1.手術の適応
進行局所非小細胞肺がんが上大静脈の周囲の3分の1以上に浸潤している.または上大静脈に浸潤して上大静脈に侵入している.または上大静脈にがん血栓を形成しているが.左右無名静脈にがん血栓がなく.遠隔転移がなく.局所根治切除が可能な場合。 上大静脈の周囲3分の1以下に浸潤した局所進行非小細胞肺がんに対しては.上大静脈壁の部分切除＋大静脈の再建が可能である。
適切な症例選択.合理的な設計.術式の選択が手術成功のカギとなります。 術前のCTや上大静脈造影で病変の位置や範囲.浸潤の程度を明らかにすることができますが.術前に手術の可否を判断することが容易でない場合もあり.具体的に術中の探査で判断することが多いようです。
2.注意事項
術前
人工血管の選択：現在.臨床で使用されている人工血管は様々である。 直径の選択は.画像診断の結果によって決めるべきで.画像診断に適さない人は胸部CTによって推測することになりますが.私たちは直径15mmの人工血管を選ぶことが多いですね。
術前.右内頸静脈留置針を留置し.滅菌抗凝固採血バッグを装着して放血・減圧を行う。
術前に右伏在静脈穿刺を行い.フローティングカテーテルを留置し.侵襲的な血圧計に接続する。
上肢.下肢の静脈圧の変化をよく観察すること。
術中
血栓症予防のため.全身ヘパリン投与を行う。
上大静脈を遮断する前に.低血圧をコントロールする。
上大静脈の遮断中.右異常静脈の血圧が50cm水柱を超えたら.内頸静脈留置針から出血・減圧し.回収した血液を下肢の静脈から戻すこと。
病変上大静脈の切除後.吻合や人工血管の再建を容易にするため.遠位および近位の切り株の長さを0.3～0.5cmに維持すると同時に.腫瘍の残存を避けるため切り口は陰性を確保する必要がある。
上大静脈を再構築するための人工血管の交換。 私たちのアプローチは.直径15mmのポリテトラフルオロエチレンのリングを持つ拡張型人工血管を使用することである。 人工血管の長さは.長いと斜めにねじれ.短いと吻合部に張力がかかる傾向があるので.上大静脈欠損部の長さに合わせる必要があります。
人工血管の遠位端は左右の無名静脈の合流点に5-0 Prilling糸で縫合し，人工血管の近位端は右心房の上大静脈の切株に連続外縫合で端から端まで吻合している．
(6) 人工血管の角張りを防ぐための適切な外固定がなされていること。
3.術後の処置
上大静脈置換術は外傷が多く.手術時間が長く.術後の心肺合併症が非常に起こりやすいため.術前に適応を厳密に管理し.術後の状態の変化をよく観察して.有効な治療を間に合わせなければならない。
日常的な管理に加え.特に以下の点に注意する必要があります。
CVPカテーテルを留置し.中心静脈圧をモニターする。
体液の摂取量と単位時間当たりの輸液速度を厳密に管理し.体液の収支は1日500mlのマイナスであること。
術後の頻回投与は.20mg/回.1日2回とする。
抗凝固療法：手術直後はジピリダモールを10mg/回.1日3回筋肉内投与し.胸腔チューブ抜去後はワルファリン内服でプロトロンビン時間を1.5倍延長する。
上肢・下肢の静脈圧の変化をよく観察し.血管の開存性を適時評価する。
(6) 術後1カ月から4週間の補助化学療法を開始し，その後，放射線治療を順次行うか，物理的に可能であれば放射線治療と化学療法を同時に行う。 上大静脈置換術は.肺がんを完全に切除し.上大静脈の閉塞を解除したことで.患者さんの生存の質を高めただけでなく.かなりの割合で長期生存を可能にし.提唱するに値すると思います。