中国では慢性腎不全の増加に伴い.血液透析を必要とする患者さんの数も増加しています。
患者さんにとって良好な透析アクセスは生命線であり.動静脈血管内瘻は最もよく使われる血管経路ですが.狭窄が最も多い合併症で.閉塞や最終的な機能喪失の主な原因となっています。
しかし.クリニックでは.血管内ルートがパテントでありながら.中心静脈の狭窄や閉塞により四肢の腫れの症状がある患者さんがおり.これも血管内ルートの使用に影響を与え.患者さんに深刻な影響を及ぼしているのです。
頭胸部静脈閉塞症は中心静脈閉塞症の一種で.血管内瘻孔の存在により静脈圧が高くなり.患部上肢や顔面の腫脹を呈するものです。 腎不全血液透析患者における上肢動静脈瘻後の頭・上腕静脈閉塞症の臨床症状と治療法を検討するため.2011年1月から2014年5月に広州医科大学第二病院に入院した上肢動静脈瘻後の頭・上腕静脈閉塞症の患者14名の臨床データをレトロスペクティブに解析した。 1.
一般データ
男性8例.女性6例.年齢19～75歳.平均58±13歳.左側6例.右側8例。患部上肢の腫脹.肩・胸・首の表在性静脈瘤.皮下毛細血管過形成.患部顔面の腫脹を呈したものが14例.前腕血管内瘻10例.高血管の2例など自家血管後血管瘻12例.人工血管2例であった。
瘻孔造設期間は平均42.3±37.2ヵ月であった。
全例が特許を有していたが，静脈瘤や動脈瘤の拡張を伴う透析アクセスもあった。
11例に中心静脈留置歴があり，2例が腎移植後であった。 2.診断：まず外来で超音波による内瘻.血流速度.頸動脈の開存性.透析時の穿刺静脈の圧力の上昇を検査した。
入院後.CTVまたは静脈造影により.鎖骨下静脈や上大静脈の狭窄・閉塞症例を除き.患側の頭腕静脈閉塞症と診断された。 2名は腎移植後に治療し.移植腎の機能が良好であったため.作用静脈瘻閉鎖術を施行した。 腎不全で血液透析を受けている患者さんの上肢に静脈内瘻孔を作った後.瘻孔が開いて静脈が発達すると静脈の圧力が上がり.心臓に戻る道が閉塞すると.必然的に上肢のむくみが起こり.非静脈内瘻孔後の中心静脈閉塞の患者さんに比べて血流圧力が高いため重症化しやすくなります。
頭・上腕静脈閉塞症は.中心静脈閉塞症の一種で.患側の内頸静脈の還流が阻害されるため.患者さんの顔が腫れるというものです。
閉塞や狭窄が鎖骨下静脈にとどまり.内頸静脈や頭静脈が侵されない場合は.上肢の腫脹のみで.顔面は一般に無症状である。
閉塞部が上大静脈に及ぶと.上肢や顔面全体への静脈還流が両側から影響を受け.症状が出るが.瘻孔側の上肢や顔面は血管内流動因子により.より顕著に出るはずである。 血管内瘻孔の後に頭上腕静脈閉塞症を発症した患者は.上肢.肩.さらには頸部に表在性静脈瘤や皮下毛細血管の拡張を起こす可能性があります。
しかし.瘻孔造設前に中心静脈の開存性を検査・評価しなかったために.頭静脈や上腕静脈の狭窄や閉塞が存在し.血管内瘻孔造設直後に手足や顔の腫れを発症する患者もいます。
外来で前腕の血管内瘻孔を造設した後.患肢と顔面に強い腫脹を生じた症例があり.血管系の評価を上肢静脈のみに限定せず.中心静脈の開存性を無視した上で血管内瘻孔を造設すべきことを示唆しています。 現在では.頭・腕静脈の狭窄・閉塞の原因として.①中心静脈留置歴.穿刺・留置の繰り返し.炎症などの刺激要因により頭・腕静脈の内膜過形成が起こり.あるいは血栓症と合併して狭窄・閉塞に至る.などが考えられています。
(2)
解剖学的要因：頭側上腕静脈は大動脈弓とその枝の前方.胸骨の後方に位置し.圧迫されやすい。
左頭胸部静脈は.胸骨動脈または大動脈弓を横切り.脈動する動脈に圧迫され.約26.7％の症例で内腔狭窄を起こす。
(血行動態要因：血管内瘻孔の存在は頭腕静脈の血行動態を変化させ.内膜過形成.血小板凝集.局所血栓を起こしやすくする。 診断方法：血管内瘻孔造設後に術側の上肢や顔面の腫脹を呈する患者は.静脈性高血圧の存在を示唆するため.できるだけ早期に適切な検査を行う必要があります。
CTアンギオは.血管内・静脈回路の全体像を把握し.頭部・腕部静脈と周辺組織との関係.特に圧迫感を3D再構成後に視覚的に表現することが可能です。
静脈造影はこの種の疾患の診断に適した方法であり.透析中に穿刺した静脈の発達.穿刺の容易さ.術後の圧迫止血.造影剤の逆流.閉塞部の可視化：頭腕静脈の狭窄または閉塞の程度と範囲.周囲の側副静脈の開口部が見えることから最もよく選択される方法です。 治療法の選択：このグループの2名は移植後であり.移植された腎臓は十分に機能しており.これ以上の血液透析は必要ないため.瘻孔を閉鎖して静脈圧を下げることが第一選択となるはずで.術後の結果.患者の症状は著しく改善されたことが確認されました。
透析を続けている患者さんにとって.内瘻孔は生命線なので.透析アクセスの維持は必須ですが.腫れの症状が強く.透析に支障が出るので.症状を緩和しながら内瘻孔の機能を維持することが理想的で.経皮経管血管形成術がこれらの患者さんに望ましい治療法となっています。
これはバルーン拡張から始まり.引っ込んだ狭窄や閉塞の場合はステントを留置することも可能です。
静脈内治療の場合.上肢内瘻孔回路静脈.大腿静脈.患部頸静脈にインターベンション穿刺が可能です。
術後の穿刺部位圧迫が.その後の透析静脈アクセスや即時使用に支障がないため.CTVの診断が明確な場合は大腿静脈アクセスを選択します。
CTVのない患者に対しては.上肢の血管内静脈造影が可能であり.診断がはっきりしたらすぐに静脈内治療を行う。