遷延性発熱の病因に対する診断アプローチ（I）
感染症は原因不明の発熱が長引く重要な原因である
原因不明の発熱（FUOまたはFOU）とは.体温38 5℃以上で2-3週間以上続く発熱で.詳しい病歴.身体検査.ルーチン検査を行っても明確に診断されないものと定義されます。
FUOの原因として最も一般的かつ重要なのは.やはり感染症です。 当科で近年診断された原因不明の遷延熱110例の臨床解析によると.FUOの原因は感染症が52.7％を占め.そのうち腸チフス.感染性心内膜炎.敗血症.腹部膿瘍などの細菌感染が47例.結核は46.6％を占め.肺外結核が最も多く（結核の2/3を占める）.CMVウイルスやバーキットスピロヘータなどの以前は珍しものだった病原体がそれに続いていました。 もう一つは.CMVをはじめ.Burkholderia pseudomalleiやHIVなど.これまであまり見られなかった病原体.アメーバ.真菌などもFUOとして現れることがあり.注目されるところである。
近年.高齢者を中心に結核が増加しており.その臨床症状は多様で非典型的である。 結核.特に深部リンパ節結核.肝結核.脾結核.泌尿器結核.播種性血液結核.脊髄結核などの肺外結核は.複雑な臨床症状を示し.長期にわたる原因不明の発熱のかなりの割合を占めるため.真剣に対処すべきです。 詳細な病歴と徹底的な身体検査から何らかの手がかりが得られるかもしれませんし.疑わしい陽性所見があれば経過観察することが不可欠です。 結核の発症は通常ゆっくりで.昼過ぎから夕方にかけて微熱が長引き.翌朝には平熱に下がります。 倦怠感.寝汗.体重減少などを伴う場合や.不快感を伴う場合もありますが.体温は不安定で.活動後に現れることが多いようです。 患者さんによっては.断続的に高熱が出たり.病気の進行に伴って.保温や弛緩熱という形で高熱が出たりすることがあるようです。 高熱にもかかわらず.発熱を伴う細菌感染症や悪性病変の患者の全身衰弱や極度の虚弱とは対照的に.この患者の全身状態は比較的良好である。 末梢血白血球数は正常で.ガンマグロブリン比が高く.しばしば沈降速度が速く.ツベルクリン反応（PPD）が強陽性となる場合があります。 しかし.PPD検査が陰性でも.結核.特に血行性結核を除外することはできません。 Li Longyunらは.1953年から1997年のChinese Journal of Internal Medicineに掲載された発熱例124例の臨床病理学的考察を要約し.死後に肺の血行性播種結核が確認された7例のうち4例は胸部X線が正常であり.死亡前に採取した肝生検がしばしば有用であったと報告している。 この14名の結核患者群において.剖検診断と一致したのは1例のみで.残りの13例は誤診であり.注目されるところである。 肺結核と頸部リンパ管結核の診断は通常難しくなく.胸部X線検査.痰の抗酸菌検査.リンパ節生検で確認することができる。 腰痛や股関節痛を訴える患者さんが多く.活動時に悪化し.横になっていても軽減しない。 肝脾臓結核は診断が難しく.通常は病理学的な確認が必要であり.実験的な抗結核治療も短期間で結果を出すことは困難である。 原因不明の長引く発熱に進行性の肝脾腫.持続的な肝臓の痛みと圧迫感を伴う臨床例では.肝結核の可能性を疑う必要があります。 全身状態が良好で.B型肝炎マーカーが陰性の場合は.早期に開腹手術を行い.診断を確定する必要があります。 脾臓結核の場合.FUOや脾腫が主症状となることがある。 左上腹部不快感を伴う発熱の場合.腹部超音波検査やCT検査を行い.時に脾臓内占拠病変を発見することがある。 結論として.腹腔内腫瘤を有するFUO症例では.早期の郭清を行う必要がある。 結核は.徘徊性の多発性関節炎や関節痛.下肢の紅斑や発熱を伴う.メタプラティックな症状を呈することもあり.注意が必要である。 非奏功性結核は重度の免疫抑制状態にある患者によく見られ.高熱.骨髄抑制.白血病様反応を示すことがあるので.深刻に受け止める必要があります。 疑いのある患者さんには.早期に肝臓.脾臓.リンパ節の生検を行う必要があります。
腸チフス.感染性心内膜炎.脳下垂体膿瘍.肝膿瘍なども.FUOの原因としてよく知られています。 特に夏から秋にかけて.白血球数が正常または少ない状態で発熱が長引き.肝機能異常を伴う脾腫.下痢.腹部膨満感などがある場合は.血液培養検査を繰り返し行う必要があります。 経過中.Fester反応に対する “O “および “H “抗体の凝集能をダイナミックにモニターする必要がある。 回復期には4倍以上の増加が診断に有用である。 感染性心内膜炎の典型的な症例の診断は難しくない。 しかし.心臓に基礎疾患がなく.大きな心雑音がない場合には.診断はより困難となります。 抗生物質の短期間の使用を繰り返し.発熱を繰り返す場合は.この病気の可能性を患者に警告する必要があります。 特に.心臓の雑音の聴診と雑音の動態を注意深く行い.原因不明の進行性貧血.脾腫.顕微鏡的血尿.打撲などの塞栓現象に注意する必要があります。 血液培養は.抗菌薬を投与する前に数回行う必要があります。 迅速な経表面2次元エコーは.かさ高い器官の位置.大きさ.数.形態を検出するのに有効である。 必要であれば.経食道2次元心エコーは1-1mmの膿瘍を検出でき.機械弁のエコーに影響されず.90-95％の陽性検出率で.経表面2次元心エコーより有意に良好である。 腹腔内膿瘍はFUOの原因としてよく知られており.肝膿瘍と横隔膜下膿瘍が最も多く見られます。 肝膿瘍は.深部にあり.肝腫大が明らかでなく.局所症状が軽度かないにもかかわらず.FUOが主訴の場合.誤診されることがあります。 患者さんには血清アルカリフォスファターゼの増加.肝酵素の異常.ビリルビンの増加などが見られることが多く.精密検査で肝臓の圧迫痛が見つかることもままあります。 細菌性肝膿瘍は.悪寒.弛緩性高熱.肝臓部の腫脹・疼痛などの激しい中毒症状を伴い.末梢血白血球数.好中球の増加を伴う中毒性ショックを合併しやすい。 肝膿瘍の診断は.腹部CTスキャンで90％～97％.超音波やCTスキャンで誘導された膿による診断的穿刺で確認できる。 また.敗血症に続発することもあり.血液培養により黄色ブドウ球菌や大腸菌などのグラム陰性桿菌が分離されることがある。 アメーバ肝膿瘍は.ほとんどが軽度の中毒を伴う孤立性膿瘍で.チョコレート色の膿を吸引し.血清アメーバ抗体をELISAで測定することで診断される。 横隔膜下膿瘍は.穿孔性潰瘍や虫垂炎.開腹手術後に続発することが多く.高熱.下腹部や上腹部の痛みなどの中毒症状を呈し.胸水や下葉の無気肺を伴うことがある。
ウイルス性疾患は通常自己限定性ですが.EBVおよびサイトメガロウイルス感染がFUOの原因となることがあり.診断はウイルスの分離または適切な抗原もしくは特異的IgM抗体に対する血清学的検査に基づいて行われます。
また.広域抗生物質や免疫抑制剤を長期投与している患者においては.原因不明の発熱を除外する必要がある。
発熱を伴う血液疾患
検査待ちの発熱は.一般的かつ困難な臨床的課題である。 血液疾患の中には.それ自体が発熱の原因となるものもあり.注意が必要です。
1.溶血性貧血
溶血性貧血は微熱や中程度の発熱を起こすことがありますが.高熱が出ることはほとんどありません。 そのメカニズムは.赤血球の破壊や溶血の主な原因（結合組織障害など）に関連している可能性があります。 一般的な発熱性溶血性貧血には.血栓性血小板減少性紫斑病.溶血性尿毒症症候群.その他の血管内溶血症.自己免疫性溶血性貧血があります。 溶血性貧血に伴う発熱は.貧血と溶血の症状を併せ持ち.溶血がコントロールされると体温は徐々に平熱に戻ります。 マラリアによる溶血性貧血では.高熱（39℃以上）.悪寒.多量の発汗がみられます。
2.組織球性過形成(悪性群)
通常.高熱を伴い.その発熱は持続する場合と不規則な場合があります。 抗生物質のコントロールは効果がなく.副腎皮質ステロイドが奏効する症例もあります。 悪性腫瘍群における高体温症のメカニズムは不明である。 これらの熱は.大きな肝臓や脾臓のリンパ節.黄疸.衰弱.腹水.血球減少.骨髄の悪性細胞群の存在など.悪性群の症状を示すものである。
3.反応性食細胞症候群（Reactive Phagocytic Syndrome
この病気は.悪性グループと同じような発熱を起こします。 しかし.基本的には良性の疾患である。 一般に適切な支持療法により自己限定的に発症し.血液像の改善とともに発熱も消失する。感染症による反応性貪食症の場合.発熱は感染症と関連していることが多い。 感染がコントロールされれば.熱もコントロールされる。
4.リンパ腫
リンパ腫は.不規則な高熱を出すことがあります。 また.抗生物質も効きません。 副腎皮質ステロイドと化学療法が有効です。 これらの発熱は.表在または深在リンパ節腫大.縦隔拡大.肝脾腫または消化管浸潤.皮膚浸潤などのリンパ腫症状と組み合わされ.病理学的にリンパ腫細胞が検出されることがあります。 リンパ腫白血病を発症した一部の患者さんでは.末梢血や骨髄にリンパ球が見られます。
5.急性非リンパ球性白血病 M7型
このタイプの白血病は.原始的でナイーブな巨核球の悪性増殖を特徴とし.高熱と抗生物質の無効な使用を伴う急性骨髄線維症を併発することがあります。 完全寛解の患者さんでは.体温が正常である場合もあります。