咳は.吸気性分泌物や有害因子の除去を促進する防御反射ですが.頻繁で激しい咳は.患者の仕事.生活.社会活動に深刻な影響を及ぼします。 臨床的には.咳は内科系で最も多い症状であり.その原因は多岐にわたり.特に胸部画像で明らかな異常のない慢性咳嗽の患者さんでは.咳の原因がわからないことが多いようです。 多くの患者さんが「慢性気管支炎」や「気管支拡張症」と誤診され.大量の抗菌薬で効果のない治療を受けたり.はっきりしない診断のために何度も検査を受けたりして.患者さんの苦痛が増すだけでなく.経済的負担も大きくなっています。
咳に対する人々の関心が高まる中.近年.中国では咳の病因の診断と治療に関する臨床研究が行われ.予備的な結果が得られています。 中国における急性・慢性咳嗽の診断・治療のさらなる標準化と咳嗽の臨床・基礎研究の強化のため.中国医師会口蹄疫部喘息グループが関連専門家を組織し.国内外の咳嗽の臨床研究結果を踏まえ.2005年に「咳嗽診断・治療ガイドライン（案）」を策定したものです。 本ガイドラインは策定以来.中国における臨床診療の良き指針となっており.多くの専門家や同僚から貴重なコメントをいただいています。 この度.中国医師会汽車分会喘息部会は.ガイドラインのさらなる改善と国内外の咳嗽診断・治療の研究の進展を反映するため.「咳嗽診断・治療ガイドライン（案）」2005年版を改訂しました。
I. せき止め剤の分類
1.咳は通常.その期間によって急性咳嗽.亜急性咳嗽.慢性咳嗽の3つに分類される。 急性咳嗽は3週間未満.亜急性咳嗽は3〜8週間.慢性咳嗽は8週間以上持続する。
2.咳は性質上.乾性咳嗽と湿性咳嗽に細分化される。
3.胸部X線の異常の有無により.肺炎.結核.気管支肺癌など胸部X線フィルムに明らかな病変があるものと.胸部X線フィルムに明らかな異常がなく咳が主症状または唯一の症状のものがあり.通常原因不明の咳（略称：慢性咳）と呼ばれるものである。
病歴と補助的な調査
丁寧な病歴聴取と身体診察は.咳嗽の診断を絞り込み.病因を知る手がかりとなり.さらには予備診断と経験的治療.あるいは現在の病歴に基づく原因解明のための関連検査を選択することが可能です。
1.病歴をとること。
咳の持続時間.位相.性質.音質.誘因や悪化要因.姿勢の影響.併発する症状に注意を払う必要があります。 痰の量.色.におい.性格を理解することは.診断に大きな価値をもたらす。
咳がどれくらい続くかを聞くことで.急性.亜急性.慢性のいずれかを判断し.診断を絞り込むことができます。 例えば.運動後の咳は運動喘息と.夜間の咳は咳変動性喘息（CVA）や心臓病とよく関連しています。 痰の量が多く.膿性の痰が出る場合は.笛吹き管の感染症と考えるべきである。 慢性気管支炎は.主に冬から春にかけて.白い粘液の痰が出ることが多いのが特徴です。 痰に血が混じったり.血を吐いたりする場合は.結核.気管支拡張症.肺癌を考慮する必要があります。 アレルギー性鼻炎や喘息に伴う咳を除外するために.アレルギー性疾患の既往や家族歴の聴取を行う必要があります。 また.大量の喫煙や.粉塵や化学物質への職業的暴露も.慢性的な咳の重要な原因です。 胃疾患の既往がある患者は.胃食道逆流性咳嗽（GERC）を除外する必要がある。 循環器系疾患の既往がある方は.慢性心不全などによる咳に注意が必要です。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）を服用している高血圧患者は.慢性咳嗽の原因としてよく知られています。
2.身体検査
鼻.咽頭.気管.肺を含み.気管の位置.頸静脈の充満.咽頭と鼻腔の状態.両肺のヒューヒュー音.クループ音や破裂音の有無などです。 検査で口笛相のクループが聞こえたら気管支喘息.吸気相のクループが聞こえたら中枢性肺がんや気管支結核に注意し.心窩部の拡大や弁膜部に器質性雑音を認めるなどの心徴にも気を配る必要があります。
3.関連する補助的な調査。
(1)誘発喀痰検査。
気管支肺がんの剥離性細胞診に初めて使用された。 好酸球の上昇を伴う誘発喀痰検査は.好酸球性気管支炎の診断の主な指標であり.高張食塩水の超音波ネブライザー吸引で行われることが多い。
(2)画像処理。
胸部X線検査は.慢性咳嗽のルーチン検査として推奨され.明らかな病変がある場合は.病変の特徴に応じて関連検査を選択する。 明らかな病変がない胸部X線検査は.慢性咳嗽診断手順（慢性咳嗽診断手順参照）に従って実施される。 胸部CTは.肺の前方および後方縦隔病変.肺内小結節.縦隔リンパ節腫大.特に胸部X線検査で発見しにくい病変の発見に役立ち.気管支結石や気管支異物など慢性咳嗽の稀な原因の診断に重要な価値を有しています。 高解像度CTは.初期の間質性肺疾患や非定型気管支拡張症の診断に有用である。
(3) 肺機能検査。
換気機能検査や気管支拡張検査は.気管支喘息.慢性閉塞性肺疾患.大気道腫瘍などの気道閉塞性疾患の診断と特定に役立ちます。 気管支加振試験はCVAの診断に重要な方法です。
(4) ファイバーオプティック気管支鏡検査。
気管支肺がん.異物.結核など.気管支内腔の病変の診断に有効です。
(5) 24h食道pHモニター。
現在.胃食道逆流症の判定に最も一般的で有効な方法ですが.非酸性逆流症を検出することはできません。 食道pHの変化を動的にモニターすることで.24h食道pH<4の回数.最長逆流時間.モニター時間内に食道pH<4の割合など6つのパラメータを求め.最終的に逆流の程度をDemeesterスコアで表示するものです。 検査中に逆流関連症状をリアルタイムに記録し.逆流と咳の症状の相関確率を求め.逆流と咳の関係を明らかにした。 非酸性逆流は.食道内腔インピーダンスやビリルビンを用いてモニターする。
(6)咳感受性試験
被験者に刺激物のエアロゾル粒子を一定量ネブライジングして対応する咳受容体を刺激することで咳を誘発し.吸入した物質の濃度を咳感受性の指標とするものである。 咳誘発試験には.カプサイシンの吸入が一般的に用いられている。 咳感受性が高まるのは.アレルギー性咳嗽.感染後咳嗽.GERCなどでよくみられます。
(7) その他のテスト。
末梢血検査で好酸球が上昇すると.寄生虫感染症やアレルギー性疾患が疑われます。 アレルゲン皮膚検査や血清特異的IgE測定は.アレルギー疾患の診断やアレルゲンの種類の特定に有用です。
III.急性咳嗽の診断と治療
急性咳嗽の病因は比較的単純で.感冒と急性気管支炎が最も一般的である。
1.風邪
風邪は.発熱の有無にかかわらず.鼻水.くしゃみ.鼻づまり.鼻汁などの鼻に関する症状.喉の炎症または不快感で臨床的に表れます。 風邪の咳は.しばしば鼻汁の後を伴います。
治療は対症療法で.通常.抗菌薬の使用は必要ありません。
(1) 充血除去剤：塩酸プソイドエフェドリン（30～60mg/回.1日3回）等。
(2) 抗アレルギー剤：マレイン酸クロルフェニラミン（2～4mg/回.1日3回）などの第一世代抗ヒスタミン剤など。
(3) 解熱鎮痛薬：解熱鎮痛薬クラス。
(4) 咳止め：重症の咳には.必要に応じて中枢性又は末梢性の咳止めを使用することがある。
臨床的には.上記の薬剤を組み合わせて使用することが多く.治療には.くしゃみや鼻づまりを効果的に緩和できる第一世代抗ヒスタミン薬＋プソイドエフェドリンが望ましいとされています。
2.急性気管支炎
(1) 定義
急性気管支炎は.生物学的または生物学的要因による気管気管支粘膜の急性炎症である。 また.冷気やほこり.刺激性のガスなどが原因となることもあります。
(2)臨床症状
上気道感染症の症状は.多くの場合.病気の初期に現れます。 その後.痰を伴う.あるいは伴わない咳が進行し.細菌感染の場合は黄色い膿の痰が出るようになります。 咳や痰は通常2〜3週間続きますが.X線検査では明らかな異常はなく.肺の質感が増す程度です。 検査では.両肺に粗い口笛のような音があり.時には湿った.あるいは乾いた編み草のような音が聞こえることもある
(3) 診断
主に臨床症状から.インフルエンザ.肺炎.結核.百日咳.急性扁桃腺炎などとの鑑別に注意が必要である。
(4) 治療
治療の原則は対症療法が中心です。 ひどい乾性咳嗽には咳止めを.咳でなかなか吐けない痰がある場合には痰の薬を使用します。 膿性痰や末梢血白血球の増加などの細菌感染がある場合は.感染の病原体や薬剤感受性試験の結果に応じて.抗菌薬を選択することができます。 病原体の陽性反応が出るまでは.マクロライド系やβ-ラクタム系などの経口抗菌薬を使用することができる。 気管支痙攣がある場合は.気管支拡張剤を使用することがあります。
IV.亜急性咳嗽の診断と治療
亜急性咳嗽の原因としては.感染後咳嗽が最も多く.次いで上気道咳嗽症候群.CVAが挙げられる。 亜急性咳嗽の管理では.まず咳が以前の口笛感染による二次的なものかどうかを見極め.経験的に治療することが重要である。 治療がうまくいかない場合は.他の原因を検討し.慢性咳嗽の診断手順に委ねられます。
咳は.笛の感染による急性期が去った後も続く。 口笛ウイルス以外にも.細菌.マイコプラズマ.クラミジアなどの病原体が感染後の咳を引き起こすことがあり.風邪による咳が最も多く.「風邪後咳」とも呼ばれます。 感染後の咳は.通常.刺激性の乾いた咳や少量の白い粘液の痰が見られ.通常3〜8週間続き.胸部X線検査では異常は認められません。
感染後の咳は自己限定的で.通常は自然に治ります。 通常.抗生物質は必要ありませんが.肺炎マイコプラズマ.肺炎クラミジア.百日咳菌による感染後の咳には.マクロライド系抗生物質による治療が有効です。 咳の症状が顕著な一部の患者さんには.咳止めや抗ヒスタミン剤＋充血除去剤を短期間使用することがあります。 イプラトロピウム臭化物は.一部の患者さんに有効な場合があります。
V. 慢性咳嗽の一般的な原因に対する診断と治療法
慢性咳嗽の原因としては.CVA.UACS［別名：PNDS（postnasaldripsy syndrome）］.EB.GERCなどが一般的で.口笛外来では70～95％を占めている。 その他の原因は.頻度は低いものの.広く関与しており.笛系の疾患だけでなく.他の系統の疾患にも関連しています。 ほとんどの慢性咳嗽は感染症を伴わないので.抗菌薬による治療は必要ありません。 咳の原因が不明な場合.または感染症を除外できない場合は.経口または静脈内グルココルチコイドを慎重に使用する必要があります。
1.UACS/PNDSの場合
(1) 定義
鼻疾患により分泌物が鼻や喉の奥に逆流し.直接または間接的に咳受容体を刺激して咳を主症状とする症候群をPNDSといいます。 上部笛咳受容体の原因が特定できないため.2006年の米国咳嗽ガイドラインではPNDSの代わりにUACSを使用するよう勧告しています。
UACSは慢性咳嗽の最も一般的な原因の一つであり.鼻の疾患に加えて.アレルギー性または非アレルギー性の咽頭炎.喉頭炎.咽頭腫瘍.慢性扁桃炎などの喉の疾患と関連することが多くあります。
(2)臨床症状
症状：咳や痰のほか.鼻づまり.鼻汁の増加.頻繁な喉鳴り.喉の奥の粘液の付着.インフルエンザの鼻汁後などが現れることがあります。 アレルギー性鼻炎は.鼻のかゆみ.くしゃみ.鼻水の流出.目のかゆみなどの症状が現れます。 副鼻腔炎は粘液性または膿性の鼻水として現れ.痛み（顔面痛.歯痛.頭痛）や嗅覚障害を伴うことがあります。 アレルギー性咽頭炎は.のどのかゆみや発作的な刺激性の咳が特徴です。 非アレルギー性咽頭炎は.のどの痛み.異物感.のどの灼熱感などが特徴的です。 喉頭の炎症と腫瘍性生物は.通常.嗄声を伴います。
徴候：アレルギー性鼻炎では.主に鼻粘膜が青白くなったり.浮腫んだりし.鼻腔内や鼻底に透明または粘液性の鼻水が認められます。 非アレルギー性鼻炎では.鼻粘膜の肥厚や充血が多く.中咽頭の粘膜が小石状になったり.咽頭後壁から粘液膿性の分泌物を伴う患者もいます。
付帯検査：慢性副鼻腔炎の画像診断では.副鼻腔粘膜の肥厚と副鼻腔内の液面の存在が確認されます。 咳が季節性の場合や.特定のアレルゲン（花粉.ダニなど）への暴露が示唆される場合は.アレルゲン検査が有効です。
(3) 診断
UACS/PNDS は.鼻.副鼻腔.咽頭.喉頭の様々な基礎疾患を伴い.症状や徴候は多岐にわたり.多くは非特異的であるため.病歴と身体診察のみでは確定診断が困難です。 基礎疾患の治療により咳が効果的に消失し.複合下気道疾患.GERC.その他の複合原因の有無に留意して初めて確定診断に至ることが可能です。
(4) 治療
UACS/PNDSの原因となっている基礎疾患により異なります。
慢性咳嗽の病因の診断手順
慢性咳嗽の病因診断は.以下の原則に基づき行う必要がある。
(1) 耳鼻咽喉科疾患や消化器系疾患の既往歴など.病歴に注意する。
(2) 病歴に基づき.単純なものから複雑なものへと関連する検査を選択する。
(3)一般的な疾患をまず調べ.その後にあまり一般的でない疾患を調べること。
(4) 診断と治療は同時または順次行うこと。
検査ができない場合は.臨床的特徴から診断治療を行い.治療への反応から咳の原因を特定し.治療が効果的でない場合に検査を選択することができます。 治療が部分的に有効であるが.完全な緩和が得られない場合.複合的な原因を除外する必要がある。
慢性的な咳の原因を.次のような手順で診断していきます。
1.病歴聴取と身体検査：病歴聴取により診断が絞り込まれる。 喫煙歴.環境刺激物への暴露歴.ACEI系薬剤の服用歴など.病歴が直接適切な原因を示唆することもある。 特定の職業への曝露歴があれば.職業性咳嗽の可能性が示されるはずである。
2.胸部X線写真：慢性咳嗽患者のルーチン検査として推奨される。X線胸部X線写真に有意な病変があるものは.病変の形態や性質により精密検査を選択する。喫煙.環境刺激物への暴露.ACEI使用など.胸部X線写真に有意な病変がないものは.禁煙.刺激物暴露からの除外.4週間の使用中止が必要である。 咳が解決しない場合.または上記のような促進因子がない場合は.診断プロセスの次のステップに進む。
3.肺機能検査：まず換気機能検査を行い.明らかな閉塞性換気機能障害（FEV170%正常期待値）があれば.気道閉塞の可逆性を調べるために気管支拡張試験を行う。FEV170%正常期待値があれば.気道過敏性の有無を調べるために気管支誘発試験を行う。24hピーク流速変動測定が診断と治療に有用である。 差別化を図る。 換気が正常で.気管支興奮試験が陰性であれば.誘導喀痰細胞診を行い.EBと診断する。
4.後鼻漏や頻繁な咽頭炎がある場合は.まずUACS/PNDSとして.第一世代の抗ヒスタミン薬と充血除去薬の組み合わせで治療することがあります。
アレルギー性鼻炎には.グルココルチコイドの外用薬を鼻から使用することがあります。 1～2週間の治療で症状が改善されない場合は.副鼻腔CTや鼻咽頭鏡検査を実施することがあります。
5.上記検査で異常がない場合.または逆流性疾患がある場合は.24時間食道pHモニターを検討することがある。 pH モニターが使用できず.疑いが強い場合は.経験的治療が適応されることがある。
6.アレルギー性の咳が疑われる場合.アレルゲン皮膚テスト.血清IgE.咳感受性テストが適応となる場合があります。
7.上記の検査で診断がつかない場合.あるいは検査治療にもかかわらず咳が続く場合は.気管支拡張症.間質性肺疾患.気管支結核.気管支腫瘍.気管支異物.左心不全などのまれな肺内外の疾患を除外するために.高解像度CT.気管支鏡.心電図検査を考慮する必要があります。
8.咳の原因の診断は.適切な治療を受けて咳が治まるまで確定できず.患者さんによっては同時に複数の原因を持つ場合もあります。 治療しても咳が一部しか治まらない場合は.他の原因が重なっていないか検討する必要があります。