ある教授は.「右肺の中葉に腫瘍ができることは稀で.通常は結核や炎症によるものです。 私は.左肺の舌状病変の8割近くが腫瘍と見たが.患者はそれを採用せず.保存的な抗結核治療を行い.半年後に胸部X線で心膜転移が確認された。 昨年も.左肺舌葉の近位胸壁に斑状の不整形陰影を画像で確認した糖尿病患者（50歳）を入院させたが.抗炎症治療に変化はなかった。 家族が帰ってきて.「あなたの言葉を思い出してください。”左肺の舌葉は腫瘍として大いに考慮すべき “と.上海で最初に行った経皮肺生検では結論が出ず.先生から方法を変えましょうと言われました。 医師から「もう一度やりましょう」と言われたとき.私たちはまったく迷わなかった。 地方の病院で肝硬変・原発性肝がんと診断された患者が「血を吐く」と来院し.食道胃静脈瘤や急性胃粘膜病変からの出血と考えられた。 入院時.当直チェックで非常に鮮血の「吐血」と少量の「吐血」の連続が確認された。 患者の右扁桃はII度肥大し.嘔吐面からは広い範囲に血液が滲み出ていることがわかり.緊急に五臓六腑科の診察を受けることになりました。 初診時は “扁桃出血-扁桃癌？”と診断されました。 外科的治療を行い.術後は出血が止まりました。 病理結果：扁桃腺癌。 右肺上葉に腫瘤のある高齢者.開腹生検で肺結核と診断されたが.抗結核治療は2ヶ月間失敗し.病変は増大した。 肺生検の結果.肺癌と診断された。 患者は10年前に腫瘍の手術歴があり（腫瘍ははっきり覚えていない）.2週間入院したが.血中WBCが11,000～13,000/uLを行き来する以外は基本的に症状は緩和していた。 病歴を報告し.患者を診察した教授は.「患者の状態は非常に良く.ホルモン剤を長期間服用している患者では.血液像が上昇することがある」と言った。 こんな簡単なことに.どうして気がつかなかったのだろう。 (手術後.ずっと5mg/dのホルモンを飲んでいたのだ。 術後喀血には他にもいくつかの可能性がある 私は最近.大学院で胸部外科の当直をしていた。 食道癌の術後2日の患者さんで.術後安定していたのですが.消化管減圧から（右鼻孔から）暗赤色の血液を採取しました。 量も多くなかった。 咳はあるが.痰に血が混じるような咳はなく.喀血もなかった。 夜間に突然喀血があり.真っ赤な泡状の血液が出た。 消化管減圧の量は2時間で200ml以上増加した。 血液学的な液体はより新鮮な色をしていた。 左鼻孔からの出血.これも真っ赤な血。 私はこの分野の経験が浅く.止血剤を黙々と注文し.患者がまだ出血しているのに血を吐いているのか.喀血なのか混乱しました。 ご家族が何度も来院されたので.すぐに治療チームにいた教授に連絡したところ.鼻の穴からも出血しているとは言いませんでしたが.教授はまず吻合部出血と考えたようです。 そこで緊急の胃カメラ検査が行われました。 吻合部や残胃からの積極的な出血はないことが判明しました。 陽性反応もなく.困惑していました。 当直の年配の看護師から.「もしかして.患者さんは鼻血を出しているのでは？ 胃ろうを下ろすのに苦労しましたよ “と。 すぐに目を覚まし.緊急に耳鼻科受診をお願いしたところ.後鼻腔の出血が判明しました。 止血のためにタンポナーデが投与されました。 出血はすぐに止まりました。 翌朝のシフト引き継ぎでは.チーフから「よく観察していたね」と褒められるほどでした。 看護師に感謝されました。 また.肺がんの患者さんが入院し.肺の特徴を調べるために穿刺を行いました。患者さんは術後順調に回復し.体調不良はありませんでした。 この患者には.パクリタキセルをベースとした化学療法にジメトエート.メクリジン.グラニセトロンを投与し.薬剤の毒性副作用を軽減させました。 投与2日後に咳血が出て.残りの徴候は異常なし。手術部位や腫瘍からの出血の可能性を排除するため.肺の補助検査を検討していた。家族の話では.この2日間.老人の顔も赤くなっていたそうで.すぐに患者がデミ 7.5mg Bidを内服していて.中止を指示すると咳血は消失したと思いついた。後に別の患者が同じ状態になった時.迷わず雲南白揚が加えられた。 骨痛と腫瘍 卒業後まもなく.内科の救急外来に勤務していたところ.関節痛と低体温を訴える70歳の男性患者がいた。 身体所見では.両側手首の発赤と腫脹.上肢の皮下結節の散在を認めた。 翌日.呼吸器内科部長が知人の臨時外来を訪れているのを見かけ.立ち寄って診察してもらうことにした。 病歴や検討中の疾患について聞いた後.主任から「70歳で関節リウマチを発症するのを見たことがあるか」と聞かれました。 と起こされ.あえて胸部X線を確認すると.中心部の肺がんが写っていた。 肺性骨関節症だったのです。 ある男性.65歳。 数カ月前から.特に夜中に肩の痛みに悩まされていた。 保健所で五十肩の治療を受けたが.結果は芳しくなかった。 当院に来院し.胸部レントゲンを撮ったところ.肺がんであった。 35歳の患者さんで.右肩に激しい痛みを感じた方がいらっしゃいました。 胸部CT検査では異常なし。 B型肝炎の家族歴があるとされ.超音波検査と肝臓の生検で「肝臓がん」が確認されました。 3ヶ月後に死亡した。 これは私なりのまとめですが.非常にシンプルですが.この点が転院の際に見落とされやすいとつくづく感じています。 呼吸器科の医師は血液ガスに注目し.他の科はそうでもない。 しかし.ショック状態では.ドーパミンの影響が深刻であることを物語っており.タイムリーな補正が大きな違いになります。 一度.血圧が下がり続けた患者に.ドーパミン.メプロバメートなどの降圧剤を直接流し込むだけで.それでも効かず.医師の家族は諦めようとしていたところ.血液ガスが復活.重度の酸交換.重炭酸ナトリウム100.100を数回に分けても効かず.勇気を出して.重炭酸ナトリウムを大量に使用.すると奇跡.血圧が徐々に回復してきた…。 ….酸の入れ替えは.血圧を上げる薬に敏感に反応するように修正されました。 “社会人になったばかりの頃.呼吸不全の患者を見るたびに.その顔はとても特別で.腫れぼったく.呼吸困難.息切れ.そして目がギラギラしている・・・・・といつも感じていました。 ある日.老教授が私を診て.「水っぽい目.呼吸不全.CO2貯留」と独り言を言ったのですが.その言葉が私の目を開きました。 検査での指摘は信用できるものだったのか？ 肺に感染した高齢の患者さん.正確な兆候は分かりませんが.深刻でした。 6時間後.WBCが12.0*10e9/L.医師は不安になり「ダメです」と電話しましたが.それを聞いた同僚が電話を代わり.「患者さんの感染症は深刻なのですか」と言いました。 同僚はテーブルを叩いて.「その通り.感染性ショックの患者では.補体が白血球の内皮への接着を媒介するので.採血しても全く抽出できないが.ホルモンを使った後は白血球が刺激されるので.当然高い数値になる。 信じられなければ.数時間待ってもう一度調べてみてください.高くなっていますよ。 数時間後.WBCは22.0*10e9/Lでした.驚きです。 検査にも強い人がいるんですね。 ある患者さんは低カリウム血症で.カリウムの持続的な静脈内補充を行い.再確認してカリウムをモニターしていました。 その患者さんは不整脈の既往があり.グルコン酸カルシウムを投与してカリウム値を下げましたが.その後また下がりました：3.4mmol/l その時はよく分かりませんでしたが。 結果は.翌日.院長が来院時に確認した：昨日はどちらから採血されたのでしょうか？ カーン……。 看護師が採血した時に.新米看護師がカリウムを送り出す静脈の近位端から採血したことが判明したのです・・・。