(I) 定義
生殖に関する神経内分泌調節因子の放出機構または相互調節機構の不調により.月経量が多い.生理が長引く.または不正出血として現れる子宮出血の異常で.全身および内外の生殖器官の器質的病態とは関連しないもの。 月経開始時から閉経前までのどの年齢でも発症する可能性があります。
ストレス.恐怖.悲しみ.環境・気候の変化.ある種の全身疾患など.多くの内的・外的要因が.大脳皮質や中枢神経系を通じて視床下部-下垂体-卵巣軸の調節に影響を及ぼす。 また.栄養失調.貧血.代謝異常は.ホルモンの合成や機能.標的臓器への作用に影響を与え.月経障害を引き起こすことがあります。 また.ある種の内分泌腺（甲状腺や副腎皮質など）の機能異常も月経障害を引き起こすことがあります。 生殖内分泌学と.月経周期の視床下部-下垂体-卵巣軸の各部におけるその相互調節について正しく理解することが.月経出血を理解するための基本的な条件です。
(ii) 区分
卵巣の機能状態によって.排卵期（性）功夫血と無排卵期（性）功夫血.無排卵期功夫血は思春期功夫血と更年期功夫血.排卵期功夫血は黄体機能不全（黄体不全）と子宮内膜脱落不全（黄体萎縮）の功夫血に分けられる。
(3) 各種機能性出血の病因・病態と臨床症状
1.無排卵性機能障害性子宮出血
(1）病因：ゴナドトロピン放出ホルモン.ゴナドトロピン.卵巣性ホルモンの放出またはバランスに一時的な変化が生じること。 無排卵出血は主に思春期の女性と更年期の女性に起こりますが.両者の病態は同一ではありません。 思春期には.視床下部サイクルセンターと下垂体が十分に成熟していないため.安定した周期的調節と卵巣内分泌との間の正負のフィードバックが確立されていないのです。 この時期.下垂体からのFSHの分泌は常に低く.LHのピークはありません。 その結果.卵巣の中で卵胞が束になって育っているものの排卵がなく.ある時点で卵胞の発育が退化し.卵胞無症状となるのです。 更年期女性では.卵巣機能の漸減により.卵胞がほぼ枯渇し.残った卵胞は下垂体ゴナドトロピンに反応しないことが多いため.エストロゲン分泌が減少し.下垂体への負のフィードバックが弱まり.ゴナドトロピン値が上昇しますが.LHよりもFSHが顕著なことが多く.排卵前期LHピークを形成しないことが多いようです。 無排卵出血の多くは.エストロゲン離脱出血またはエストロゲン破綻出血のどちらかです。
エストロゲン離脱出血：単一のエストロゲンの持続的な刺激のもとで卵胞が発育し.エストロゲンが産生され.子宮内膜が過剰に増殖すると.大量のエストロゲンによるFSHの抑制（負のフィードバック）によりエストロゲン値が急激に低下したり.卵胞群が無月経を起こしたりすることがあります。
エストロゲンによる破綻性出血には.エストロゲン濃度が長期的に低いために子宮内膜の修復がうまくいかず.少量の出血が長く続く場合と.エストロゲン濃度が高いまま子宮内膜が増殖・肥厚し.短期間の無月経まで起こり.プロゲステロンの効果がないため.多量かつ長期に起こる破綻性出血が起こりやすくなった場合があります。
(2) 臨床症状 無排卵性子癇の患者さんには.様々な異なる臨床症状が現れることがあります。 最も一般的な臨床症状は子宮からの不正出血で.月経周期の乱れ.生理の長さがまちまち.出血量が時に多い.あるいは多いことが特徴である。 数週間から数ヶ月の閉経の後.長引く多量の出血や不規則な出血があることもあります。 婦人科的骨盤検査では器質的病変は見られず.出血時に子宮が軟化し.基礎体温が一相性になることがあります。 出血量が多い場合は.貧血を伴うことがあります。 思春期や更年期の出血は.ほとんどが無排卵型です。
(3) 子宮内膜の病的変化 エストロゲンの作用レベルと作用時間により.子宮内膜は様々な挙動を示します。
(1) 子宮内膜腺嚢胞性過形成：体内のエストロゲンレベルの継続的な上昇により.子宮内膜は部分的または完全に肥厚し.ポリープ状の過形成を示すこともある。腺の数は増加し.腺嚢胞の空洞は拡大し.大きさは様々で.腺上皮は高度な柱状で.過形成は複合層または偽複合層を形成し.分泌物の発現はない。 間質はしばしば浮腫と壊死を呈し.少量の出血と白血球の浸潤が見られる。
子宮内膜腺腫性過形成：子宮内膜腺が高度に過形成され.著しく数が増え.腺の背中合わせの現象を形成し.間質が著しく減少している状態。 腺上皮は多層あるいは擬層に配列し.あるいは乳頭状に腺腔内に突出し.核は大きく.深く染色され.核分裂を伴う。 腺腫様過形成がひどくなると.前がん病変である子宮内膜異型過形成に移行することがあり.10～15％は子宮内膜がんに移行する可能性があります。
(iii) 増殖性（増殖性）子宮内膜：月経周期の後半.あるいは月経中でも増殖性のパターンを示す以外は.正常な月経周期の増殖性子宮内膜と区別がつかないものです。
萎縮した子宮内膜：子宮内膜は萎縮して薄く.腺は少なく小さく.管は細くまっすぐで.腺上皮は長方形または低い柱状細胞の単層で.間質は小さく密である。 これはエストロゲンレベルの低さを反映しています。
2.排卵機能不全性子宮出血
無排卵性機能不全出血よりも頻度が低く.妊娠可能な年齢の女性に多く見られます。 排卵機能はあるが.黄体機能が異常な患者。 一般的なのは2種類です。 (1）黄体機能不全（黄体機能不全）.（2）子宮内膜の不規則な脱落（黄体萎縮機能不全）です。
(1) 黄体機能不全
(1）病因：黄体機能不全は様々な要因で起こる。 神経内分泌調節の障害により.卵胞期にFSHが不足し.卵胞の発育が遅れ.エストロゲン分泌が減少すること.LH分泌の異常やLH不足により.排卵後黄体機能不全とプロゲステロン分泌が減少すること.またLH/FSH比異常は性腺軸機能不全となり卵胞形成不全と排卵後黄体機能不全.すなわち.卵巣の形成不全に至る。 月経周期において卵胞の発育と排卵があるが.黄体期におけるプロゲステロンの分泌が不十分であったり.黄体の減少が早かったりして.子宮内膜の分泌反応が不十分であること。
病理所見：子宮内膜の形態は.腺分泌が乏しく.間質の水腫が目立たないことが多く.また.腺と間質の発育が非同期であったり.子宮内膜の部位により分泌反応が一定でないことがあります。 黄体が正常に機能しても.短期間に維持されることもあります。
(iii) 臨床症状：排卵期型の淋病は.通常.月経周期が残っている。 月経周期は正常範囲内でも.卵胞期が長く.黄体期が短いこともあります。 妊娠しにくくなる.あるいは妊娠後早期に流産しやすくなる。
(2)子宮内膜の不規則な剥離（黄体委縮）
(1)病因：黄体は通常.生存期間14日以降に萎縮する。 子宮内膜の不規則な剥落は.視床下部-下垂体-卵巣軸の機能障害により.少量のLHが分泌され続けることで黄体萎縮の過程が延長され.子宮内膜がプロゲステロンの影響を受け続けることで不規則な剥落が起こるためです。
病理：正常な月経周期の3～4日目には.分泌性子宮内膜はすべて剥がれ落ち.再生された増殖性子宮内膜に置き換わります。 ただし.子宮内膜の剥離が不規則な場合は.月経5～6日目でも分泌内膜が存在することがあります。 子宮内膜は.出血性壊死組織が混在する残存分泌性子宮内膜と.新たに再生された子宮内膜の両方が混在するパターンを示します。
(臨床症状：妊娠可能な年齢の女性に多く発症する。 最長で9～10日間にわたる長期の生理として現れ.その後.多量の出血を伴うこともあります。 あるいは.月経後に少量の垂れ流し出血がある。
(iv) 診断と鑑別診断
1.淋病の診断を下す前に.子宮出血の原因となる特定の全身性疾患や内・外性器疾患をまず除外する必要があることを強調する必要がある。
2.詳細な病歴の聴取.身体診察.骨盤内診察を行い.補助的な診断検査を目標に選択すること。
3.病歴.骨盤内検査.補助的診断検査.診断用子宮内膜病理所見に基づいて.診断と鑑別診断を行うこと。 疑惑の分析に注目する。 そして.性腺内分泌薬や避妊薬の不適切な使用による妊娠関連疾患や子宮内膜の異常出血との鑑別を行う。
4.病気が長引き.標準治療の結果が芳しくない患者は.器質的病変.特に子宮腔内の小さな病変の可能性を再検討する必要がある。
5.診断用擦過は.出血を最小限に抑え.診断と治療を助けるという2つの役割を担っています。 子宮内膜の同調性変化をもたらす性腺内分泌療法の使用に有利な異常子宮内膜を掻き出し.病理検査に回す必要があります。 結婚している場合.罹病期間が長い場合.出血量が多い場合など.すべてのケースで診断用掻爬を行う必要があります。
(v) 治療
適切な治療計画を立てることが.良い結果を生む鍵になります。
1.治療の原理
止血.月経調節.健康回復.再発防止を考慮する必要があります。 年齢.状態.子宮内膜の病理所見.妊孕性の要求の有無などにより.治療法は人により異なる。
思春期：出血を止め.月経を調節し.視床下部-下垂体-卵巣機能軸の周期的な調節と排卵の確立を促進します。
更年期出血：止血.月経調節.閉経間近の女性における無月経の誘発。
妊娠可能な年齢の女性には.止血.月経調節.無排卵時の排卵促進.妊活中の方には妊娠しやすく.流産の可能性を低くするための指導。 月経調節のための薬は.患者さんの年齢や状態に応じて選択され.若い方には人工周期.避妊の必要な方には避妊薬.閉経前の年齢に近い方には合成黄体ホルモンが使用されます。
2.治療方法
(1) 一般的な治療法として.貧血患者に適した止血剤.収縮剤.補血剤.安静を含む。 感染症による出血が長引く場合は.抗生物質を投与する必要があります。
(2) 性ホルモン剤：性腺内分泌療法は有効な治療法ですが.その使用は慎重に計画し.合理的な計画を立て.できるだけ有効量の少ない薬を使用し.大量に使用した場合は時間をおいて合理的に量を調節し.できるだけ早く止血し.治療経過をよく観察する必要があります。 性ホルモンの不適切な適用による医学的な誘発出血を避ける。
また.様々な出血の病態や使用する性腺内分泌薬の薬理作用を理解し.病態に応じた適切な薬剤を選択することが重要である。
一般的な治療に加えて.性ホルモンを大量に使用し.徐々に投与量を減らして維持量にすることも可能です。
エストロゲンの止血の働きは.子宮内膜を増殖させて傷の表面を覆って止血することであり.思春期や出産適齢期に適しています。
プロゲステロンは.エストロゲンが子宮内膜に作用することを前提に.子宮内膜の分泌相を変化させることで出血を止め.薬を止めた後に子宮内膜をより完全に剥がすために使用されます。 薬理学的掻爬術」とも呼ばれ.思春期や妊娠可能な年齢の出血に使用されます。 重度の貧血の方には適しません。
大量の合成黄体ホルモンを減量していくことで.増殖した子宮内膜の形質転換を起こし.薬剤中止後に萎縮・脱落させる。 閉経期ヘモグロビンまたは閉経期前の生殖年齢に近いヘモグロビンに適応されます。 男性内分泌単独では出血を抑えることしかできませんが.止血効果は満足のいくものではありません。
月経周期を調整する目的は.患者さんが毎月「月経」を迎えられるようにすることです。 つまり.禁断症状の出血が起こるのです。
マニュアルサイクルは.思春期や受胎可能年齢の月経出血の月経を調整するために使用することができます。 避妊が必要な場合には.月経を調節するために短時間作用型避妊薬を使用することができます。 更年期の月経出血は.合成プロゲステロンや男性内分泌で調節することができます。 無排卵でも妊娠可能な場合は.卵胞がある程度発育した時点でLHのピーク形成を模擬してクロミフェンやhCG（絨毛性ゴナドトロピン）を増量投与して排卵を促すことがあります。
黄体機能不全や黄体萎縮は.月経周期の後半にプロゲステロンやhCGを投与して黄体機能を刺激・維持することができます。