卵巣嚢腫は.女性特有の病気の一つで.その多くは健康診断や婦人科検診などで発見されることが多いようです。 しかし.卵巣嚢腫の性質上.特に出産を控えている女性や.出産を控えた女性が卵巣嚢腫の妊娠への悪影響を心配されることが多いようです。
事例紹介
先週の専門クリニックでは.2週間後に再診の予定だった張さんが.妊娠12週でのNT検査の超音波診断レポートを待ちきれずに.緊張した面持ちで私のクリニックに帰ってきました。 その結果.赤ちゃんの頭長.尻長は閉経月と一致し.NT（後方核透光厚）も正常範囲内でしたが.子宮右後面に直径35mmの明瞭な無響領域があり.その周辺には血流信号がなく.後方の陥凹部に液体暗部は認められませんでした。 通常の血圧と体重測定の後.ドップラー式胎児心音計で初めて赤ちゃんの心音を聞かせ.彼女にとって予想外だったこの嚢腫について説明しました。 黄体嚢胞の可能性が高いこと.現在の超音波検査の結果から良性のはずで.次の検査までには消えるだろうから.あまり心配する必要はないこと.急性腹痛などの違和感があれば遠慮なく来てほしいことを伝えました。 この時ばかりは.張本人の顔がリラックスした笑みを浮かべ.家路についた。
女性内分泌の主役「卵巣
卵巣は女性の性腺臓器であり.女性の内分泌機能を担っていることが分かっています。 思春期以降.卵巣は成熟し.定期的に排卵が起こります。 女性は40代.50代で閉経を迎えると.卵巣の機能が徐々に低下していきます。
卵巣は生殖器の一部で.内部に大きな細胞成分を持ち.ホルモンの周期的な作用のもと.月経周期ごとに始原卵胞の発育.排卵.黄体（不妊の場合は白子体）の形成という過程を経て.卵巣が形成されます。
これは.卵巣細胞の分化と機能がかなり活発で.そのため腫瘍ができやすい部位であることを示しています。
卵巣腫瘍とは何ですか？
卵巣腫瘍は年齢に関係なく発症しますが.最も多いのは上皮性腫瘍で.50～55歳に多く.次いで胚細胞性腫瘍が若年層に多くみられます。
卵巣腫瘍の発生に関わる要因は.人種.環境要因（産業汚染.高コレステロール食品など）.遺伝要因.内分泌要因.場合によっては癌遺伝子の活性化などが関係しているとされ.よくわかっていません。
卵巣の腫瘤の多くは嚢胞性で.「卵巣嚢腫」とも呼ばれ.純粋嚢胞.嚢胞性嚢胞.固体嚢胞に分類され.その大半は良性.あるいは生理的なもの（黄体嚢胞など）であることが知られています。
嚢胞の大部分は良性で.生理的なものでさえあります（黄体の嚢胞など）。
単純性卵巣嚢腫.形質細胞性卵巣嚢腫.粘液性卵巣嚢腫.良性卵巣奇形腫.子宮内膜性嚢腫（通称「卵巣チョコレート嚢腫」）などが含まれます。
卵巣腫瘤の発生過程では.腫瘍の破裂.捻転.感染.メーガス症候群（腹水を伴う良性卵巣腫瘍）などの合併症が発生することがあります。
悪性卵巣腫瘤は通常固形卵巣腫瘤.または嚢胞性腫瘤が多く.腹水や消耗を伴うことが多い。 腫瘤は急速に成長し.超音波検査で豊富な局所血流などの異常が発見されることがあります。 また.悪性卵巣腫瘤（別名「卵巣がん」）では.CA125やCA199など.多くの腫瘍マーカーに異常がみられます。 腫瘍が転移している場合は.それに応じた症状が現れます。
妊娠中の複合卵巣嚢腫の影響とは？
通常.小さい卵巣嚢腫は大きな影響を与えません。
嚢胞が大きい場合.妊娠初期に腫瘍が骨盤に埋まり.子宮を「圧迫」するため流産することがあります。
妊娠中期になると.子宮が大きくなるにつれて.嚢胞（特に中型の嚢胞性卵巣嚢腫）の位置が変化して急性腹症になることがあり.体位変換や朝の排尿後に突然腹痛を起こし.しばしば吐き気や嘔吐を伴うことがあります。
妊娠後期では.嚢胞が大きくなりすぎると.胎児の位置異常.陣痛時の腫瘍の破裂.陣痛障害につながる可能性があります。
妊娠準備中に卵巣嚢腫が見つかったらどうしたらよいですか？
生理的なシスト。
例えば.黄体嚢胞は通常直径5cm以内で可動性があり.圧迫痛はなく.経過観察でほとんどが自然に消失します。 したがって.医師は通常.次の2～3回の月経周期以内に検査を受けるよう助言します。 嚢胞が持続したり.さらに大きくなったり（5cm以上）すると.生理的なものとはみなされず.「新生物」となり.さらなる治療を検討する必要があります。
単純な嚢胞。
多くの場合.卵巣形質細胞性嚢胞ですが.内部に複数の区画がある場合は.卵巣粘液性嚢胞の可能性が高いと判断されます。 これらは.卵巣の上皮組織からのものです。 超音波で嚢胞の内側に乳頭状の所見が見られることもありますが.良性の場合.組織内の血流が豊富であるわけではありません。
嚢胞性の固形嚢胞。
卵巣嚢腫は.一部が嚢胞で一部が固形であるcystic-solidを呈することもあり.テラトーマとして見られることがほとんどです。 このタイプの腫瘍は多様な起源を持ち.複数の胚層から構成されています。 5%から24%が両側性で.9%から17%が捻転性であることがあります。 皮膚.骨.脂肪.毛が嚢胞内に見られることがあります。
チョコレートシスト
卵巣内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）の疑いがある場合.医師は病変が妊娠に影響を与えるかどうかを評価したいと思います。
卵巣チョコレート嚢胞は.月経周期に合わせて大きさが変化することが多く.出血を繰り返すと局所的に癒着するため.月経痛の原因となるだけでなく.排卵や卵管蠕動に影響を与え.妊娠しにくくなる可能性があります。
嚢胞が大きくなく.長い間避妊をしていない場合は.気長に妊娠を待つことができます。 妊娠が難しい場合は.卵巣チョコレート嚢腫の摘出術をお勧めすることがあります。 ほとんどの処置の後.妊娠の成功率はかなり高くなります。 個々の症例では.術後短期間の内分泌系薬物療法が推奨されることもあります。
卵巣の非生理的嚢胞が疑われる場合は.適切な補助検査を行い.血清中の腫瘍マーカーを調べ.腫瘍の性質を特定することができます。 しかし.このような場合.妊娠が緊急に必要でなければ.まず卵巣嚢腫の手術を行うことができます。
現在では手術や麻酔の技術が向上し.多くの場合.開腹手術は必要なく.非侵襲的な腹腔鏡手術で.回復が早く.腹部に手術痕が残らないようになっています。
また.手術後の嚢胞は病理診断部門に送られ.卵巣嚢腫の性質が明らかになり.妊娠後に発症した場合の疑問や不安も解消されます。
妊娠中の卵巣嚢腫の種類
妊娠してから卵巣嚢腫が発見されるケースも多く.妊娠の感動が不安で覆われてしまうのです。 これに伴い.「卵巣嚢腫は悪性なのか？ 流産や早産の原因になりませんか？ 労働に影響はないのか？ 手術が必要なのでしょうか？ などの疑問が湧き.時には検査や診察のためにいくつもの病院を渡り歩くこともあります。
卵巣嚢腫との組み合わせで妊娠することが多い
卵巣嚢腫を伴う妊娠はまだ比較的多いのですが.非妊娠時に比べてリスクが高くなるため.真剣に考える必要があります。 妊娠中の複合卵巣嚢腫の臨床症状は目立たないことが多く.妊娠初期のトリアージや合併症.あるいは妊婦超音波検査で偶然に発見されることが多い。
妊娠中の良性卵巣嚢腫の90％以上は.成熟嚢胞性奇形腫と形質細胞性または粘液性嚢胞腺腫である。
妊娠を伴う悪性腫瘍は.卵巣腫瘍の妊娠の約5％と極めて稀ですが.このような場合はより危険で.生命を脅かす可能性があります。 無性細胞腫は若い母親に多く.次いで胚性癌.未熟奇形腫.内胚葉洞腫瘍と続き.上皮性卵巣癌は40歳代の母親に多いことが分かっています。 妊娠中は骨盤がうっ血し.腫瘍が急速に成長するため.悪性の場合は転移する可能性が非常に高いのです。
上記の新生卵巣嚢腫の他に.妊娠特有のホルモンの「刺激」によって起こる卵巣嚢腫もあります。
妊娠中の黄体嚢胞は.通常妊娠3ヶ月以内によく見られ.片側に発生する。 骨盤内検査では.通常直径5cm以下の嚢胞性腫瘤が子宮の片側に触知され.圧迫感なくよく動ける状態である。 超音波検査では.付属器領域に境界明瞭なエコー領域があり.内壁は滑らかで.末梢の血流信号は顕著ではありません。 妊娠中の黄体嚢胞は通常.妊娠3ヶ月以降に小さくなって消失し.破裂や捻転の心配はありません。
排卵後処理黄体形成シスト
また.排卵治療後に起こりやすい症状として.外用排卵剤による卵巣刺激による卵巣過剰症があり.この場合.黄体膜嚢胞が大きくなりやすく.多くは両側性に発生し.内部分離を伴い.時には腹水を伴い.電解質異常まで引き起こすことがあります。 この状態では.入院して観察し.水と電解質のバランスを修正する治療が必要です。
妊娠中に卵巣嚢腫が見つかったらどうしたらよいですか？
医師は.臨床症状.超音波検査パターン.腫瘍の大きさ.妊娠期間などを考慮して.治療法を決定します。
妊娠初期
卵巣腫瘍の直径が5cm以下であれば.妊娠中の黄体嚢胞を完全に除外することはできず.この時期の手術は流産する可能性が高いですが.通常はその成長を注意深く観察することができます。
最適な手術期間
卵巣嚢腫（およびその他の卵巣の腫瘤）の手術は.一般的に妊娠14～16週が最も適切な時期であると専門家は考えています。
この時期の胎児はほぼ完全に発達しており.使用する麻酔薬や薬剤が胎児の奇形のリスクを高めることはありません。
また.この時期には子宮が過度に肥大していないため.腹腔内にある程度のスペースがあり.開腹手術がしやすいという特徴があります。 術者は状況に応じて片側付属器切除や腫瘍摘出を行い.術後は流産を防ぐためのケアを行う必要があります。
現在.麻酔や腹腔鏡手術の進歩により.妊娠中に全身麻酔下で腹腔鏡下卵巣嚢腫剥離・切除術を行うケースが増えており.術後の回復が早く.従来の開腹手術による腹部の傷跡が残らず.妊娠が進むと腹部の手術痕による不快感などが緩和されています。
妊娠28週目以降は.子宮が腹腔の大部分を占めるため.手術が難しくなり.早産になりやすくなります。
ご存知のように.手術で切除された検体は.悪性病変を除き.腫瘍の由来や性質を調べるために病理診断部門に送られる。 悪性腫瘍が疑われる場合.手術中に新鮮な組織標本を凍結病理検査に送り.さらに手術を行う範囲を決定することが日常的に行われています。 しかし.妊娠中の凍結病理検査結果は.妊娠ホルモンの影響を受けやすく.腫瘍の組織学的悪性度に影響を与えやすいと言われています。 したがって.術中に凍結病理を送ったにもかかわらず.最終的なパラフィン病理結果を待つことが推奨されるため.再手術が必要となる場合があります。
卵巣嚢腫がある場合の出産方法について教えてください。
帝王切開と卵巣嚢腫の手術は必ず同時に行わなければならないのでしょうか？ 卵巣嚢腫は.産道を塞いでいない場合や陣痛中に破裂する危険性がある場合は.通常.帝王切開による妊娠の終了の適応にはなりません」。 嚢胞が産道をふさいでいたり.破裂の危険がある場合は.状況に応じて帝王切開で妊娠を終了させ.腫瘍を摘出することもあります。
妊娠後期において.卵巣嚢腫が骨盤外に退縮し.産道を閉塞する可能性がなく.嚢腫の悪性化が疑われない場合は.出産後に経腟分娩を行うことができます。
経膣分娩後.子宮が収縮して骨盤・腹腔が再び大きくなると卵巣嚢腫の位置が変化し.産褥期に嚢腫捻転を起こす可能性があります。
また.出産後も定期的に骨盤の検査や超音波検査を受け.必要であれば卵巣嚢腫の手術を受けることも大切です。
病気の早期治療には.定期的な健康診断がとても大切です。 特に.妊娠準備の前に産婦人科を受診し.妊婦相談や健康診断を受けておくとよいでしょう。 卵巣嚢腫が見つかった場合.身体検査と補助的な検査により.妊娠可能か.妊娠前に手術を行うかについてアドバイスします。
妊娠後に卵巣嚢腫が見つかっても.過度にストレスや不安を感じる必要はありません。 妊娠中の手術が必要かどうか.より安全な方法は何か.医師の診察に協力する。 妊娠中の卵巣嚢腫は.嚢腫先端捻転や破裂などの合併症を起こしやすいので.突然の急性腹症が起きた場合は.速やかに医療機関を受診する必要があります。 妊娠中の卵巣嚢腫の合併症や.悪性腫瘍が疑われる場合は.直ちに手術を行う必要があります。 帝王切開は.卵巣嚢腫によって産道が閉塞する恐れがある場合.または陣痛中に破裂する恐れがある場合にのみ推奨され.それ以外は経膣分娩が可能です。 出産後も定期的に卵巣嚢腫の経過観察を行い.合併症に注意する必要があります。