薬物誘発性せん妄は比較的よく見られる薬物原性障害で.素因となる因子（高齢.神経障害.手術.重症など）を持つ患者さんに多くみられます。 薬物性せん妄は.主に神経伝達物質の合成.放出および代謝に影響を与える薬物による神経障害に関連しています。 薬原性せん妄の症例では.特に複数の基礎疾患を有する重症患者や高齢者において.薬剤の併用がよく報告されています。 神経伝達機能に影響を与える複数の薬剤の併用は.薬理作用の重畳によりせん妄を誘発しやすくなります。 特に.せん妄の症状を早期に発見し.適時に管理することが重要です。
本稿では.臨床における適切な認識.予防.管理を促進するために.せん妄を誘発する一般的な薬物について概説する。
I. 抗コリン剤
抗コリン薬は.鎮痙.腺分泌抑制.毛様体筋麻痺の調節などに主に臨床的に使用される。中枢神経系に対する治療効果は明らかではないが.投与量が増加すると中枢抑制が起こり.アトロピン.スコポラミン.ソリフェナシンなど.せん妄を引き起こす最も多い薬物である。
第二に.中枢神経変性疾患治療薬
1.抗パーキンソン病薬
ドパミン類似薬のアマンタジン.レボドパ.ドパミン作動薬のブロモクリプチン.カルメグルミン.プラミペキソール.コリン作動性受容体遮断薬のビペリデン.選択的モノアミン酸化酵素B阻害薬のセレギリンは.せん妄.幻覚.妄想等の水酸性症状を誘発し.特に選択的モノアミン酸化酵素阻害薬は過剰投与で中毒性のせん妄が起こる場合があります。
2.抗アルツハイマー病薬
コリン作動性神経細胞の変性は.アルツハイマー病における認知機能障害を引き起こす最も重要な要因の一つであり.現在.アセチルコリンエステラーゼ阻害剤が臨床的に使用されています。 このクラスの薬剤では.ドネペジルやタクリンがせん妄を引き起こすことが報告されています。
抗ヒスタミン剤
抗ヒスタミン薬はアレルギー反応の治療によく使われる。第2世代の抗ヒスタミン薬は血液脳関門を通過しにくく.H1受容体への選択性が高く.弱い中枢性鎮静作用を持つが.高用量ではカルシウム拮抗作用やせん妄を誘発する可能性がある。 ジフェンヒドラミンの重篤な中毒によるせん妄.プロメタジンおよびシクロヘキシミドによるせん妄が報告されている。
IV. 消化器系薬剤
シメチジン.ラニチジン.ファモチジンは血液脳関門を通過するH2受容体遮断薬で.若干の神経毒性を有します。 アルコール依存症患者の消化器合併症治療に使用すると.離脱症候群に類似した症状を示す振戦せん妄が起こる可能性があります。 制吐剤メトクロプラミドは.ドーパミン受容体の遮断に関連してせん妄を引き起こす。 胃粘膜保護剤であるビスマスは.長期間の経過や過剰摂取により脳症を引き起こすことがあり.重篤な中毒ではせん妄を起こすことがある。
V. 精神疾患治療薬
鎮静剤・抗不安剤
ロラゼパム.トリアゾラム.ゾルピデムなどのベンゾジアゼピン系の重大な副作用はせん妄で.特に抗うつ剤と併用すると.せん妄の発生率が著しく高くなります。 アルプラゾラムなどのベンゾジアゼピン系は薬物依存性があり.急に薬を止めるとせん妄が起こることがある。 重症患者に対する鎮静・鎮痛のためのミダゾラム.プロポフォール.デクスメデトミジンの使用は徐々に減らしていくべきである。
2.抗精神病薬
本剤はD1.D2.D3.D4.5-HT受容体及びヒスタミンH1受容体を遮断し.せん妄を誘発する可能性が高い。
3.抗うつ剤
抗コリン作用の弱いアミトリプチリンやノルトリプチリンなどの三環系抗うつ薬は.特に急に増量した場合.高齢者にせん妄を誘発することがあります。 クロミプラミン.デシプラミン.ミアンセリンは.いずれもせん妄を誘発することが報告されています。 アミトリプチリンとその代謝物であるデソキセチンは.血中濃度が450ng/ml以上でせん妄のリスクが高く.副作用を回避するために血中濃度の臨床モニタリングが行われることがあります。 ミルタザピンの説明書では.せん妄の発生率は0.10-10~1%であるとされています。
4.抗躁病薬
炭酸リチウムは.治療用量で0.8～1.5mmol/Lの血中リチウム濃度をコントロールして躁病の治療に用いる。 リチウムが体内に蓄積すると.せん妄などの脳症症候群を引き起こす可能性があるため。 また.炭酸リチウムとチオリダジン.クロザピン.リスペリドンなどの抗精神病薬との併用は.せん妄を引き起こし.錐体外路反応を悪化させる可能性があるためです。 リチウム塩は.神経障害のある患者には使用を避けるべきである。
5.抗てんかん薬.抗けいれん薬
フェニトインナトリウムは.ナトリウムの内向流を阻害して細胞の静止電位を負にし.脳細胞の興奮閾値を上昇させ膜電位を安定させ.また脳内のアクリド酪酸のレベルを上昇させる作用があります。 また.カルバマゼピンの軽度の中毒では.せん妄が起こることがあります。
第六に.鎮痛剤
オピオイドの副作用には.幻覚.錯乱.せん妄などがあります。 Wallaceらによるオープンな長期調査では.慢性疼痛に対してジコノチド髄腔内投与（最大投与量240pLg/日）を受けた644人の外来患者における重度のせん妄の発生率は0.8％であった。 鎮痛剤トラマドールと選択的5-HT3受容体拮抗薬オンダンセトロンの併用は.術後せん妄のリスクを高めるとされています。
解熱・抗炎症剤
アスピリンの過剰摂取はサリチル酸中毒を誘発し.せん妄や激越に進行することがあります。 慢性サリチル酸中毒は.サリチル酸塩を長期間大量に使用している患者.特に高齢者に多くみられる。 毒性症状が現れたら直ちに投与を中止し.炭酸水素ナトリウムを経口又は静脈内投与して尿をアルカリ化し.サリチル酸の再吸収を抑制してその排泄を促進させ.適切な対症療法を行うこと。 血漿中サリチル酸濃度が低下した後.患者の精神状態は改善される。 また.セレコキシブやイブプロフェンによるせん妄も報告されています。
VIII. 抗微生物薬
1.抗生物質
せん妄を引き起こすと報告されている抗生物質には.セフロキシム.セフェピム.エルタペネム.メロペネム.アジスロマイシン.ゲンタマイシン.クロラムフェニコール.レボフロキサシン.モキシフロキサシン.シプロフロキサシンおよびスルファメトキサゾールが含まれます。 腎臓病患者は.抗生物質による神経学的反応を起こしやすく.その中でもせん妄はより一般的で.ほとんどが投与量に関連しています。
2.抗ウイルス剤
米国食品医薬品局は.アシクロビル.ファムシクロビルはせん妄.てんかん.その他の中枢神経系の副作用を引き起こす可能性があり.高齢者や腎障害のある患者はリスクが高く.腎毒性のある薬剤を服用すると.可逆性の中枢神経系症状のリスクが高くなるとする薬剤指示を出しています。 オセルタミビルは異常行動やせん妄を誘発し.傷害を起こすことがあり.小児の神経症状は突然起こる傾向があるので.投与中は患者の行動をよく観察し.異常が認められた場合には.投与継続の是非を判断すること。 ザナミビルの重篤な有害反応にはせん妄も含まれます。
3.抗真菌剤
Winnらは，アムホテリシンBの髄膜炎により，重度の中毒性せん妄と脳波異常が発生し，投与中止により回復した症例を報告した． 著者らは.この副作用は投与量に関連したものであると結論付けています。 また.フルコナゾールおよびイトラコナゾールに関連したせん妄の有害事象が報告されています。
IX. 循環器系薬剤
せん妄の有害事象に関与する薬剤としては.抗不整脈薬のキニジン.抗狭心症薬のニトログリセリン.硝酸イソソルビド.トカイニド.強心薬のジゴキシン.降圧薬のニトロプルシド.コリスチン.メチルドパなどがあります。
X. 副腎皮質刺激ホルモン
せん妄は通常.投与開始後2週間以内に発生し.減量または中止後2週間以内に約半数が完治し.6週間以内に90％以上が完治します。 症状が重い場合には.フェノチアジン系抗精神病薬を投与することがあります。 三環系抗うつ薬は症状を悪化させる可能性があり.推奨されません。
XI. その他
アルカリ性カルシウム塩の長期摂取は.高カルシウム血症や代謝性アルカローシスなどの乳酸アルカリ症候群を引き起こし.高カルシウム血症クリーゼはせん妄.腹痛.腎結石を引き起こす可能性があります。 その他.免疫抑制剤のシクロスポリン.麻酔薬のケタミン.ブピバカイン.プロパナコール.デスフルラン.中枢神経刺激剤のメチルフェニデート.ニクロサミド.喘息薬のテルブタリン.鎮咳薬のデキストロメトルファン.皮膚消毒薬のヘキサクロロフェン.凝固促進剤のアミノカプロン酸.抗マラリア薬のヒドロキシクロロキンがせん妄の原因になると報告されています。