悪い知らせを患者に伝えるための3つのモデルに焦点を当てる。 Timing, Listening and Understanding (TLC)モデルに焦点を当て.その適用における一般的な問題点も紹介しています。
事実上.すべての医師が.情報を得ることは患者の権利であることを理解しており.がんの診断について悪い知らせを伝えることは.患者や家族が準備する時間を与え.その間にやるべきことに集中するのに役立つという証拠があり続けています。 しかし.ナヒル博士が説明するように.悪い知らせを伝える際の主な課題の1つは.この分野での正式なコースや教育がないことです。 医学部の学部レベルや研修医トレーニングにおいて.この分野での有望な変化が見られますが.ほとんどの医師はまだ患者に悪い知らせを伝える準備ができていないのです。
1.インフォームド・デシジョンにおける医師のパフォーマンス
Braddockらによる研究では.125人の内科および外科のプライマリケア医師グループとその患者が.インフォームド・デシジョン（IMD）にどの程度参加しているかを調査しました。IDMは.患者が積極的に探索し完全に理解するプロセスです。 この研究では.「患者への影響」「医学的コンセンサスの程度」「結果の性質」に基づいて.意思決定を基本.中程度.複雑の3つのカテゴリーに分類した。 その結果.医師はIDMの多くの側面に対処する能力が不十分であることがわかった。 彼らは決定事項そのものを説明することには長けていたが（71％）.患者に理解を求めるかどうかを評価する場合.平均して1.5％しかそれを完了しなかった。 また.共同参加や患者の治療選択を導くという点で.個人的な意見を述べる機会を与えられたのは.5人に1人でした。
2.医師と患者のコミュニケーションの基本モデル
医師と患者のコミュニケーションには.3つの基本モデルがあります：第1は.医師中心モデルです。 このモデルでは.医師が主導権を握り.患者にすべての質問をし.何をすべきかを決定します。 このモデルでは.医師は患者から独立して意思決定を行い.双方向のコミュニケーションはほとんどありません。 もう一つは.選択とコミュニケーションがすべて患者さんに委ねられているモデルです。 この自由放任型モデルでは.医師の役割は単に情報を提供することであり.何をすべきかは患者さん自身に決めてもらうことです。 このモデルでのコミュニケーションはあくまで公平であり.患者さんはケアへのアクセスを実現することができません。 3つ目は参加型モデルで.患者と医師の間に交渉と妥協のプロセスが存在する。 このモデルでは.意思決定と責任が共有されます。 その結果.コミュニケーションは十分に行われます。
3.悪い診断結果や病気の再発が患者に与える影響
悪い診断結果は.しばしば患者に衝撃を与える。 悪い情報を得た後.短期間は情報処理能力が働かないことを示唆する心理学的.生理学的根拠が十分にある。 したがって.この時期に治療の選択肢やアプローチについて長々と説明することは.患者がそれをよく覚えておらず.うまく表現することもできないため.通常は良いアプローチではない。 メッセージを伝えた後に沈黙の時間を設けることで.患者さんはメッセージを受け入れ.その意味を理解し始めることができます。再発を知らせることも.患者さんにとってはしばしば困難なことです。 1回または数回の治療とその副作用を経験した後では.再発の知らせは患者さんをより脆弱な心理状態に追い込むかもしれません。 沈黙と非言語的な共感行動を用いることは.患者が自分自身をあきらめず.再発に直面しても希望を見出せるようにするための鍵となります。
4.高齢のがん患者とのコミュニケーションのTLCモデル
高齢のがん患者と効果的にコミュニケーションをとるためには.いくつかの要因を考慮する必要がある。 まず.医師は情報を提供するタイミングを考慮し.患者やその家族に与える影響を予測しなければならない。次に.効果的なコミュニケーションは.聞き上手と会話能力に依存する。
5.治療に関する話し合いのタイミング
治療の潜在的なリスクや治療の失敗の可能性について早期に話し合うことは.効果的なコミュニケーションにとって重要です。 例えば.「あなたの症状は貧血よりももっと深刻な血液腫瘍が原因かもしれないので.血液検査を受けることをお勧めします」というように.患者の症状の診断期間中に.特定の検査や処置が行われる理由を述べることは有用です。このアプローチは.検査結果を待つ間に患者に過度の圧力をかけていると感じる人もいますが.もし の結果が陽性であった場合.診断について早期に警告することで.患者さんが悪い知らせを受け入れやすくなることがよくあります。
準備：悪い知らせの伝え方と話し合いの方法は.患者とその家族の準備状況に合わせて調整することが重要である。 共有参加モデルが良好なコミュニケーションを可能にするように.最良の結果は.悪い知らせを受ける医療者と患者の準備と意思のバランスに依存します。 たとえ時間が限られている場合（集中治療室など）でも.患者には悪い知らせに対する心の準備と.可能な限り話し合いに参加するための数分または数時間を与えるべきである。 検査結果や治療法について.今すぐ私と話し合う準備はできていますか？ 「とか.「検査結果についてどのように話し合いたいですか？ 今.すべての情報を得る覚悟がありますか.それとも2-3回後に話し合う覚悟がありますか？”といった具合です。 このような質問をすることで.話し合いの場を設けることができます。
家族：一般的に.悪い知らせを伝えたり.治療について話し合ったりするときに.家族が同席することは.特に高齢の患者さんにとって積極的に有益です。 家族の同席は.患者さん本人と話し合うよりも時間がかかりますが.その分.患者さんが病状をより理解できるようになり.再診の回数が減るという研究結果も出ています。 患者さんが家族の同席を望んでいるかどうかを見極めることが重要であり.その判断は患者さんに委ねられるべきです。
障碍：治療に関する話し合いの場を設けるための障壁には.身体的.地理的.心理社会的な要因があります。 高齢の患者さんは.難聴などの身体的な制約があることが多く.話し合いの質に影響を与える。 コミュニケーターとの距離.声のトーンやボリュームの調節.患者さんの身体的な快適さとのマッチングなど.コミュニケーションに起こりうるこれらの障害に注意することが重要です。 また.地理的な要因も影響することがあります。 都合の良い曜日や時間に訪問をスケジューリングすれば.患者の不安は解消され.時間通りに緊急事態が発生する可能性も高くなります。 最後に.心理的・社会的な問題への配慮も.話し合いで実用性を決める上で重要です。 問題に対処するのが難しい患者さんやそのご家族とのコミュニケーションには.ソーシャルワーカーや家族療法士.心理士によるサポートサービスが役立つことが多いようです。 専門家のチームワークが鍵になります。
6.傾聴
語りの糸をナビゲートする鍵は.医療従事者側の積極的な傾聴です。 このアプローチを使うことで.従来の病気中心のコミュニケーションよりも時間がかからないことが実証されています。 ここでは.医師が考えるべき傾聴スキルを向上させるための戦略をいくつか紹介します。
7.中断を避ける
医師による中断は.患者の不満の大きな原因であり.未熟な診断.検査.治療の推奨につながることがあります。 高齢者では.中断された後に患者が追加情報を提供することはほとんどないという証拠がある。 患者が自分の話をする十分な機会が与えられれば.医学的な結果が変化する場合もある。 頭痛研究会が行った研究では.1年後の慢性頭痛の症状の退縮と最も関連する単一の要因は.「患者が治療担当医に懸念を表明する十分な機会を得たという認識」でした。
8.質問
自由形式の質問は.患者の参加と対話を促すことができます。 適切な使い方をすれば.患者の悩みの核心に素早く.効果的に迫ることができます。 例えば.「痛みについてもっと詳しく教えてください。 「とか.「なぜ化学療法を嫌がるようになったのですか？ 「といった質問をすることで.患者さんが自分の経験を物語るように詳しく説明するように促します。 例えば.患者さんが「食欲がない」と言った場合.オープンエンドのフィードバックとして「食欲がないのですか」と言うこともできる。 「自由形式の質問によってコミュニケーションの主導権を患者に与えることは.非効率的で時間がかかるように思えるかもしれませんが.調査によると.余分な時間を費やすことは実際には重要ではなく.ほとんど無視できることです。
9.明確化
悪い知らせを受けたり.悪い知らせを心配している患者は.時に理解が不足していたり.現状に抵抗を示したりする。 効果的な戦略は.患者から提供された情報を明確にすることである。 これが正しいかどうか確認させてください……」や「あなたの気持ちについて言っていることをもっとよく理解させてください……」といった文言は.患者を明確化するのに役立つ。 “といった言葉は.患者さんが理解しにくい問題を明確にしたり.医師が患者さんの両義性を理解できるよう導くのに役立ちます。 情報.見解.感情を明確にすることで.より良い意思決定に役立てることができます。
10.積極的な傾聴
患者は.医師が自分が気にしていることややろうとしていることに積極的な関心を示していると感じた後.サポートと理解を感じるようになります。 傾ける.目を合わせる.うなずく.「ごめんなさい.ごめんなさい.ごめんなさい.ごめんなさい.ごめんなさい.ごめんなさい.ごめんなさい」などの合図を出す。 身体的接触もアクティブリスニングと併用できますが.ジェンダーや文化を考慮すると.接触の使用は他のアプローチよりも複雑で困難です。
11.理解
多くの医師は.自分の言うことと患者が聞いて理解することが全く同じであることを当然のこととしています。 もし.患者が悪い知らせを受けたり.治療を決定する際に心理的.感情的な落ち込みを経験しているのであれば.コミュニケーションが正確で効果的であることを保証するための強い根拠があるのです。 あなたの病気について聞いたことを教えてください.私が理解しているかどうか確認するために」といった発言は.患者さんが理解しているかどうかをテストするのに役立ちます。 理解が不正確だったり.不完全で歪んでいたりする場合.医師は「修正」してギャップを埋めることができます。
12.医師は理解に関する目標を達成する必要がある
完全性：話の流れをすべて把握し.患者の懸念の中核的な問題を理解していることを確認する。 他に何か明らかにしたいことはありますか？”と尋ねることで.ギャップや不完全な部分を特定することができます。 と尋ねることで.話の隙間や不完全さを確認することができます。
感情：患者さんの感情に対応することが重要です。 Suchman et al.の研究によると.医師は共感をツールとして使うことはあまりなく.感情よりも事実に焦点を当てることを好んでいることがわかりました。 McGuireらの研究では.共感は効果的なツールであることが示されています。
計画：がんを告知された患者さんや再発した患者さんは.短期的・長期的な計画を立てる必要があると思われます。 例えば.診療所からの帰宅方法.家族への連絡方法.24～48時間以内に必要なサポートについて尋ねることは.未知のものに対する不安を軽減し.治療中の医師と患者の関係を改善するのに役立つ。
13.患者さんの理解を深めるための戦略
レビュー：高度に制御された複雑な情報が共有されている場合.時折立ち止まってそれまでの内容を確認することは有効です。 カジュアルな会話の原則は.自分について知っていることを相手に繰り返したり.他の人について知っていることを推測したりしないことですが.悪い知らせに直面した場合.「繰り返し」は完全で正確なコミュニケーションのために適切かつ必要です。 繰り返しの一種である要約は.患者.特に高齢の患者にとって受け入れられることが多い。
質問の奨励：要約を達成するためのもう一つの効果的な戦略は.質問を奨励することである。 コミュニケーションを通して質問を促すことが重要です。 ある特定の文脈で患者の頭に質問が浮かんだ場合.その質問の文脈が全く変わってしまうため.コミュニケーションの最後までその質問を残してもらうのは難しいかもしれません。 コミュニケーション中に患者さんやご家族に質問を書き出すように促すのも有効です。 決められた時間内に答えるのが不便な質問が多い場合は.質問を採点することで優先順位をつけます。
14.TLCモデルを適用する際の一般的な課題
非難の恐れ
悪い知らせを伝える際の最大の課題は.おそらく非難を恐れることでしょう。 紀元前44年のアンチゴーヌの言葉を借りれば.「悪い知らせの持ち主を好きな人はいない」ということで.悪い知らせの持ち主は1000年前から否定的に捉えられてきたことがうかがえます。 また.多くの医師が.絶対確実なときに悪い知らせをすることで.診断中の患者さんの不安を軽減できると考えているのかもしれません。 特に結果が陰性であった場合はそうである。 さらに.患者は悪い知らせを知ったとき.しばしば唖然としたと主張する。 彼らは.医師から何か悪いことがあるかもしれないという示唆を受けたことはなく.検査は日常的なもので.”結果が陽性だったらどうなるのか “という議論は一切なかったと言います。 が議論されることはなかった。 これらの患者は.悪性診断の可能性を早期に警告しないことが.診断を受け入れ難くすると主張しています。 医師は非難されることを恐れてこのようなことをしているのか.それとも患者を不必要な害から守ろうとする利他的な配慮の一種であるのだろうか。 明らかに.これはTLCモデルを適用する際の重要な課題である。
15.関連する基準の欠如
さらなる課題は.行動を評価するためのゴールドスタンダードが存在しないことです。 Ptacekらが行った悪い知らせの通知に関する文献の最近のレビューでは.400以上の研究のうち.検証または半検証法に基づくものはわずかであることが明らかになりました。 著者らは.悪いニュースの伝え方に関するゴールドスタンダードは存在せず.発表された論文は一般的に個人的な意見や臨床的な逸話という形をとっていると結論付けています。 このような状況の中で.医師は自分の行動をどのように進め.評価すればよいのか.その疑念を抱くことがあります。 米国医師会.米国臨床腫瘍学会などは.いくつかの合意された「暫定」基準を提案している。 これらは研究の観点からはゴールドスタンダードではないが.悪い知らせをどのように伝えるか.あるいはどのように行動すべきかのアドバイスを提供する上で有用である。 これらは.悪い知らせを伝えるときや緩和ケアについて話し合うときのアイデアを提供するのに役立ち.この分野の個人のスキルや能力を評価するための出発点および参照点として使用することができる。
16.強い感情反応
患者や医師の強い感情を誘発する可能性も課題の一つです。 患者さんは悪い知らせを受けたとき.緊張からヒステリーまで.強い感情反応を示すことがよくあります。 強い感情反応に対処する方法を知っておくことは.悪い知らせを伝える際に特に重要です。
強い感情反応は.医師にとって圧倒され.恥ずかしくなるものです。 しかし.伝統的な医学的見解では.患者からの強い感情的反応に対処する際.医師は「思いやりのある離隔」または「感情的中立」の態度を取るように教えますが.より現在の見解は.感情反応の強さこそが.専門家の行動の適切さを決定するために必要であるとするものです。 このモデルでは.専門家としての行動の適切さは.それが患者や医師と患者の関係に与える影響によって判断されます。 医師が感情的になって患者さんのことを考えられなくなったり.逆に患者さんが医師の感情をケアしてしまったりするのは.プロフェッショナルとは言えません。 一緒に泣くことは.差し迫った死や家族の問題に.患者がより効果的に対処できるようになるのであれば.倫理的かつ専門的とみなすことができる。 患者の強い感情的な反応に直面して同僚に相談し.議論することは.問題を明確にするだけでなく.自分を見失うことから生じる孤立感や孤独感を避けるために.時間内に別の専門家によって感情的な反応をコントロールすることを助けることになる。
17.死に直面する
患者の死の運命に関連して.最後の課題が提示されます。 よく知られているように.機嫌の悪い医師が患者をより病的にすることがよくあります。 これは.最終的な結果を恐れ.嫌悪しているためでもある。 高齢のがん患者を治療する場合.この状況は.医師の家族の他のメンバーが患者と同じ状況にあるかもしれないという事実など.他の状況によって複雑になることがあります。 そのような状況では.患者さんに死について話すことは特に難しくなります。 医師のキャリアの後半になると.亡くなった高齢の家族から.自分自身の死やその死の意味に焦点が移ってしまうことがあります。 このような対応は.悪い知らせを受けたり.死期が迫っている患者さんと効果的にコミュニケーションする医師の能力をも阻害することになります。
現在.個人の死という運命にどう対処するかについての医学教育コース（CME）が次々と発表されています。 また.米国医師会では.医師が人生の最終段階にある患者とコミュニケーションをとる際に起こりうる障壁を理解するためのセミナーや講座を実施しています。 また.Balintが提唱したようなファシリテート・ディスカッション・グループは.個人の意識を高め.臨床的な事柄について議論するのに役立つと思われる。
18.医師によくある反応
医師の5つの反応を知ることは有益であろう。 反射：患者の感情的な反応を観察したときに.医師が行う発言。 例：”落ち込んでいるように見えますね” 合理化：「反射」と似ているが.合理的で納得できる発言も含まれる。 例：”あなたのような状況なら.誰でも動揺する” 個人的なサポート：医師が患者を助け.サポートするつもりであることを示す発言です。 例えば.”I am willing to help you in any way I can. “など。 パートナーシップ：医師が患者さんと一緒になって問題を解決する意思を示す発言。 例：”私は.あなたのニーズに最も適した治療計画を立てるために.あなたと一緒に働きたいと思っています。” 尊敬：患者さんの苦労を認め.心配りや前向きな配慮を含む。 例：”あなたはこのような非常に困難な状況に対処し.素晴らしい仕事をされました。”
19.まとめ
患者やその家族とコミュニケーションを取らなければならない医師にとって.年齢差別.トレーニング不足.自分の死の運命への恐怖.悪い知らせはあきらめや患者の病気に負けるという認識など.直面する課題は多くあります。 最近の研究では.TLCモデルのようなコミュニケーションモデルの新しい文脈が生まれました。悪い知らせは.臨床時の個人の成長や尊厳への入り口と見なされます。死の間際の痛みや不必要な苦しみからの解放.人生の終わりにおける医師と患者の関係の深化と強化への取り組みも含まれます。
すべての患者の家族は.患者が恐怖で死ぬのではなく.誤診や不正行為で死ぬだけだと言われるべきです。 そして決定的に重要なのは.最も身近で最も愛されている親族が.治療の遅れの原因となってしまうかもしれないということです。