重症膵炎における感染は，重症膵炎の管理において最も困難な問題の一つであり，重症膵炎の経過の長期化，合併症の頻発，死亡率の上昇の主な原因となっている． 主な感染症は.腹部感染症.肺感染症.血管内カテーテル感染症.腸内感染症.尿路感染症です。 これらの感染症は重症膵炎の経過中に次々と発症し.また複合的に起こることもあるため.臨床医はしばしばお互いを見失い.治療の失敗や成功の喪失を招いてしまいます。
1.重症膵炎の早期全身性炎症反応と感染症の鑑別
重症膵炎の初期段階は.非感染性の全身性炎症反応症候群（SIRS）により特徴づけられることがあります。SIRSの概念は.重症膵炎の早期治療の指針として最も有意義である。 患者は.膵臓による腹膜の化学的刺激により.発熱.心拍数および呼吸数の増加.白血球の上昇を呈します。 この症候群を敗血症として片付けてはならず.必死になって抗生物質を投与しなければならない。 そして.血液培養を繰り返すことで鑑別診断を行うことができます。 血液培養の結果を見ずに抗生物質を変更したり.抗生物質の組み合わせを増やしたりすることは絶対にしないでください。 また.感染症予防のための抗感染症薬の投与期間も.後期における感染症予防のために最小限にとどめる必要があります。
2.肺の感染症
肺感染症は集中治療室で最もよく見られる感染症であり.重症膵炎の患者さんも例外ではありません。 肺感染症の多くは気管切開後の人工呼吸後に発症する人工呼吸関連肺炎（VAP）であり.破砕性肺炎の併発を伴う長期臥床にも関連している。 また.緑膿菌.アシネトバクター・バウマンニ.クレブシエラ・ニューモニエなど.病院でもよく見られる病原菌で.多剤耐性や汎薬剤耐性であることも少なくありません。 肺感染を併発した重症膵炎の場合.吸引などの肺ドレナージ対策を充実させるとともに.定期的に喀痰培養を行い.抗生物質治療の指針とすることが重要である。 患者を適切なタイミングで機械から離し.時間内に体を起こしてベッドから出るように促す必要があります。
重症膵炎に伴う胸水は.ほとんどが腹腔内炎症によるもので.初期の化学的腹膜炎は胸水を刺激し.後の横隔膜下感染も原因となる。 したがって.胸水が見つかったら.腹腔内感染の有無を確認することが重要です。 胸水が多くて呼吸に支障がある場合は.一度に胸水を除去することもある（ただし.800ml以下）。 胸水貯留を繰り返すということは.横隔膜の下に感染症が存在することをほぼ確実に示している。 また.感染性胸水がある場合は.横隔膜下の後腹膜から発症している可能性が高く.腹腔内や後腹膜の感染症を積極的に探し.治療する必要がある。
3.腹部感染症
腹部感染を伴う重症膵炎の診断において.超音波検査はほとんど意味がない。 超音波検査の精度は腹腔内の気腹の有無に大きく影響され.膿瘍を発見することは貴重ですが.膿瘍がないからといって膿瘍などの感染症がないとは言い切れません。 特に.腸管膠質と後腹膜の間の膿瘍がそうである。
腹部膿瘍や感染性滲出液を併発した重症膵炎に対しては.まず低侵襲管理を原則とすることを検討する。 超音波ガイド下で膿瘍を吸引し.留置カテーテルでドレナージを行うことができます。 後腹膜や腸管側副血行路の間にできた膿瘍に対するCTガイド下での穿刺・ドレナージは正確で確実である。 膿瘍のドレナージ後は.物理的に細菌を減らし.抗生物質の選択圧を下げ.薬剤耐性菌の発生を抑えるために.1日2～3回フラッシングを行う必要があります。
横行結腸瘻.結腸脾弯曲瘻.下行結腸瘻などの結腸瘻は.重症膵炎でよく見られる腸瘻の一種である。 多くの場合.大腸瘻は重症の腹部感染症を併発し.腹部感染症が主症状となることさえあります。 大腸瘻は.腹部の感染症が治まった後.初めて姿を現すことがあります。 臨床医は.長引く腹部感染症を治療する際に.複合結腸瘻の可能性を考慮すべきである。 これらの腹部感染症のほとんどは.ダメージコントロール手術で対処することができます。 つまり.瘻孔ストーマから近位腸を取り除くために2回目の帝王切開が行われるのです。 瘻孔のある遠位腸管は.手術の局所的な条件によって.切除することも.開いたままにしておくこともできます。 この時.腹腔内の汚染は激しく.栄養不良の程度も様々で組織治癒能力も低いため.大腸吻合瘻の再発を避けるために無理に腸の一期的な吻合を行うことは得策ではない。 腹部感染を伴う大腸瘻の主な原因は糞便汚染であるため.近位腸はシングルルーメンストーマを行い.遠位腸は縫合糸で閉鎖すればよい。 ダブルルーメンストーマは.排便迂回が困難なため.お勧めできません。 重症膵炎の患者さんでは.炎症性水腫のために横行結腸間膜が収縮していることが多いので.横行結腸瘻でもより遠位の瘻孔でも.結腸の肝屈曲部がストーマの最適部位となることが多いのです。 しかし.時に大腸瘻はより近位の腸にしかストーマを造設できないことがあるが.これはシングルルーメンストーマであるべきである。
4.血管内留置カテーテルに関連する感染症
非経口栄養補給.血液透析.濾過のため重症膵炎の患者では.カテーテル関連感染はほぼ必発である。 特に.血液濾過カテーテルは最大4本の接続部があり.留置後短期間でカテーテルに起因する感染症が発生する可能性があります。 各種マイクロポンプと輸液カテーテルの接合部は.最も汚染されやすく.血管内カテーテル関連感染の原因の一つとなっています。 血管内カテーテルを有する重症膵炎患者において.特に感染症状を呈する初期・中期には.まずカテーテル関連感染の鑑別診断と管理が必要である。 その具体的な管理方法は.最近のガイドラインで確認することができます。
大血管でのカテーテル感染だけでなく.末梢静脈でのカニューレ針の長期留置によるカテーテル関連感染にも注意が必要である。 カテーテル関連感染は.皮膚入口部およびカテーテル接合部の集中的なドレッシング交換により予防する必要がある。 カテーテル関連感染が疑われたら.迷わず血管内留置カテーテルを抜去する。 カテーテル関連感染症は.カテーテルを抜かずに抗生物質だけに頼っていては撲滅できないことが.臨床の場で明らかになっています。 カテーテル関連感染と診断された場合.菌血症が治まった後に再挿管する。
5.腸管感染症
腸管由来の感染症は.重症膵炎の末期における主な感染形態である。 腸内細菌感染症を診断する正確な臨床手段はないが.その対策はほぼ有効である。 長期間の髄腔内栄養不足による腸管粘膜バリアーや免疫バリアの破壊.各種抗生物質の長期投与による腸内細菌叢の異常.制酸剤の使用.胃液のアルカリ化などが腸管感染症の基礎となる。 したがって，重症膵炎患者においては，腸管感染症を予防するために，経腸栄養補給とグルタミンや食物繊維などの組織特異的栄養因子を適量投与し，腸の各種バリアーを強化することが必要である． 他の感染症を除外しても感染源が特定できない場合は.腸管感染の可能性を考慮し.選択的腸管除染（SDD）を採用し.腸管感染につながるすべての手段を停止し.最終的には経腸栄養により腸管感染を排除する必要があります。
6.尿路感染症
また.長期留置カテーテル.長期臥床.広域抗生物質の使用などにより.重症膵炎の患者さんでは尿路感染症が感染の原因となることがあります。 患者には自力排便を促し.必要であれば経尿道カテーテルに代えて尿道留置カテーテルを用いた恥骨上体膀胱穿刺を行うべきである。 また.尿路感染症が明らかになった場合は.抗生物質とともに膀胱洗浄の適応となります。
7.その他の感染症
重症膵炎の長期経過に伴い.様々な感染症が発生する可能性があります。 これらは.褥瘡や外科的切開による一般的な感染症や.経口摂取を長期間行わなかったことによる耳下腺管の閉塞による化膿性耳下腺炎などが考えられます。 長期の絶食.完全非経口栄養補給.成長阻害剤の長期使用も胆汁うっ滞を引き起こし.最終的に胆嚢炎を引き起こす可能性があります。 臨床医は.これらの外科的感染症をピンポイントで排除するために熟知しておく必要があります。
8.まとめ
抗感染症薬の長期使用で感染症がなくなることはほぼ期待できない。 重症膵炎の患者さんでは.特に後期に発熱が起こったら.感染症による発熱かどうかを判断するために.速やかに血液検査を実施する必要があります。 同時に.適切な血液.喀痰.尿の培養と便の検査を行う必要があります。 患者さんの症状に応じて.胸部X線検査や腹部全体のCTスキャンなど.適切な画像検査を手配します。 病気で動けないからという理由で.患者を待たせてはいけない。 その時点で感染が明らかでない場合は.血管内カテーテルの抜去.カテーテルを膀胱穿刺管に変更.胸腔穿刺とドレナージ.あるいは帝王切開を繰り返すなどの措置で.目に見える病変をすべて排除するとともに.適時に経腸栄養を再開し.妥当な抗感染薬の使用を行う。