抗悪性腫瘍薬の毒性反応は.即時型毒性反応と長期型毒性反応の2つに分けられる。 最近の毒性反応は.一般的に薬剤投与後4週間以内に起こり.局所反応と全身反応に分けられる。
I. 局所反応
抗悪性腫瘍剤の局所反応とは.主に抗悪性腫瘍剤の局所漏出による組織反応や壊死.一部の抗悪性腫瘍剤の組織刺激性に関連する塞栓性静脈炎を指します。
組織への刺激性の違いにより.抗悪性腫瘍剤は.強い刺激性を持つ薬剤.刺激性の大きい薬剤.刺激性の小さい薬剤の3つに分類することができる。
一般的に使用されている化学療法薬の中で.強い刺激性を持つものは.アクチノマイシンD.ドキソルビシン.エリスロマイシン.マイトマイシンC.アザシチジン.プッカマイシン.ビンクリスチン.ビンクリスタミド.ビンクリスチンなど.明らかに刺激性のあるものは.カルムスチン.ダカルバジン（アズルニミド）.エトポサイド.テニポサイド.ドキソルビシン.ミトキサントロン.パクリタキセルなど。
外出が疑われた場合は.次のような対応をとること：i）輸液を停止する。 (ii) 四肢の動きを制限する。 (iii)漏出した薬剤をポンプで戻す。 注射針を抜く。 滲出した部位を圧迫しないようにする。 (6) 適応がある場合には.薬剤に応じた解毒剤の外用剤を塗布する。 (7) 薬剤に応じた冷湿布.温湿布を局所に貼る。 (8)四肢を挙上する。 報告・記録する。 漢方薬の外用.硫酸マグネシウムの外用など ⑩薬物療法を行う。
抗悪性腫瘍薬の多くは塞栓性静脈炎を引き起こす可能性があり.例えばナイトロジェンマスタード.ドキソルビシン.アクチノマイシンD.フルオロウラシル.シタラビン.アズレネミド.テニポシド.ビンクリスチン.などですが.ナイトロジェンマスタードとビンクリスチンはより顕著です。
静脈炎の管理は予防が治療に勝る。 薬剤は一定の濃度に希釈し.点滴する場合は点滴速度を調節し.深部静脈留置か中心静脈留置かの選択も関連する。 PICCの使用は.薬剤の外漏れを防ぐための予防策として有効である。
2.全身反応
1.アレルギー反応
アレルギー反応を起こしやすい薬剤は.ドキソルビシン.パクリタキセル.エトポシド.テニポシド.ブレオマイシン.ドキソルビシン.レボメプロマリン.シスプラチンなど。 オキサリプラチンは.通常.中央値で7コースの治療後に.アレルギー反応を引き起こすことも報告されている。 アレルギー反応は局所的なものと全身的なものに分類される。 局所アナフィラキシー反応は.風.蕁麻疹.静脈に沿った紅斑で現れ.ドキソルビシンやエピルビシンでよく見られ.ヒドロコルチゾンや生理食塩水の静注後に沈静化すれば継続可能ですが.ゆっくりです。
投与開始後15分以内に現れる症状や徴候は.顔面発赤.蕁麻疹.血圧低下.チアノーゼなどの全身性のアレルギー反応と考え.直ちに点滴を中止し.適切な処置を行う。 典型的なI型アレルギー反応は.薬剤投与後1時間以内に起こるが.薬剤に曝露後24時間以内に起こることもある。 パクリタキセルおよびドキソルビシンの投与前に予防的な抗アレルギー剤の投与が必要である。 パクリタキセルによる予防的抗アレルギー治療：デキサメタゾン20mg.投与12時間前及び6時間前に経口投与.ベナドリル50mg.投与30分前に筋肉内投与.シメチジン（メカミラミン）300mg.投与30分前に筋肉内投与。 アレルギー反応とナトリウム水貯留を抑制するため.デキサメタゾン7.5mgを1日2回.ドキソルビシン貼付1日前.当日.1日後に必要となります。
モノクローナル抗体の滴定では.潮紅.胸部圧迫感.呼吸困難などの滴定関連反応を厳格に管理し.滴定関連反応を軽減できるようにデキサメタゾン.イソプロテレノール（フィナステリド）.インドメタシン（抗炎症性疼痛）を適切に投与する必要があります。
2.発熱
ブレオマイシンによる過度の発熱は.敏感な個体からパイロジェンが直接放出される稀で珍しいものです。 リンパ腫の患者は.病気に関連した発熱があるため.より敏感である。 低用量（1mg）で検査し.体温と血圧を注意深く観察し.速やかに水分を補給し.解熱剤とホルモン剤を使用すれば.深刻な結果を避けることができます。
その他の化学療法剤としては.アクチノマイシンD.ドキソルビシン.ナイトロジェンマスタード.プッカマイシン.アズルフィラム.レボメタンフェタミン.高用量メトトレキサート.シタラビンなどが知られており.ほとんどのサイトカインやモノクローナル抗体も発熱反応を起こすことがあります。
3.造血系反応
半減期が異なるため（赤血球は120d.血小板は5-7d.白血球は4-6h）.最初の症状は白血球.特に顆粒球の減少が多く.次いで血小板.ひどい場合にはヘモグロビンの減少が見られる。 ニトロソウレア.ロイコボリン.ゲムシタビンは血小板減少の素因となる。 骨髄抑制がない.あるいはほとんどない薬剤は.コルチコステロイド.ブレオマイシン.レボメプロマジン.ビンクリスチンなどごくわずかです。 インターフェロンやタモキシフェン（トリアムシノロン）も白血球減少を起こすことがありますが.ほとんどは重篤なものではありません。
抗悪性腫瘍剤による骨髄抑制の程度は.個々の患者さんの骨髄予備能と密接に関係しています。 既往の肝疾患.過脾症.放射性核種による体内照射.放射線治療の既往がある方（特に白血球や血小板が著しく少ない方）は.著しい骨髄抑制を起こす可能性が高くなります。 化学療法による骨髄抑制の多くは中止後2～3週間で回復するが.セテペ.ニトロソウレア.マイトマイシンC.アザディラクチンフェニルプロピオネートは骨髄抑制が遅延し.回復には6週間以上かかる。
貧血の管理：①ヘモグロビン.赤血球.ヘマトクリットを定期的にチェックする。 貧血がひどい場合は赤血球成分の血液を輸血する。 出血傾向のある人は治療する。 必要に応じて酸素吸入を行う。 (めまいや脱力感が著しい場合は安静にする。 (⑥)赤血球増加因子(EPO)を投与する。
白血球・顆粒球減少症の治療：①化学療法前後に総白血球数.顆粒球数を週1～2回チェックし.著しい減少があれば正常値に戻るまで増加させる。 必要に応じてG-CSFを投与する。 ③重症の場合は.化学療法を減量するか.本剤の投与を中止する。 感染予防対策に留意する。 必要であれば抗生物質を投与する。
血小板減少症の管理：①化学療法の前後に血小板数を週1～2回チェックし.有意な場合は追加でチェックし.正常値に戻るまでチェックする。 出血傾向には十分注意する。 抗凝固作用のある薬剤の使用は控える。 鼻を強くかむ.歯磨きを丁寧にする.電動ひげそりで剃る.外傷性の手術を最小限にする.注射孔を強く長時間圧迫する.女性は月経出血に注意し.必要に応じて薬で月経を延期する.など出血の発生を予防する。 (5)血小板数があまりにも少ない場合.利用可能な場合は.単回血小板輸血を行うこと。 (6) 血小板成長因子.インターロイキン11などは.血小板を上昇させる一定の効果がある。 (⑦)出血を防ぐために止血剤を投与する。
4.消化器系の反応：化学療法で最も多い副反応である。
(1)食欲不振：化学療法の初期反応であり.化学療法後1~2日で現れ.一般的に特別な治療は必要ない。 プロゲステロン製剤は食欲増進に効果があります。
（2）吐き気・嘔吐：化学療法による嘔吐は.一般的に3種類に分けられます。 急性嘔吐は.化学療法後24時間以内に起こる嘔吐です。 化学療法の24時間後.5～7日目までに起こる嘔吐を遅発性嘔吐といいます。 もう1つは.条件反射に似た性質で.前の化学療法で著しい急性嘔吐を起こした後.次の化学療法を受ける前に起こる嘔吐で.先制嘔吐と呼ばれます。
一般的にロムスチン（シクロヘキシルニトロソウレア）.プロカルバジン（メチルベンジルヒドラジン）などの薬剤の経口投与や.ナイトロジェンマスタード.シスプラチン.ダカルバジン.ドキソルビシン貿易などの薬剤の鎮静により著しい吐き気や嘔吐を引き起こす。
現在.制吐目的で使用されている主な薬剤は.5-HT3受容体拮抗薬.メトクロプラミド.デキサメタゾン.クロルプロマジンです。 5-HT3受容体拮抗薬は現在.単独またはデキサメタゾンとの併用が一般的で.ジアゼパム（バリウム）やクロルプロマジンなどの鎮静剤で補うことができる。
化学療法薬による急性の吐き気や嘔吐の治療に用いられる制吐剤は.発症前の嘔吐には効果がないことが多いです。 状況に応じて.リラックスや安心感を与える心理療法や.抗不安薬や抗うつ薬を投与する必要があります。
（3）粘膜炎：標準化学療法患者の40％.骨髄移植患者の60％が.がん治療中に口腔粘膜炎を起こす可能性があり.そのうち50％は治療を必要とします。 直接的な口腔内毒性は.通常.化学療法後5-7日目に発生し.抗メタボリック薬や抗生物質が最も多く.しばしば最初に頬粘膜や口と唇の接合部に発生します。 体力の弱い患者や免疫抑制患者は.二次的な真菌感染症にかかりやすい。 高用量のフルオロウラシルを投与すると.血性下痢を伴う重篤な粘膜炎が生じ.生命を脅かすことさえある。 投与後早期に重篤な粘膜反応と顆粒球減少が生じた場合は.ジヒドロ葉酸還元酵素欠乏症を疑い.フルオロウラシルを直ちに中止し.今後の使用を禁止する必要がある。
口内炎の管理は.（1）継続的かつ徹底した口腔ケアを行い.特に食後は配合ホウ砂.3％炭酸水素ナトリウムまたは3％過酸化水素の溶液で頻繁に口腔内をすすぐ。 真菌感染症は.白斑や白膜を伴うことが多いので.マイコプラズマ溶液による洗浄や.マイコプラズマを含む薬剤の外用で治療することが望ましい。 口内炎は.荊芥散.真珠散.錫散などの漢方薬でコーティングします。 食事摂取量の適正化 ②食事摂取量の適正化 刺激の強い食品を避け.栄養価の高い流動食や常温と同等の食事を摂るようにします。 痛みが明らかな急性期には.食前15～30分に抗ヒスタミン剤やプロカイン.リドカインなどの指示麻酔薬を使用し.痛みを緩和することができる。 (3) 水分.電解質.酸塩基の不均衡を是正するための支持療法を強化する。
（4）下痢：化学療法薬による下痢は.フルオロウラシル.メトトレキサート.シタラビンなどの代謝拮抗薬に多くみられます。 その他.アクチノマイシンD.ヒドロキシ尿素.エリスロマイシン.イリノテカン.ニトロソウレア.パクリタキセル.ゲフィチニブ.ソラフェニブ等も下痢を引き起こす。 生物学的製剤の普及に伴い.αインターフェロンやインターロイキン2も下痢を引き起こすことが判明しています。 また.幹細胞移植を用いた大量化学療法レジメンも.重度の下痢を伴うことがあります。
イリノテカンによる遅延性下痢症は.イリノテカンの化学療法終了後24時間後に発生する下痢症と定義され.中央値は5-7dであるが.化学療法間隔を通して発生しうる。 遅延性下痢が発生したらすぐに.ロペラミド（エモンストップ）を2錠.多量の水分とともに投与し.その後.最後の緩い便が出るまで2時間ごとにロペラミドを投与し.12時間.最大48時間まで継続し.麻痺性腸閉塞を予防する。 なお.ロペラミドは予防的に使用しないことが重要である。 上記の治療にもかかわらず48時間以上下痢が続く場合は.予防的に経口広域抗生物質の投与を開始し.胃外支持療法を行い.成長阻害剤オクトレオチドなどの他の下痢止め治療薬も投与する必要があります。 また.イリノテカンは.本剤投与後24時間以内に.流涙.発汗.唾液分泌過多.霧視.腹痛.下痢を呈するアセチルコリン症候群を起こすことがある。 アトロピン0.25mg皮下投与は治療上可能であり.次の治療までにアトロピン0.25mg皮下投与でアセチルコリン症候群を予防することができる。
治療：①低繊維.高蛋白の食事をとり.十分な水分をとる。 胃腸を刺激する薬剤は避ける。 十分な休息をとる。 ④止瀉薬の投与を行う。 必要に応じて輸液や電解質補給を行う。 下痢の回数が1日5回以上.または血性下痢がある場合は.該当する化学療法剤を中止する。
最近では.オクトレオチドが薬剤性下痢症やカルチノイド症候群に伴う下痢症のコントロールに有効であることが分かっています。
下痢のある患者さんでは.末梢血白血球数の測定も怠ってはいけません。
（5）便秘：神経毒性を有する化学療法剤の使用により便秘になることがあります。 これには.ビンカアルカロイド（ビンクリスチン.ビンクリスタミド.ビンクリスチン）.エトポシド.シスプラチン.その他ドキソルビシン.ミトキサントロンなどの報告もなされています。 ビンカアルカロイド.特にビンクリスチンが最も顕著で.時に麻痺性腸閉塞を起こすことがあるので.高齢の患者では減量が必要である。
治療：(i)繊維質の多い食事.新鮮な果物や野菜.十分な水分摂取を心がける。 (下剤で便を軟らかくする。 ③ 5-HT3受容体拮抗薬の使用頻度をコントロールする。 (iv)必要に応じて腸の状態を調べるために腹部X線写真を撮る。
（6）消化管穿孔：ベバシズマブによる消化管穿孔が本疾患に関連して報告されています。 発生率は腸がん患者で約10％と最も高く.卵巣がんは1.5～3％と2番目で.乳がん.肺がんでは低い。
（7）膵炎：レボムコイダーゼ.ゲフィチニブ.ロムスチンなどを使用した場合に多くみられます。
(8) 高血糖：ストレプトゾトシン.レボメプロマジンでみられる
5.皮膚・付属器
(1) 光線過敏症：アクチノマイシンD.メトトレキサート.フルオロウラシル.ブレオマイシン.ドキソルビシンにより皮膚の日光感度が上昇し.急性日焼けや少しの露出で皮膚が異常に黒くなる場合があります。
（2）色素沈着：多くの薬剤が皮膚の黒色化を引き起こしますが.一部は日光過敏症によるものです。 アクチノマイシンD.ロイコボリン.シクロホスファミド.フルオロウラシル.ドキソルビシン.ブレオマイシン.メトトレキサート.チオプリンなどがこれに当たります。
（3）リコール反応：過去に放射線治療を受け.放射線皮膚炎を発症した患者さんが.アクチノマイシンD投与後に元の部位に放射線皮膚炎と同様の変化を起こすことがあり.これが「リコール反応」となります。 また.フルオロウラシルやドキソルビシンでも.急性紅斑や皮膚色素沈着などの「リコール反応」が起こることが分かっています。
（4）爪の変形：ブレオマイシン.ドキソルビシン.フルオロウラシル.ドキソルビシン.ヒドロキシウレアなどでの例です。
（5）発疹：ブレオマイシン.アゼライン酸安息香酸塩.ドキソルビシン.エリスロマイシン.デソソルビシン.ヒドロキシウレア.ロムスチン.アクチノマイシンD.シクロホスファミド.フルオロウラシルゲムシタビン.ゲフィチニブ.エルロチニブ.セツキシマブなどで多く.その多くは薬剤中止後消失することができます。 ペメトレキセドは皮膚反応を防ぐため.デキサメタゾン4mgを1日2回.貼付1日前.当日.1日後に投与する必要があります。 近年.標的薬による発疹が注目されています。 この種の発疹は通常軽度から中等度であり.標的薬剤の有効性と正の相関があり.薬剤の中断または用量の減少によって管理することができます。 また.発疹は標的薬剤の継続使用により消失することもあります。 乾燥肌のみの場合は.保湿剤やワセリンを使用することができます。 日光への暴露は発疹を悪化させることがあるので.避ける必要があります。 標準的な治療法はなく.効果が期待できる薬剤としては.ホルモン軟膏.免疫調整剤外用.レチノイン酸軟膏外用などがあります。 そう痒症がある場合は抗ヒスタミン剤を使用し.感染がある場合は抗生物質の外用外用または内服を考慮します。 局所的な壊死.水疱.点状出血.紫斑.発疹と関連しない皮膚病変がある場合は.皮膚科医に相談する。
（6）脱毛症：アントラサイクリン系薬剤や植物性薬剤で最も顕著です。 脱毛は通常.化学療法初回投与後2～3週間で起こり.化学療法中止後6～8週間で徐々に生え変わるので.事前に患者さんに説明する必要があります。 なお.投与中に専用のアイスキャップを使用することで.一定の予防効果があることが報告されています。
（7）爪真菌：ゲフィチニブ.セツキシマブなどでよくみられる。
（8）手足症候群：カペシタビン.ソラフェニブが最も顕著であり.ドキソルビシンも報告されています。 セレコキシブ（セレブレックス）やビタミンB6に何らかの予防効果があるとの文献報告がある。
6.心毒性
アントラサイクリン系抗がん剤は心毒性を引き起こし.その発症率は累積投与量に関係する。 ドキソルビシン450mg/m2.エリスロマイシン900mg/m2.エピルビシン935mg/m2.ノレスロマイシン223mg/m2で5%.ドキソルビシン>600mg/m2で30%.>1000mg/m2で50%程度の発生率である。 縦隔放射線治療.70歳以上または15歳未満.冠動脈疾患.他の弁膜症や心筋症.高血圧はすべて危険因子である。 シクロホスファミドとイソシクロホスファミドの高用量はうっ血性心不全の原因となり.フルオロウラシルの高用量は冠動脈の痙攣の原因となり.ベバシズマブは高血圧とうっ血性心不全の原因となり動脈・静脈塞栓の原因となり.サラフェニブは心臓虚血と心筋梗塞の原因となりうる。
アントラサイクリン系薬剤による心毒性の予防：①ドキソルビシンの累積投与量は.原則として550mg/㎡未満とする。②高齢（70歳以上）.心疾患の既往.縦隔への放射線治療歴.高用量シクロホスファミドによる治療歴のある患者では累積投与量を450mg/㎡未満とし.500mg/㎡未満に制御することが心毒性の予防に有効である。 (iii) 累積投与量140mg/m2未満のミトキサントロン (iv) 累積投与量1100mg/m2未満のエピルビシン (v) リポソームドキソルビシン。 (6) パクリタキセルと併用する場合.両者の投与間隔は好ましくは4～24時間である。 (7) 危険因子を有する患者では.ドキソルビシン蓄積量が200mg/m2増加するごとにLVEFをモニターする。
グリセオフルビン（ハーセプチン）による心毒性の危険因子は年齢＞60歳および併用化学療法.特にアントラサイクリン系の併用です。 その他の危険因子としては.アントラサイクリン系薬剤の総量が400mg/m2以上であること.胸壁放射線療法を受けていること.既存の心不全があることなどが疑われます。 トラスツズマブによる心毒性は.ほとんどが軽度かつ非特異的で.無症状のLVEFの低下として現れることが多く.グレード3～4の心不全が発生する頻度は低い。 しかし.アントラサイクリン系薬剤とグリセオフルビンの心毒性は.2つの点で著しく異なっている。第1に.累積用量依存性で.アントラサイクリン系薬剤による心毒性は累積用量に関係するが.グリセオフルビンによる心毒性は用量依存しない。第2に.可逆性で.前者は不可逆的である傾向があり.後者は標準治療または使用中止によりほとんどの患者で症状の改善.心機能の改善およびLVEFが上昇する傾向がある。 また.一部の患者では.心機能回復後も使用を継続することが可能です。
グラストゥズマブの心毒性を防ぐための対策：（i）高齢の患者さんへのグラストゥズマブの使用は避ける。 (ii) グルノスチマブとアントラサイクリン系薬剤を含む併用化学療法レジメンは避ける。 (iii）アントラサイクリン系薬剤を使用する場合。 アントラサイクリン含有レジメン（総ドキソルビシンは400～450mg/m2以下とする）の後にガンシズマブを投与し.注意深く観察することができる。 アントラサイクリン系薬剤は.グリセオフルビンによる治療を中止してから 22 週間は避けるべきである。 リポソームドキソルビシンやエピルビシンなどの心毒性が低いアントラサイクリン系薬剤を使用する。 LVEFが正常な場合のみ.イントラスツズマブを使用する。 <肺毒性：ブレオマイシンは肺毒性を引き起こす可能性が最も高い薬剤です。 最初の臨床症状は肺活量と拡散機能の低下であり.その後.一部の患者では胸部X線写真で両肺の底部に間質性滲出液が認められ.これはびまん性または角化性である。 なお.累積投与量は300mgを超えないものとし.高齢者（70歳以上）.慢性肺疾患.肺機能低下.肺・縦隔放射線治療を受けた患者には慎重に使用するか.使用しないものとする。 投与中は3ヶ月ごとに肺機能および胸部X線写真を確認する必要があります。
カルムスチンの肺毒性は.遠い将来に起こる慢性的な障害として.または急性可逆性症候群として現れることがあります。 臨床的特徴としては.肺水腫および急性呼吸窮迫症候群があり.そのほとんどは累積投与量1200～1500mg/m2で肺の症状を伴う；累積投与量1500mg/m2超の50％が明確な毒性に関連づけられる。 バクトリムは.症候性肺疾患および肺胞内線維化を引き起こす可能性がある。 メトトレキサートの肺毒性は.代謝拮抗薬の中で最も一般的である。 化学療法に関連した肺毒性を管理するための最良の選択肢は.予防薬である。 いったん肺毒性が発生したら まず.薬剤を中止し.酸素吸入.副腎皮質ホルモン剤の投与.抗生物質の投与など積極的な対症療法を行うことである。
8.肝毒性：様々な抗悪性腫瘍剤が肝毒性を引き起こす可能性があり.主に①肝細胞機能不全.化学肝炎の3種類があります。 (静脈閉塞性疾患。 (iii)慢性肝線維症。
近年.リツキシマブ（メロバル）がB型肝炎ウイルス陽性患者においてB型肝炎ウイルスの活性化を引き起こし.重症肝炎に至ることが報告されています。 そのため.このような患者ではB型肝炎ウイルスDNA粒子の検査を行い.陽性患者やラミブジン経口投与との併用には注意が必要である。
肝毒性を引き起こす主な抗悪性腫瘍薬は.(i)肝毒性の可能性が高い薬剤：レボムコイダーゼ.メトトレキサート（長期）.シタラビン.ストレプトゾシン.インターフェロン（高用量）。 (ii) 高用量作用の可能性の高い薬剤：ロイコボリン.アクチノマイシンD.カルムスチン.メトトレキサート.シクロホスファミド.マイトマイシンC.シタラビン。 (iii)時に不可逆的な肝毒性を引き起こす薬剤：ロイコボリン（高用量）.ダカルバジン.カルムスチン（高用量）.メトトレキサート.シタラビン.マイトマイシンC。 (iv) 孤立例として肝毒性が報告されている薬剤：ダカルバジン.チオプリン.ヒドロキシウレア.インターフェロン（低用量）.ビンクリスティン。
治療：①化学療法を受ける患者は.薬歴を含む病歴を確認する。 抗腫瘍薬は.肝不全.特に肝障害のある患者には慎重に使用するか.減量する。 化学療法中は.アルカリフォスファターゼ（AKP）やグルタミルトランスペプチダーゼ（γ-GT）などの酵素測定を含め.肝機能を定期的に検討する必要があり.転移性肝がんや肝浸潤.ウイルス性肝炎との鑑別が必要である。 (iii) 一般に.肝細胞障害.特に薬剤投与後短時間に起こるアミノトランスフェラーゼの上昇は.ほとんどが一過性であり.中止後は速やかに回復する。 肝庇護薬を投与すれば.ほとんどが継続して治療を受けることができ.また漢方薬も有効である。 ④遅発性の肝機能障害については注意が必要であり.投与を中止するのがよい。 ⑤肝機能異常時の抗がん剤の用量調整：ビリルビン＜25μmol/L.アミノトランスフェラーゼ＜60U/Lの場合.フルオロウラシル.シクロホスファミド.メトトレキサート.エリスロマイシン.ドキソルビシン.ビンクリスチン.エトポシドは従来量の100％で使用可能です。 ビリルビンが25.7～51.4μmol/L又はアミノトランスフェラーゼが60～180U/Lの場合.フルオロウラシル.シクロホスファミド及びメトトレキサートは通常量の100％で投与し.エリスロマイシン.ドキソルビシン.ビンクリスチン及びエトポシドは通常量の75％で投与しても良い。 ビリルビンが53～86μmol/L又はアミノトランスフェラーゼが180U/Lを超える場合.フルオロウラシルは通常量の100%.シクロホスファミド及びメトトレキサートは75%.エリスロマイシンは50%.ドキソルビシンは25%.そしてビンクリスチン.ビンクリスチン.エトポシドは中止が必要です。 ビリルビンが86μmol/L以上の場合は.上記の薬剤をすべて中止する必要があります。
9.泌尿器系作用：主な泌尿器系作用は.腎障害.出血性膀胱炎です。
（1）腎障害：腎毒性を引き起こす抗悪性腫瘍剤：（i）潜在能力の高い薬剤：メトトレキサート.マイトマイシンC.シスプラチン.プッカマイシン.ストレプトゾシン.イソサイクロホスファミド。 (ii) アゾテミアのみを引き起こす薬剤：ダカルバジン.レボメプロマジン。 (iii)時に不可逆的な腎毒性を引き起こす薬剤：シスプラチン.ロムスチン.マイトマイシンC.フルダラビン.ストレプトゾシン。 (iv)単発的に腎毒性が報告されている薬剤：カルボプラチン.チオプリン.メトトレキサート（低用量）。
治療：腎障害の発症を予防することが重要である。 シスプラチンは主に十分な水分補給.利尿.併用化学療法による単剤投与量の減少が必要である。 アムホテリシンは.シスプラチンの腎毒性を軽減または予防することができる。 アミノグリコシド系抗生物質はシスプラチン化学療法中に使用すべきではない。 各投与前に腎機能値をモニターする必要があり.クレアチニンクリアランスが60ml/min未満の場合は25％減量し.30ml/min未満の場合は中止する。 シスプラチンを大量に投与する場合は.腎機能を保護するために水分補給と利尿を行う必要がある。 水分補給：シスプラチン投与当日及びシスプラチン投与後2日目.3日目には2000ml以上の静脈内輸液を行うこと。 シスプラチン投与当日は.シスプラチン化学療法を行う前に1000mlの補水液を投与すること。 利尿：シスプラチン点滴前に20％マンニトールを250ml.シスプラチン点滴終了時にフロセミドを20mg点滴し.24h尿量と尿ルーチンを記録する。 (ii)高用量メトトレキサートでは.大量点滴と尿アルカリ化.メトトレキサート血中濃度のモニタリングとフォリン酸カルシウムのレスキュー療法が推奨される。 シクロホスファミドを使用する場合は.多量の水分摂取を推奨する。 ロムスチン.メトトレキサートは糸球体硬化症.尿細管萎縮症.間質性線維症を引き起こし.腎不全に至ることがある。 臨床症状としては.尿素窒素やクレアチニンの上昇が緩やかで.腎臓が縮小していきます。 予防策としては.累積1500mg/m2以下とし.腎機能及び腎臓の大きさをモニタリングする。 尿素窒素の軽度上昇時には.⑤包装アルデヒドデンプンの経口投与が可能である。 (vi)重症の尿毒症では透析治療が必要である。 (シスプラチンやマイトマイシンの使用により.微小血管の溶血過程を特徴とする腎障害が発生することがある。 発症は急性で.末梢血塗抹標本で断片化した赤血球を伴う溶血性貧血として現れ.血尿.蛋白尿がみられることがあり.発症後1～2週間で腎不全に至る。 関連する薬剤を中止し.速やかに血漿交換を行うことで腎機能の回復が期待できる。 なお.輸血は微小血管性溶血性貧血を促進または悪化させる可能性があるため.絶対に避けるべきである。
（2）出血性膀胱炎：シクロホスファミドの代謝物であるアクロレインによる膀胱粘膜の直接刺激に伴う無菌性化学膀胱炎を引き起こすことがあります。 高用量では十分な水分補給を行い.長期使用者では定期的な尿検査が必要である。 膀胱炎が発生した場合は中止し.今後の使用は可能な限り避けなければならない。
イソシクロホスファミドによる化学的膀胱炎の原理は.シクロホスファミドと同じである。 メルカプトエタンスルホン酸ナトリウムの使用によりほぼ予防されます。 また.高用量のシクロホスファミドは.メルカプトエタンスルホン酸ナトリウムを併用することで.投与することができます。
（3）ベバシズマブでは.蛋白尿.重症例ではネフローゼ症候群を起こすことがあります。
10.神経学的反応：神経毒性を引き起こす抗悪性腫瘍剤：①可能性の高い薬剤：レボメンダナーゼ.インターフェロン（大量）.サリドマイド.カルボプラチン.アイソシクロホスファミド.ビンクリスチン.シスプラチン.メトトレキサート.ビンクリスチン.シカラビン.シュウ酸プラチナ.ビンクリスチン.ドキソルビシン.パクリタキセル.プロカルバジン.フルオロウラシル. シスプラチン.フルオロウラシル（レバミゾールとの併用）.メトトレキサート（髄腔内注射）.シタラビン.イソシクロホスファミド.パクリタキセル.ドキソルビシン：時折.不可逆的神経毒性。
微小管に作用する薬剤は.主に末梢神経毒性を引き起こしますが.これは用量依存的で.薬剤を中止すると通常回復します。
シスプラチンによる神経毒性の治療は.薬剤の中止であり.アムホテリシンが保護効果を発揮します。 また.シスプラチンは耳鳴りや高音域の難聴を引き起こすことがあり.最大で11％の症例で発生し.重症の場合は難聴に至ることもあります。
イソシクロホスファミドとフルオロウラシルでは.小脳失調が起こることがあります。
シュウ酸白金製剤による末梢感覚神経異常には.急性症状と累積症状があります。 急性症状は.四肢および/または口腔周囲の鈍痛および/または異常感覚として現れ.時に可逆性の急性咽頭感覚障害（通常は軽度）が発生し.注入後数分で自然に回復し.寒さや冷たい物への暴露によって誘発または悪化することがある。 したがって.患者には.治療期間中.冷たい食べ物.冷たい飲み物.冷たい水やその他の冷たいものとの接触を避けるよう助言する必要がある。 また.症状の再発を防ぐために.その後のコースでは点滴の時間を2時間から6時間に延長する必要があります。 オキサリプラチンは.主に用量に関連した累積的で可逆的な末梢神経毒性で.主に四肢の鈍痛及び／又は異常感覚として現れ.特に累積用量が850mg／m2を超える場合.寒さによって誘発又は増悪し.その発生率は82％.そのうち12％は機能障害を起こす可能性がある。 治療中止後数ヶ月で回復することもあり.中止後平均12～13週で徐々に回復します。
11.出血・凝固障害：プッカマイシン.レボムコイダーゼが最も起こりやすく.ベバシズマブでは出血や創傷治癒遅延.ゲフィチニブでは鼻出血.イマチニブでは腫瘍の腫瘍から出血し.重症例では手術が必要です。
治療：①プッカマイシンによる凝固障害は.投与量を毎日から隔日に変更することで発症が大幅に減少しました。 ②血小板や赤血球を補充する。 (iii）ベバシズマブは出血傾向のある患者や抗凝固剤投与中の患者には禁忌であり.ベバシズマブ使用前後28日の手術は行わない。
12.免疫抑制：副腎皮質ステロイド.シクロホスファミド.メルカプトグアニン.レボメペリジン.コルチゾンを含む多くの抗悪性腫瘍剤による免疫抑制が最も顕著である。 免疫機能は通常.治療終了後6ヶ月以内に正常な状態に戻ります。
III.長期的な反応
より一般的なものは.成長障害.不妊.免疫抑制.肝繊維症.神経障害.第二原発悪性腫瘍である。
1.生殖腺：化学療法による生殖腺への影響は長期化し.多くの場合.生殖能力の完全な破壊につながることがあります。 通常.男性では性腺機能不全を.女性では早発性腺不全を生じます。 無月経は.アルキル化化学療法薬のロイコボリン.フェニルブチレート窒素マスタード.シクロホスファミド.プロカルバジン.ビンクリスチンなどの適用でしばしば起こる。 卵巣機能低下症は可逆的であり.本剤の投与中止により月経は正常に戻り始める。 妊娠は可能であるが.胎児奇形のリスクが増加する可能性がある。 アザディラクチン安息香酸塩とシクロホスファミドの両方が精巣障害を引き起こし.精子欠乏症や精巣生検で生殖細胞が見つからないことがあり.一部の男性では不可逆的である。 ホルモンを産生する生殖細胞は本剤の影響を受けにくいため.思春期の発達や二次性徴への影響は生殖能力への影響よりも少ないとされています。
2.骨：メトトレキサートは白血病の維持療法に使用され.腫瘍に関連しない骨折.骨粗鬆症.骨格痛を呈する患者がおり.化学療法のMOPPおよびCOPPレジメン後1-2年目に大腿骨頭虚血壊死が数例報告されています。
3.第二原発悪性腫瘍（SM）：有効な治療後の発生率は6～15％となり.予想される発生率を20～30倍も上回ることがあります。 治療後1～20年後に発生し.3～9年後にピークが見られる。 化学療法と放射線療法の併用は.SMの発生率を高める可能性がある。