子宮外妊娠とは.受精卵がある要因の影響を受け.卵管.子宮角.腹腔.卵巣など子宮腔以外の場所で発育する妊娠のことです。 卵管妊娠が95％を占め.次いで腹部妊娠が多い。 着床部位の壁が狭く薄いため.卵子の成長・発育に対応した十分な拡張ができず.胚が壁のある管を通過しやすく.血管の損傷により出血が起こりやすくなります。 子宮外妊娠は最も緊急性の高い産婦人科救急疾患の一つであり.しばしば死に至ることが知られているが.誤診はいまだに臨床上頻繁に起こり.論争が続いている。 これは.腹痛を主症状とする他の病気と混同されることが多いからです。 寒さや労力.激しい運動によって起こる腹痛や出血と思い込んでいる患者さんもいます。 病歴の不完全な記憶.病歴の隠蔽.婚姻性病歴の否定など.患者さんに発生する要因の中には見過ごされやすいものがあります。 こうした理由から.医師が子宮外妊娠を一度に結びつけられず.タイムリーな診断や治療に多くの問題が生じるため.治療の遅れや事故のための貴重な救急時間の無駄が生じることも少なくありません。 このため.妊娠可能な年齢の女性は.次のような場合に注意が必要です。 1.更年期障害：ほとんどの患者さんは.発症前に6週間前後の短い更年期障害の既往歴があります。 しかし.絨毛組織から産生される絨毛性ゴナドトロピンが子宮内膜の維持に十分でないことや.発症が早いことから.病的出血を月経流と勘違いし.閉経歴がないものと思い込む患者さんもいます。 特に若い未婚女性では.付き添いがいるために閉経歴を認めたがらず.性交渉歴を否定する人もいるので.警戒が必要です。 2.腹痛：卵管妊娠破壊の主な症状は.95％の発生率で.多くの場合.突然の引き裂かれるような痛みまたは発作的な下腹部の片側の痛みで.吐き気や嘔吐を伴います。 横隔膜を刺激すると肩甲骨に放散痛を生じることがある。 骨盤腔内に液体がたまると肛門にけいれんや排便感があり.子宮外妊娠の診断に有用である。 3.不規則な膣からの出血：ほとんどが点状で.暗褐色.量は少なく.月経の量を超えることはない。 膣からの出血は.子宮内膜がはがれたり.卵管出血が子宮腔から外側に排出されることで起こります。 膣からの出血を伴う腹痛は.しばしば胚性器障害の徴候となります。 膣からの出血を伴わない腹痛の方は.生存胚や腹部妊娠の可能性が高いので.注意を促す必要があります。 4.失神・ショック：急性の腹腔内出血と激しい痛みによるものです。 出血が多く.速いほど.症状も急激で重篤になります。 めまい.顔面蒼白.脈が細くなる.血圧が下がる.冷や汗が出るなどして.失神やショックなどの重篤な症状を引き起こすことがあります。 子宮外妊娠による失神も低血糖と間違われやすいので.鑑別が必要です。 患者が未婚の女性で性交歴を否定していても.患者の発言だけで子宮外妊娠を否定して診断を遅らせるべきではありません。 特に尿による妊娠検査や子宮付属器の超音波検査など.以下の検査は簡便で行いやすく.早期診断に役立ちます。 1.妊娠検査：胚が生きているか絨毛が生存している場合.合胞体がhCGを分泌し.尿による妊娠検査が陽性となることがあります。 子宮外妊娠のhCG濃度は正常妊娠に比べて低いため.一般的なhCG測定法では陽性率が低く.より感度の高いβhCGラジオイムノアッセイ法やモノクローナル抗体酵素標識法での検出が必要となる。 超音波診断：卵管妊娠の初期では.超音波画像で.空洞のある拡大した子宮と.子宮の横に低エコーの領域が認められます。 この画像は卵管妊娠の音響的特徴ではなく.妊娠黄体を伴う初期の子宮内妊娠の可能性を除外する必要があります。 超音波による妊娠嚢と胎児心拍の検出は.子宮外妊娠の診断に重要で.妊娠嚢が子宮の外にある場合は診断でき.子宮の中にある場合は除外することが可能です。 超音波検査による間質性妊娠の早期診断は臨床的に重要であり.片側の子宮角が突出し.筋層が局所的に肥厚し.中に妊娠嚢が見えることがあります。 3.後方卵巣吸引法 腹腔内の子宮の直腸凹部に血液がたまりやすいため.少量の血液でも後方卵巣吸引法で吸引することができる。 18ゲージの針で膣後部のフォルニクスを直腸子宮溝に穿刺し.暗赤色の非凝固性の血液が抽出されれば陽性となり.腹腔内血液の存在を示す。 4.子宮内膜の病理診断 診断掻爬術は.子宮内妊娠を除外する目的で.膣からの出血量が多い患者さんにのみ適応されます。 子宮切片に絨毛が認められれば.子宮内妊娠と診断できるが.絨毛がなく糞便のみであれば.子宮外妊娠を考慮する必要があるが.診断は確定しない。 上記の検査に加えて.急性骨盤内炎症性疾患.子癇前症.妊娠初期.月経困難症.月経不順.黄体破裂.婦人科における卵巣嚢腫の捻転などの疾患や.腸管陥没.腸管捻転.胆石症.胃腸炎.急性虫垂炎などとも鑑別する必要があります。 流産時の腹痛はより中等度で.ほとんどが下腹部の中心で.発作的に起こり.通常.多くの膣からの出血を伴います。 膣からの出血の量は.全身の出血の症状に対応する。 腹部圧迫感やわずかな圧痛はなく.通常は反跳性疼痛もなく.移動性濁音もありません。 膣の検査では.子宮頸管の痛みを伴う浮き上がりはなく.後円孔は充実しておらず.子宮の大きさは無月経の月数に対応し.副睾丸の腫瘤はない。 お子さんがいらっしゃる方や出血量が多い方には.患者さんやご家族への説明のもと.診断的掻爬術を行うこともあります。 また.虫垂炎は.骨盤内の生殖器と隣接する臓器を持つことが非常に多い疾患です。 虫垂炎の発生率は非常に高いので.右下腹部痛を呈する若い女性も虫垂炎を考える必要があります。 急性虫垂炎は上腹部痛や全腹部痛で始まることが多く.次第に有袋点に限局し.吐き気や嘔吐.圧迫痛.反跳痛.腹部筋緊張が顕著になります。 急性虫垂炎では無月経や妊娠初期はなく.膣からの出血もない。 腹痛の多くは上腹部から始まり.右下腹部に限定され.内出血の兆候はない。 診察では.右下腹部の筋緊張.虫垂点の圧迫による反跳痛を認め.移動性濁音は認めない。 妊娠検査薬が陰性で.体温が高く.白血球数が増えている。 子宮外妊娠の治療には.保存的治療と外科的治療があります。 保存療法は漢方薬を中心に.抗がん剤やミフェプリストンなどを応用したもので.早期診断ができればこの方法で治療することが可能で.一部の患者さんには手術の痛みを避け.患部の卵管を温存して次の妊娠の可能性を高めることができ.初期の子宮外妊娠の治療として選択されるものです。 主な手術療法は卵管開存・縫合術と卵管切除術ですが.診断が遅く.卵管破裂の修復が困難で出血性ショックを伴う場合は.腹腔鏡もしくは開腹による患管切除と輸血のみとなります。 子宮外妊娠の患者はすべて.診断されたら入院して常に観察・管理し.内出血が多い場合は適時に蘇生できるようにしなければならない。 “早期予防””早期発見””早期治療 “は子宮外妊娠の総合的な取り組みの3要素であり.中でも早期診断が最も重要です。