データと事実
人体.病気.環境の複雑さと経年変化が連動し.互いに影響し合うことで.膨大な量のデータが生み出される。 医学ではこのデータを得ることは容易であるが.それを正しく分析し解釈することは難しい。 なぜなら.このデータを科学的に研究し.人間の生理や病理と関連づけることは.本質的に難しく.複雑だからです。
マクロ的には.病院における医療検査技術.画像処理技術.情報技術の向上により.各種検査データ.X線.超音波.CT.MRI画像.組織標本.電子カルテ.医療サービス記録など.各患者の様々な健康関連情報があらゆる側面から記録されています。
これらの膨大で複雑なデータは.さまざまな観点から病気の研究や治療を支援し.意思決定を助ける情報を提供しますが.医療従事者.特に臨床医に限りない問題や課題を与えています。
1.原因と結果の判断ミス。 臨床疫学データの解析では.通常.ある病気になる前に発生したいくつかの要因を.原因因子あるいは原因とみなすことが多い。 同じ病気でも.軽い場合は原因とみなされ.重い場合は結果とみなされることもある。 しかし.医学全体から見ると.必ずしもそうではない。 現実的には.どの要因が素因で.どの要因が原因なのかを明確に示すことが難しいデータもあるだろうし.常識的に考えて判断を誤ることも多い。
例えば.『ニューイングランド・ジャーナル』誌に「糖尿病と膵臓がんには相関がある」という論文が掲載されたことがあります。 常識的に考えれば.膵臓癌を引き起こすのは糖尿病であると恣意的に判断してしまうでしょう。 しかし.実際には.このデータの糖尿病患者の多くは最近発症した.つまり膵臓癌の後に発症しており.糖尿病の原因は膵臓癌であり.膵臓のインスリン産生膵臓β細胞を破壊したのは膵臓癌であり.糖尿病は二次的に発症したため.膵臓癌が原因で糖尿病は結果であったということです。
2.疑似データへの誤信。 複雑な医療データには.実データもあるが.増幅されたデータ.汚いデータまで含まれている。 これらのデータが混在すると.オーバーマッチング.擬似相関.マイクロポジティブといった結果になりやすい。2014年のJAMAの論文では.公表された無作為化臨床データをメタ解析で比較したところ.メタ解析の35％が元の研究論文と異なる結論に達し.臨床試験の評価に直接影響することがわかったという。
3.バイアスが出たり消えたりする。 データ解析の結果と事実の間には偏りが生じることがあり.その偏りには人為的なものと組織的なものがあります。 例えば.膵臓がんの原因として考えられるものとして.コーヒーの飲用と膵臓がんの発症に高い相関関係が見いだされたことがあります。 しかし.綿密な分析の結果.対照群の患者の多くが胃潰瘍を患っており.症状の悪化を恐れてほとんどコーヒーを飲まなかったため.実際には両者に関係がないことが判明したのです。
4.虚偽はいたるところにある。 医学の基礎研究は.どんどんデータを生み出し.データも大きくなっています。 遺伝子チップが登場した当初は.1回の実験で何万という遺伝子の発現量や変異部位が測定でき.誰もがそれを使って肺がんの発生や転移の遺伝子を検出し.世界中が大不満に陥った。 これは.ゲノム研究のブームにおける幻想であったことが証明された。 単一の組織学的データに依存して疾病のメカニズムを包括的に示すことは不可能であり.複数のデータを組み合わせて多因子解析モデルを構築し.より全身的なレベルで疾病データを掘り下げ.その結果信頼性の高い判断を下さなければならないのである。
証拠と経験
科学とは.世の中の様々な現象を記述し.その変化パターンをまとめることである。 科学研究とは.ある空間と時間の条件下で物質を厳密にコントロールすることであり.したがって.科学的知識は普遍的であり.科学的方法は客観的であり.科学的理論は厳密である。
科学的研究の追求において最も重要なのは証拠であり.それなしには科学的理論の要約は行われないし.また行うこともできない。
上記の要件に加え.医学は異なる患者との相互作用の過程における経験の総括をより重要視しています。
そのため.このような “忖度 “をすることで.”忖度 “されないように.”忖度 “されないように.”忖度 “されないようにすることが大切です。
科学は客観的な証拠の存在を重視しますが.医学はそれに加えて.主観的に獲得した経験を重視します。 このように.科学的なアプローチで医学を学び.実践することには困難が伴います。 したがって.現在開発されているすべての経験は.人により.場所により.時間により異なる。
1.医学的経験を積むことは.エビデンスを集めることよりも困難である。 科学者が科学的な仮説を検証するためには.証拠の収集が最も重要なステップである。 しかし.医療経験を積むことはそう簡単ではありません。 医師は.長期間の観察や患者とのコミュニケーションを繰り返して病気の原因を事前に判断し.見たり嗅いだり.見たり触ったり聞いたりして病気の痕跡を追い.特定の医療機器を調べて判断を裏付け.病気の薬を試して患者の反応を観察して治療効果を評価しなければならないので.証拠を集めるのは簡単ではありません。
2.エビデンスを分析するよりも.医療経験を照合する方が難しい。 中国では医学博士を養成するのに少なくとも11年かかり.他の専門分野の学生よりかなり長い。一方.良い医師を養成するには.卒業後も永続的に勉強し.経験を積むことが必要である。
自分の仕事や経験を記録するだけでも十分難しいのに.自分の経験を他の人が学べるようなルールにまとめるのはさらに難しいことです。
3.医学的経験の応用は.エビデンスの応用よりも困難である。 科学的な研究では.手元に集めた科学的な証拠をまとめ.得られた科学的な法則を同じ種類のものに適用することができます。 ところが医学研究では.まとめた医学的経験を他の患者さんにどう適用するかという問題が.医師にとって頭の痛い問題である。 多くの患者さんに効く薬を.同じ病気の人すべてに適用できるのだろうか。 答えはノーである。
例えば.最近開発された腫瘍標的薬セツキシマブは.EGF受容体に結合することでチロシンキナーゼ（TK）経路を阻害し.細胞内シグナル伝達経路を遮断して.化学療法剤と併用することで大腸がんの治療効果を高めている薬である。 しかし.残念ながら22.9%の患者さんにしか効果がなく.8割近くの患者さんに効果がないばかりか.やみくもに薬剤を使用すると経済的負担が大きくなってしまいます。
4.エビデンスに基づく医療は.経験は積めるが.必ずしもうまくいくとは限らない。 エビデンス・ベースト・メディシンの核心はエビデンスにあるが.このエビデンスは.異なる医師が異なる場所.異なる時間に異なる患者から取得するものであり.それを修正するランダムな方法はあるが.取得したエビデンスを均一化.バランス化することは実際には非常に困難である。 これらの矛盾したエビデンスを合算し.パーセンテージを計算しても.その結果はその医師の経験とは言い難い。
経験は医学にとって非常に重要であり.経験に従うことが現在の医学の問題解決の主な方法である。
もし人類が病気の克服をエビデンスだけに頼っていたら.現在治っている病気はごくわずかでしょう。 医学では.経験的なことはまだはっきりしないが.有効で役に立つことが非常に多く.ここが医学と科学の違いである。
原因と結果.相関関係
科学は通常.物事の原因と結果を重視し.医学は原因と結果を強く意識しますが.同時に相関関係も重視します。 医学の現場では.因果関係と相関関係という2つの関係を区別することが難しく.混同されやすい。 一般に相関関係は因果関係を含むと言われますが.相関関係は決して因果関係ではありません。
医療の現場では.確かに因果関係は多いのですが.最も多く存在するのは相関関係です。 例えば.教科書を見ると.ほとんどすべての病気に.数個.あるいは十数個の原因が列挙されています。 本来.原因がはっきりしている病気は.1つか2つの原因しかないはずで.これが因果関係なのです。 なぜ10個以上記載されているのでしょうか？ 実は.多くは相関関係なのです。 しかし.研究が進むにつれて.ある相関関係は因果関係があると確認され.ある相関関係は除外され.またある相関関係は何度も含まれるようになるのです。
しかし.医学の複雑さと個人の認知能力の限界から.相関関係を因果関係と見なすことは簡単であり.時には誘惑されることもあります。 医学の世界では因果関係はあっても.それが常に伝わるとは限りません。
因果関係も相関関係も.物事の要素間のつながりである。 医学の場合.因果は局所的.相関は全体的.因果は直接的.相関は間接的.因果は一時的.相関は長期的.因果は狭く.相関は広く.といった具合です。 医学研究や医療現場での因果関係は.現実的で対象が絞られているため扱いやすい。
病気を治すということは.原因と結果を扱い.患者さんを元気にすることです。 そして.相関関係を扱うことで.健康な人が病気にならないように.病気になりにくいように.健康管理を強化することができます。また.相関関係を扱うことで.回復を早め.治癒後にできるだけ早く回復したり.完全に回復したりすることができます。
科学と倫理
科学は一般に.他の分野に対する自らの影響.あるいは害を考慮する以外の要因によって影響されたり制限されたりすることはない。 しかし.医学の研究対象は人間であり.人間には自然の属性に加えて社会的・思考的属性がある。 つまり.科学研究の対象は静的（固定した非生物）かつ均質であるのに対し.医学研究の対象は動的（生物）かつ複雑であり.肉体的・精神的なものを問わず.それに対する明らかな害や障害さえも許さないのである。
そのため.倫理規範を重視し.それに縛られなければならない。 人体実験も.倫理委員会の承認を得てから行わなければならない。
科学はしばしば諸刃の剣と出会い.同時にそのように見られているのです。
科学の進歩は.一方では食料の増産.卵や肉の増産.長寿命化など人類の文明に大きな助けをもたらし.他方では栄養過多による冠動脈疾患や糖尿病の急増など人類の文明に大きな課題.危険さえもたらしているのです。
医学の進歩自体も.科学と倫理の矛盾に満ちている。
そのため.このような「禅の教え」は.「禅の教え」とも呼ばれています。
このように.医者になるのは難しく.名医になるのはさらに難しいのです。 彼らの工夫は.倫理的な影響を受け.倫理委員会による厳しいまでの制限を受け.また.国の薬事裁判や法律の影響を受け.さらには宗教的な神学の影響を受けることもある。
理論と実践
理論と実践の相互作用は.医学の発展に不可欠なものであり.医学の実践が必ず経るべき過程である。 医学は.他のどの学問よりも.特に実践を重視している。
そして.このように.医学の理論とは.臨床の現場から導き出され.実践の指針となる.普遍的な人体の基本法則を表すものである。
しかし.医学の理論は決して医療行為に普遍的に有効なものではありません。 医学の難しさは.この基本法則から逸脱した個体や疾患の診断管理に現れることが多く.臨床家のレベルの差が露呈することも少なくない。 一般法則の観察と習得は.コンセンサスやガイドラインの形成に活用することができる。 しかし.後者はあくまでも基本的な条件や常識であり.第一線で活躍する一般のプライマリケア医や若手医師にとってのみ有効なものである。
しかし.大病院に来る人は.たいてい小さな病院や若い医師で.すでに一般的なガイドラインで治療して治らなかったケース.つまりガイドラインの治療で選別されたケースで.それでも一般的なガイドラインを使って治療を繰り返しても.絶対にうまくはいかないでしょう。 これらは.ガイドラインから外れた症例.例外と呼べる症例であり.患者の問題を解決するために.より高度な実験の試みと独自の経験を駆使し.より難しい患者に適した.新しいガイドラインを開発し.それを普及させることが最も必要な.予想外の症例なのである。
実は.医学と科学の違いはこの17の側面だけでなく.例えば.見た目と実体.治療と自己治癒? などです。
ですから.「医学は科学である」という考えには.私は強く反対なのです。
そのため.医学は科学であるという考えには.私は強く反対です。 しかし.医学は科学という帽子をかぶってしまったために.実は解決できない多くの問題を抱え.医学が人々から疎外され.距離ができてしまうことさえあるのです。
このような普遍的な知識・概念が.科学的理論で医学を説明し.科学的方法で医学を研究し.科学的基準で医学を要求するだけでなく.科学的法則で医学を伝えるという.現在の医学界の恥ずべき事態を招いたのである。
その結果.医学の本質は科学によって変更され.医学の性格は科学によって変換され.複雑な医学は単純な科学に置き換えられ.医療従事者は科学労働者になり.医学部は科学のアカデミーになり.患者はもはや医師の世話をする人ではなく.科学者の実験研究の対象となるであろう。 これは受け入れがたい.耐え難い事実とさえ言えるでしょう。
これは.医学の原点でもなければ.医学の発展の目的でもない。
このような観点から.医学教育を含むこれからの医学の実践は.次のような課題に大きな注意を払うべきであると考えています。
1.科学理論で医学を助けるが.科学理論で医学を縛らないこと。 科学の理論は.世の中のいろいろなものの普遍的な法則であり.その普遍性を持っている。 人体も世界の中に存在し.世界の一部であり.当然この普遍的な法則に規制され影響を受けている。 このように.科学が発見した理論を医学の体系に厳格に取り入れると.医学研究や医療行為に誤解を与えたり.足かせになったりして.必ずや影響を与えることになるのです。
2.科学的方法は医学を研究するために用いられるが.医学を誤解するために用いられるべきではない。 科学的方法による研究.すなわち科学的計算方法の適用により.多くの医学上の謎が解明され.医学の進歩に大きく寄与してきた。 しかし.歴史上.科学的研究方法の不適切な適用やその結果の不適切な解釈により.あるいは科学的研究方法や計算方法の限界により.医学間のジョークや深刻な結果さえも多く見受けられるようになった。 なぜなら.科学的手法で観察される結果は.ほとんどが個別的.試験管内.構造的.顕微鏡的なものだからです？ 一方.医療現場で遭遇する現実は.集団.in vivo.機能的.巨視的? というように.両者はかけ離れています。
3.科学的データ（あるいは技術）は.病気の診断に役立てることはできても.医師の代わりにはならない。 一つは細胞遺伝学から分子遺伝学へ.もう一つは一次元から四次元画像へ.これによって医療診断が大きく進歩したのである。
4.科学的コンセンサスはガイドラインを形成するために使われるが.一般化するために使うべきではない。 すべての治療法.あるいはすべての薬は.科学的な方法で研究され.科学的な方法でその有効性が計算されていますが.すべての治療法.あるいはすべての薬がすべての人に有効であるということは決してないと言うべきです。 科学的な治療法で患者さんを治療し.有効性を判断するのは.ほとんどがデータ.エビデンス.因果関係.必然性に基づいているからでしょうか。
この2つは非常にかけ離れています。
そのため.一般化はおろか.科学的手法で開発されたガイドラインに過剰な期待を抱いてはならないのです。
結論
医学と科学は異なる「パラダイム」に属し.相容れないものである。
そして.このような “忖度 “は.”忖度 “と “忖度 “の違いである。 科学は「宇宙を見上げ.範疇の理を見下ろす」必要があり.医学は「人類の繁栄を見上げ.病気を治す方法を探る」必要がある。
この二つは.二つの線路を走る二つの列車に相当し.一方が他方をカバーすることはできず.一方が他方に取って代わることもできない。
そして.このような「禅の教え」は.「禅の教え」とも呼ばれています。
医学は特殊で複雑なので.純粋な科学のようでもないが.それと切り離すことはできない。
そして.その結果.このような「叡智の結集」が実現したのです。 科学はパラシュートの天蓋のようなもので.医学はパラシューターのようなもので.どうすれば無事に着陸できるのか？
①まず.パラシュートの天蓋を開けて.天蓋の面積がもたらす浮力を十分に発揮させること.開けられずに玉になったものは落下死する.②天蓋を開けて全部を捕まえに行く.捕まえられないものは不要だが.捕まえる量が少なく1部だけでも落下死する.③着地成功に一番大切なものは.先ほど話した「17の関係」と同じで17本のロープである.
④天蓋を開けて.天蓋を開けて.その面積に合わせた浮力で.天蓋が開かなければならない.
最近.私たちは統合医療.Holistic Integrative Medicine.HIMと提唱していますが.統合医療とは.この17本の紐のように.個人と集団.局所と全体.瞬間と長期.身体と心理をつなぐものなのでしょうか。
私は.「統合医療の初歩」.「統合医療再考」.「統合医療コロキアム」.「ホリスティック統合医療」という4つの記事で.「統合医療は.現在知られている生物学的要因だけでなく.心理的.社会的.環境的要因も統合しなければならない」ということを繰り返し述べてきました。 統合医療は.生命に関連する分野に存在する最先端の科学的発見だけでなく.医療に関連するすべての専門分野に存在する最も効果的な臨床経験を統合することが必要である」.
「生命に関連する分野に存在する最先端の科学的発見だけでなく.医療に関連するすべての専門分野に存在する最も効果的な臨床経験を統合する」.
「統合医療は.生命に関連する分野に存在する最も効果的な臨床経験だけでなく.医療に関連するすべての専門分野に存在する最も効果的な臨床経験も統合する必要がある」. 最終的には.人間の健康が真に保障され.守られ.それによって真に「自分を知る」ことができる.それがこの論文と私の考え.思い.願いなのです。