ある日.とても興味深い患者さんがクリニックにやってきて.”先生.ずっと咳が続いていて.薬もたくさん飲んでいるんですが.なかなか治りません.どうしたらいいでしょうか？”と心配そうに言った。 私は.”心配しないで.まず座って.この咳はいつからか教えてください “と言いました。 と聞くと.「数ヶ月前からこの咳があるのですが.他に症状はなく.胸部CTも撮りましたし.血液検査も正常です。 どんなストーリーなのでしょうか？ このように.ほとんどの患者さんは自分の状態を提示しています。患者さんの関心は長い咳と.これまで使ってきた多くの咳止め薬にありますが.そこには医師には伝えていない多くの情報があり.そこから掘り起こすことが必要なのです。 そこで.病歴を聞いて見落としがないようにする私の癖で.”大丈夫です.まず咳の状態を詳しく説明してください.昼間と夜間のどちらが多いですか.夜寝る前にひどいのか早朝に目立つのか “と尋ねました。 患者さんからは.”昼間は優勢で.夜は基本的に咳が出ないと思うのですが.先生はこの咳の診断は時間帯とあまり関係ないのでしょうか？”との回答がありました。 私は「もちろんそうです。事件を解決するのと同じで.まず本題をキャッチして病気を絞り込み.いくつかの手がかりをキャッチして素早く容疑者を見つけるのが診断です」と言いました。 咳と時間帯の関係は.特に特定の病気の診断に役立ちます。例えば.咳の変形喘息この病気の最も顕著な特徴は.夜間の後半から早朝にかけてより激しい咳が出ることです。まあ.完全に問題を排除することはできませんが.喘息は非常に可能性が低いです。 それから.あなたの咳は散発的なものか.持続的なものか.教えてください。 咳がひどくなるのはいつですか？” 患者は.”私の咳は.食後30分以内に悪化するようなバツなのですが.何か意味があるのでしょうか？”と答えた。 続けて.”そして.酸の逆流.喉の不快感.胸骨の後ろの焼けつくような感覚はありませんか？”と質問しました。 患者さんは.「私は時々.特に辛いものを食べると酸欠になります。 “鼻水.くしゃみ.鼻づまりはありませんか？ 「患者さんは.「そんなことはないですよ。 先生.たくさん質問されましたが.私の問題はいったい何なのでしょうか？ 私は.「実は.あなたの問題に心当たりがあります」と答えました。 “患者「はい.数年前に 表層性胃炎で胃カメラを飲んだことがありますが.関係ありますか？ と聞かれたので.「そうすれば.診断がつくと思います」と答えました。 しかし.咳の程度と胃カメラの提示は必ずしも比例しない。” 患者さんは.”胃食道の病気でも咳が出ることがあるのですね。”私は.気管支や肺の病気だけが咳の原因になるのだと思っていました。 私は.”GERDが原因で咳が出ることは珍しくなく.欧米では慢性咳嗽の約20％を占めていると思われ.中国の最近の疫学調査では約12％で.慢性咳嗽を占め.3～4番目に高いレベルです。”と答えました。 患者さんは.「こんな高い確率で！？ しかし.なぜ夜に咳が出ないのかというと.夜眠った後の胃食道は一直線になっており.水筒を平らにすると水が流れ出しやすくなるように.胃酸も食道に流れ込みやすくなって咳を引き起こすはずだからです。” 私は.「この考え方は.多くの医師を含む多くの人の理解ですが.実は間違っています」と答えた。 実際.この病気の咳は日中に出ることが多く.約75％の患者さんが日中に咳をするそうです。 その理由は.24時間酸度モニターによると.実は逆流は起きている時や立位で多く.睡眠後や横臥位では下部食道括約筋が収縮し.日中よりも一過性の括約筋弛緩や逆流が起きにくく.逆に立位で下部食道括約筋が緩むと逆流が多くなるからです “とありました。 患者さんは.”では.なぜ食事のたびに咳がひどくなるのですか？”と尋ねました。 私は「この症状は.実はGERDによる咳の可能性が高いのですが.なぜでしょうか」と答えました。 食後に胃が膨張し.何らかの反射的なメカニズムで下部食道括約筋が一時的に弛緩するほか.食べ物が直接作用して下部食道圧が低下したり.刺激性の食べ物を食べて食道粘膜が傷ついたり.食後に症状がひどくなるためです。” 患者さんは.”では.GERDの患者さんの多くは.授乳後の咳が出るというのは本当でしょうか？”と質問されました。 私は「調べたわけではありませんが.広州呼吸器病研究所によると.この病気は酸欠.腹鳴.胸焼けなどの逆流症状を伴うケースが最大で55％.食事による咳が最大で65％と.他の慢性咳嗽を引き起こす疾患よりも多いことが分かっています」と言いました。 もちろん.これらの症状がすべて明らかでないGERDの患者さんもおられ.そのような場合には診断が難しくなります。” 患者さんは.”この病気にはどんな検査があるのですか？”と聞いてきました。 私は.「この病気のGERDの有無を判断するには.食道酸度検査が一番良いのですが.この検査は比較的面倒な上に.患者さんの協力が必要なので.まだあまり普及していません」と答えました。 現在は.胃カメラで食道の炎症やびらん.潰瘍などを調べるのが一般的ですが.粘膜障害のない患者さんでは.これを否定することはできません。”とあります。 患者さんは.「その場合.どうしたらこの手術の咳が止まるのでしょうか？ 「この病気の治療には.生活習慣や食習慣の改善と薬物療法の2つの要素があります」と答えました。 まず薬物療法ですが.オメプラゾールやラニチジンなどの胃酸分泌抑制剤.モルフォリンなどの促進剤.ダキシルやチオグリコール酸などの胃粘膜保護剤の3種類です。 通常はオメプラゾールが望ましく.1回20mgを1日2回など高用量で服用することが推奨されており.少なくとも2～4週間は長期間服用しないと効果が得られない。 これにモキサブリなどのプロキネティック剤を服用すれば.治療の成功率はさらに高まります。 この薬は治療と同時に.私の診断の確定に役立つことを忘れないでください。 米国消化器病学会が作成したガイドラインでは.より酸を抑制するネキシウムの2倍量を1週間投与することが推奨されています。 “患者さんは.「先生.ありがとうございます。でも.私は生活の中で何に気をつけたらいいのでしょうか？ 何を飲んで.何を飲んではいけないのでしょうか？ 「高脂肪.コーヒー.濃いお茶.チョコレートなど下部食道括約筋の弛緩を誘発する食品.玉ねぎ.にんにく.ミントなど酸性や辛味の刺激のある飲み物や食べ物は避けること。喫煙や飲酒はしないこと」と答えました。 寝台を平らにするときは適度に頭を高くし.左向きに寝る。” 患者さんは.”ありがとうございます。処方されたとおりに薬を飲んで.2週間後にまたお会いしましょう。”と言われました。 2週間後.患者さんは予定通り来院され.今度は私が診察したところ.かなり楽になってご機嫌が良くなっていました。 彼は私のところに駆け寄ってきて.「沈先生.私の病気の原因を突き止め.大きな問題を解決してくれて本当にありがとうございます」と言った。 飲み始めて1週間で.だいぶ良くなりました。 どれだけ長くかかるかわかるか？” 実は.あなたのような典型的な患者さんには普段あまり出会わないので.大目に見ていたんですよ」と微笑みました。 しかし.今は治療がうまくいっているようで.かえって私の診断が確かなものになりました。 通常.咳が治まってからさらに3ヶ月間治療を続け.その後.徐々に薬の服用を中止する必要があります。 だから.無理せず.ゆっくりしてください。”