子宮筋腫は.筋腫の圧迫や変性により.月経量の増加.子宮異常出血.不妊症.腹痛などの臨床症状を引き起こします。 低侵襲手術と従来の治療法の組み合わせは.筋腫治療の臨床成果を向上させるために.長い間使われてきました。 臨床治療が花開く中.子宮筋腫の標準治療について議論することは.様々な治療法の適応をよりよく把握し.臨床成果を高め.人間的で個別的な治療モデルを実現するために重要である。
子宮筋腫は.子宮体部や子宮頸部にできる固形腫瘍で.婦人科領域では発症率が高く.患者数も多い疾患となっています。 子宮筋腫は.月経量の増加.子宮出血の異常.不妊症.筋腫の圧迫・変性による腹痛などを引き起こし.多くの患者さんの心身の健康やQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に影響を与えます。 長い間.子宮筋腫の治療には新しい術式や方法が導入され.治療経路も従来の経腹.経膣から子宮鏡.腹腔鏡へと進化し.さらに各種低侵襲介入やオリジナル薬の新用途など.「多様化」の臨床傾向を示しています。 低侵襲手術と従来の治療法の組み合わせは.これまでの単一治療モデルの限界と欠点を変えつつ.筋腫治療の臨床成績を大きく向上させました。 臨床治療が花開く中.子宮筋腫の標準治療について議論することは.様々な治療法の適応をよりよく把握し.臨床成果を高め.人間的で個別的な治療モデルを実現するために意義深いことである。
1.外科治療の標準化の原則の重視
他の固形腫瘍と同様に.子宮筋腫の治療には手術が極めて重要な役割を果たします。 手術は.子宮筋腫の切除や子宮の摘出が可能で.子宮筋腫による臨床症状を速やかに緩和することができるため.治療の主な選択肢となります。 近年.低侵襲手術の普及に伴い.子宮筋腫の治療.特に子宮摘出術は外傷が少なく回復が早いという利点から.低侵襲な環境での子宮鏡手術.腹腔鏡手術.経膣手術が広く行われるようになってきています。 子宮筋腫の治療において.低侵襲治療の概念を真に反映し.臓器機能を最大限に発揮させながら病気を治し.身体へのダメージを最小限に抑える手術法をどう選択するかは.今後の議論に値すると思われます。
1.1 子宮筋腫の治療には臓器を切除する必要はない
1950年代以降.子宮筋腫の治療には子宮摘出が日常的な手術として広く用いられています。 米国では.年間約60万件の子宮摘出手術のうち.40%が子宮筋腫によるものです。米国よりはるかに人口基盤の大きい中国では.年間約280万件の子宮摘出手術が行われており.その半分以上が子宮筋腫によるものとなっています。 子宮を摘出することは.筋腫の成長を元から止め.将来の再発や悪性化の心配をなくすことに等しく.いわゆる筋腫の「根治」治療と言えます。 しかし.女性特有の器官である子宮を失うことは.筋腫によるダメージと同様に.患者さんにとってトラウマとなり.特にQOLの向上が求められている現在では.大きな問題です。 近年.女性にとっての子宮の役割は.「胎児を育て.子孫を残す」ことにとどまらず.女性の骨盤の解剖学的機能の維持や骨盤内臓器の膨張を防止することなどが挙げられます。 子宮の摘出.膣後壁の膨隆.骨盤底の過度の下降は.女性の排便障害を引き起こすことが臨床研究により明らかになっています。子宮靭帯の破壊や副睾丸組織の破壊は.膀胱や直腸の神経に損傷を与え.骨盤底全体の構造と生理を変化させる可能性があるとされています。 子宮摘出により.卵巣への血液供給が減少し.卵巣機能に影響を与える可能性があります。 子宮は内分泌の役割を担っており.子宮内膜からはプロスタグランジン.プロラクチン.インスリン様成長因子や上皮成長因子などさまざまな物質が分泌されている。また.エストロゲン受容体やプロゲステロン受容体が豊富で.視床下部-下垂体-卵巣-子宮系の内分泌制御に大きな役割を担っている。 女性の性反射弧を維持するための子宮神経伝達の役割が懸念される。また.子宮摘出が女性に与える精神心理的影響や膀胱尿管への手術による損傷の危険性も無視できない。 このことから.子宮筋腫に対する子宮摘出術の選択は.臓器を残すことのメリットとデメリットを天秤にかけ.適応を明確にする必要があるのです。 子宮摘出術の選択肢：悪性腫瘍が疑われる閉経前後の子宮筋腫の急成長。 閉経後も筋腫が成長し続けること。 悪性子宮筋腫。 妊孕性を必要としない多発性子宮筋腫で.サイズが大きく.関連する臨床症状を引き起こしており.癌の恐れがあるため切除を必要とする患者。
1.2 腫瘍の機能を守ること
他の良性腫瘍と同様.子宮筋腫の治療中に臓器温存を希望することは.特に若年で妊娠可能な患者さんでは合理的です。高齢で妊娠不可能な患者さんでも.子宮の摘出を希望されないことは理解できます。 筋腫が悪性でない限り.筋腫核出術の禁忌はほとんどないと言えます。また.筋腫でない限り.完了できない筋腫核出術はないとも言えます。 手術の適応を要約すると.生殖能力を必要とするすべての子宮筋腫の患者さんです。 子宮筋腫があり.子宮の温存を希望する患者さん。 悪性子宮筋腫などの除外のため。
子宮を温存する一方で.子宮筋腫核出術の主眼は.解剖学的および生理学的な子宮機能の温存であり.特に若年で出産経験のない患者さんにおいては.この点が重要です。 腫瘍を切除した後.子宮筋層と子宮内膜が元の位置に戻るように切開を設計する必要があります。 底面の広いII型や間質性筋腫は.針状の電極で筋腫に覆われた粘膜や筋層を切開し.電極の破壊を避けて切除します。手術中は.子宮鏡の膨張圧や灌流液を使って筋腫を包囲から「ゆるめ」.筋腫を子宮腔内に突出させてから切除することが可能です。 子宮鏡手術の場合.埋没した間質性筋腫の切断深度は子宮壁の高さまでとし.子宮が収縮してから子宮腔内に突出した時点で残った筋腫を切除することを強調することが重要である。 間質性筋腫の摘出手術では.どのような手術方法であっても妊娠子宮破裂のリスクを減らすために縫合の位置合わせは必須です。 多発性筋腫切除術の場合.子宮の機能回復を確実にするために.空洞の位置合わせと縫合の止血は非常に重要であり.術中に高い優先順位が必要である。
1.3 手順の選択におけるトレードオフ
子宮筋腫の外科治療において.子宮筋腫核出術か子宮摘出術か.その術式の選択も手術の標準化の一環である。 適応を満たす子宮摘出術において.腹腔鏡下手術（腹腔鏡補助下カテドクトミー.腹腔鏡下子宮全摘術などを含む）.経カテ法.経腹法の選択は.患者および術者レベルで分析する必要がある。第1に.患者の状態が選択した手術に適しているか.言い換えれば.選択した手術が手術ダメージを最小限にしているか.第2に.術者の選択手術に関する知識範囲と もうひとつは.術者の熟練度や経験値です。 低侵襲手術治療が進む今日.腹腔鏡・経膣子宮全摘術は確かに最小外傷の原則に沿った手術ですが.子宮の大きさや骨盤内病変（重度の癒着）の程度などに影響され.術者には熟練の手術手技と幅広い臨床経験が要求されるのです。 斬新」な施術を追求した結果.「大量侵襲」になる可能性がある。 同様に.子宮筋腫の摘出手術の選択も.「焦点のずれ」であってはならないのです。 すべてのタイプの粘膜下筋腫.頚管筋腫.一部の間質性筋腫に対しては.自然流路を利用した子宮鏡手術が低侵襲手術のモデルとされ.広靭帯内を含む間質性筋腫.漿膜下筋腫に対しては腹腔鏡手術を第一選択とし.脱落子宮の島状部.首.体部の筋腫に対しては陰茎手術という選択も妥当で.もちろんこれらの検討だけでは十分とは言えません。 特に.病変が複雑で実力が伴わない場合は.開腹手術を選択するだけでは不十分であり.手術に間に合うように開腹や小切開の補助を中間することが賢明である。
2.インターベンションの適応と問題点についての客観的な評価
インターベンション治療（Interventionaltreatment）とは.画像診断機器の誘導のもと.血管や皮膚を通して病巣に局所的に行う低侵襲な治療方法です。 子宮筋腫は.婦人科領域で最もよく治療される疾患で.腫瘍の血管を遮断したり.腫瘍を切除して破壊することで.腫瘍を縮小または除去し.臨床症状を緩和するための介入が行われます。 子宮筋腫に対するインターベンション治療には.子宮動脈塞栓術（UAE）.高密度焦点式超音波療法（HIFUA）.高周波焼灼術などがあります。 インターベンション治療は.ある程度.侵襲的な手術を避け.子宮筋腫の増大や臨床症状を抑制し.一定の臨床効果を上げています。 しかし.大きな子宮筋腫でも満足のいく結果が得られるのか.という問題はまだ多く残っています。 多発性子宮筋腫の残存・再発を抑えるには？ 卵巣機能への長期的な影響について教えてください。 (4) さらなる妊娠での子宮破裂のリスクと筋腫の悪性化のリスク。
2.1 子宮筋腫に対する高密度焦点式超音波アブレーション(HIFUA)
超音波アブレーションは.UltrasoundAblationとも呼ばれ.外部からの超音波ビームの収束によって誘導され.体内の標的筋腫組織に高エネルギーの焦点を形成し.筋腫を熱的に切除して「切除」し.凝固壊死させて治療目標を達成する医療画像システムである。 2施設の前向き臨床研究では.子宮筋腫の超音波焼灼術後に症状スコアが91.7％改善し.術後6カ月で筋腫が平均59.0％減少し.重篤な副作用はなかったと報告されています。 HIFUAは子宮筋腫に対する新たな低侵襲治療法として.臨床の場で使われ始めています。 しかし，新たな術式としてHIFUAの長期成績の追跡データがないため，現在のHIFUAの臨床適応は，主に出産を終えた患者，何らかの理由で手術を希望せず子宮温存を希望する患者，直径10cm未満の間質性筋腫を持つ患者に限定されている。 次のような場合には.HIFUA は適応されません：悪性腫瘍の家族歴がある場合。 短期間で子宮筋腫が急速に成長する。 圧迫を伴う直径10cm以上の子宮筋腫.または妊娠20週以上の子宮の大きさの方。 ひどい膣内出血 皮膚から1cm以内の対象部位に焦点を当てた超音波診断。 腹部に縦長の瘢痕がある患者（瘢痕は大量の超音波を吸収し.局所的な過熱や皮膚の火傷につながり.治療効果に影響を及ぼす可能性があるため）。 HIFUA治療による子宮筋壁の局所凝固壊死は，妊娠時の子宮筋壁の弾力性を低下させ，子宮破裂のリスクを高める可能性があることに注意が必要であり，通常は妊孕性を必要としない患者を対象に選択されることが多い． 近年では.不妊治療が必要な患者さんにもこの治療が試みられ.妊娠に成功した例も報告されていますが.まだお子さんをお持ちでない患者さんには.外科的デバルキングが望ましいとされています。
2.2 UAEへの血液供給の遮断
子宮筋腫に対するUAEの原理は.塞栓剤によって腫瘍の血管を選択的に遮断し.腫瘍の急性虚血と壊死を引き起こし.腫瘍を縮小あるいは消失させることである。 文献上.UAE後3ヶ月.6ヶ月.1年.2年の症状緩和率はそれぞれ90％.92％.87％.100％と報告されています。 UAE治療の主な禁忌はHIFUと同様で.重度の造影剤アレルギー.腎不全.凝固異常などです。 また.UAEは卵巣不全を引き起こす可能性があり.治療前後に基礎卵胞刺激ホルモン（FSH）とエストロゲンの値を測定し.卵巣機能を注意深く観察する必要があります。 術後の妊娠に関するデータでは.子宮筋腫核出術と比較してUAE後の産科的合併症が増加し.特に早産.自然流産.胎盤異常.産後出血が増加しています。 そのため.子宮筋腫核出術は.子供を望む患者さんの第一選択として推奨されていることに変わりはありません。
3.薬物療法の役割と意義のさらなる明確化
子宮筋腫の正確な病態はわかっていませんが.生殖期に多く発生した子宮筋腫が閉経後に縮小あるいは消失する臨床例から.女性ホルモンが子宮筋腫の成長を調節する役割を担っていることが明らかになっています。 臨床治療では.性ホルモンやその類似物質によって平滑筋肉腫の増殖を抑制することが長年試みられており.大きな治療効果が得られています。 ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRHa）.トレプロスチニル.リュープロリド.ゴセレリンなどの一般的に使用されている製剤。 アンドロゲン誘導体.プロゲステロン（19ノルエチンドロン誘導体）.ダナゾール（17A
エチニルテストステロン誘導体）などがあります。 プロゲステロン受容体拮抗薬.ミフェプリストン 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）.Triamcinolone acetonide。 アンドロゲン製剤.メチルテストステロン.プロピオン酸テストステロンなど。 上記の薬剤はすべて臨床的に使用され.治療効果があるにもかかわらず.GnRHaクラス以外の薬剤は子宮筋腫の適応として説明書に記載されていない。 GnRHaのみが.子宮筋腫による出血や貧血の症状を改善する治療薬としてFDAに承認されています。
3.1 腫瘍の縮小と貧血の改善による有益な手術
GnRHaは.血液循環に入った後.下垂体GnRH受容体と競合して下垂体FSHおよび黄体形成ホルモン（LH）の放出を抑制し.体内のエストロゲンおよびプロゲステロン環境を低下させ.筋腫の成長を抑制して子宮筋腫を縮小させ.内膜を薄くして子宮サイズを小さくすると同時に.GnRHaの視床下部-下垂体-卵巣軸に対する抑制効果およびその結果として.下垂体-卵巣軸を抑制します。 無月経による出血を抑え.ヘモグロビン濃度を高め.貧血による症状を改善します。 また.GnRHaの使用により.筋腫腫瘍の血管径の縮小.血管壁の厚さの増加.公腔の薄肉化.変性が起こり.腫瘍への血液供給が減少することが基礎研究で明らかにされています。 子宮筋腫の治療におけるGnRHaの有効性と安全性については.多くの文献で報告されています。 一般に.GnRHaを3～6ヶ月間使用することにより.筋腫を20～77％縮小させることができます。重度の貧血を伴う巨大筋腫の場合.GnRHaを2～4ヶ月使用すれば貧血を改善するだけでなく筋腫も小さくなり.術中出血や手術難度も軽減させることができます。 低侵襲手術の場合.身体の中で最も侵襲性の低い.あるいは自然の開口部から手術アプローチを行います。 子宮筋腫を小さくすれば.間違いなく手術は難しくなくなり.手術時間も短くなり.手術合併症の発生率も低くなります。 子宮鏡下子宮筋腫核出術では.筋腫の大きさが手術の成功を左右する重要な要素です。 筋腫を小さくすることで.筋腫周囲の正常な子宮内膜へのダメージが減り.アフタ性・間質性筋腫に対して子宮鏡下のI期手術が可能になり.腹腔鏡・経膣手術では.筋腫と子宮を小さくすることで腔部を縫合し筋腫を切除する手術を容易に行えるのです。 これにより.合併症の発生を抑え.手術の安全性を向上させることができます。
3.2 低エストロゲン性.長所と短所.時間軸制御
GnRHaグループの薬剤は治療に非常に有効ですが.薬剤中止後60-120日（平均75日）で性腺軸が正常な機能に戻り.子宮も徐々に大きくなって薬剤投与前のレベルに「跳ね返る」のだそうです。 また.GnRHaの長期使用による「女性」症状の低下や骨カルシウムの喪失は.この治療の重大な「デメリット」の一つです。 したがって.GnRHaを3ヵ月以上投与している人は.エストロゲンの濃度を「ウィンドウ濃度」（血清エストラジオール109.8-164.7pmol/L）に維持するために.逆にエストロゲンとプロゲスティンの併用で治療することが示唆されている。 また.更年期症状や骨量減少を改善するために.カルシウムサプリメントを逆付けで投与する必要があります。 しかし.子宮筋腫の治療に関しては.それを確認する信頼性の高い研究が不足しています。 FDAが推奨するGnRHaの治療用量は1ヶ月あたり3.75mgであり.鉄分を補給してもよいが.できれば3ヶ月以内を継続的に補給することが望ましい。
4.期待療法の意味とタイミングの理解
すべての子宮筋腫が臨床的に有害であるわけではなく.早期発見できるわけでもないことは言うまでもありません。 そうなると.子宮筋腫と体との共存は客観的であり.現実的でもあるのです。 健康診断で偶然見つかったり.骨盤や腹部の手術で確認されるケースも多いため.「筋腫がなくなる」ということは期待できませんが.筋腫の位置や大きさが臨床的に危険でない場合は.期待することも選択肢の一つです。 子宮筋腫の期待療法は.医療介入を行わず.定期的な経過観察により子宮筋腫の発育を見守る手段です。 一般に無症状の小さな子宮筋腫に適応され.特に更年期の患者さんに適しています。 閉経前後の子宮筋腫に対する期待療法の適応は.40～45歳以上で閉経の兆しが見え始め.小さな漿膜下筋腫や間質性筋腫があり.臨床症状がない方です。 また.妊娠8週未満の子宮筋腫で.重大な症状や合併症がない若い患者さんには.先回り療法を行うこともあります。 予後療法を受けている患者さんは.臨床的にも画像的にも.3ヶ月から6ヶ月ごとに定期的にフォローアップする必要があります。 通常.子宮筋腫は閉経後に徐々に縮小しますが.症状の悪化や子宮筋腫の肥大が持続する場合.あるいは悪性腫瘍が疑われる急激な増大が見られる場合には.積極的な介入が必要です。
妊娠は子宮筋腫の成長に有益な影響を与え.妊娠と組み合わせた子宮筋腫の管理は.妊娠月と腫瘍の種類.大きさ.位置.さらに合併症.臨床症状.患者の年齢によって決定されます。 特に子宮体部の筋腫が直径5～6cm以下で無症状の場合.大半の女性が経膣分娩を成功させることができるため.期待を持って治療することが可能です。 妊娠中は.筋腫の大きさや位置にかかわらず.妊娠の継続に支障がない限り.外科的な手術は必要ありません。 赤色変性の場合でも.可能な限り手術は避け.緩和治療が行われるのが一般的です。 しかし.扁平上皮下筋腫の反転.筋腫が隣接臓器を圧迫して重篤な症状を呈する場合.筋腫が大きすぎる場合.埋没して妊娠継続に影響する場合などは手術を検討する必要があります。
結論として.子宮筋腫は.他の病気の治療と同じように.選択肢が1つ増え.ツールが1つ増え.問題が1つ増えました。 数ある治療法の中から.より安全で合理的な治療を行うために.標準化の原則を重視し.各種治療法の適応・禁忌を厳密に把握し.その合併症と対処法を明確に理解します。