫瘍のリハビリにはがん患者の生体反応性が非常に重要であり.有効な治療とは.どんな状況でも絶対に局所腫瘍を切除する必要があるわけではないことがわかってきた。
生体反応性は.漢方でいうところの正気と理解でき.その強弱が腫瘍の成長を左右し.病気の安定性や進行速度に大きく影響します。 したがって.手術の可能性を失った進行肝癌の患者さんにとって.現時点で最も重要なことは.治療を調整するために正気を支え.養うという全人的な方法を採用することです。 正気を支え.高め.全身状態を改善し.体の免疫機能を高めることが重要であり.腫瘍の成長と病気の進行を抑制することに資するので.一部の患者は腫瘍で長期間生存し.より良いQOLを得ることができるのです。
結論として.腫瘍の生存は.局所病変だけを見て.全体の陽性気を見ないという誤解から抜け出し.常に全体のコンディショニングを第一に考える必要があることを示唆しています。
まとめ
1.腫瘍との戦いの意思決定権は患者にある
2.正しい意思決定のポイント 4つの関係をうまく扱う
（1）西洋医学治療と中国医学治療の併用を主張する
（2）腫瘍の症状と根本原因を見分ける
（3）正義を傷つけないために悪を攻撃し正義を根本的に助ける
（4）局所の病巣は賢く治療し全体は コンディショニングを第一に考える