子宮内膜症（子宮内膜症）は.妊娠可能な年齢の女性によく見られる頻度の高い疾患で.発症率は最大10～15％と著しく高く.一般婦人科手術の30％以上を占めると言われています。 子宮内膜症による月経困難症.下腹部痛.性交痛は.女性の健康やQOLに深刻な影響を与え.不妊症の主な原因の一つにもなっています。 子宮内膜症の病因は不明であり.病変は広範囲で変化に富み.浸潤.転移.再発という悪性の生物学的挙動を示すため.治療の難しい疾患である。 内痔核の診断と管理は.現代の婦人科学のホットイシューとなっており.その基礎・臨床研究は新世紀を迎えて新たな段階に突入している。
I. 内痔核の病態の理解
子宮内膜症の病態にはさまざまな説があるが.子宮内膜細胞に月経血が着床するという説が有力である。 月経血が骨盤内に逆流することは一般的であり.生理的でもありますが.ほとんどの人は内膜症になることはありません。 現代の子宮内膜症の定義は.子宮内膜細胞が異所性で増殖・発育・出血し.症状が出ることです。 内皮細胞が逆行性に増殖するためには.4つの基本的な条件が必要である。
1.子宮内膜細胞は卵管を通過して腹腔内に入ること
2.月経血片の細胞が生存可能であること
子宮内膜細胞は.骨盤内臓器に移植する能力を有していること。
4. 骨盤内の子宮内膜症の解剖学的分布は.排出された内膜細胞の着床原理と一致すること。
その場合.子宮内膜細胞は3つの「防衛線」を突破しなければならない。
1.腹水
2. 腹膜細胞（主にマクロファージ.ナチュラルキラー細胞など）。
3.腹膜の細胞外マトリックス。
このように.内皮細胞が血管に侵入するためには.接着の「3部作」を完成させる必要があるのです。 この過程では.エストロゲン.地域環境のさまざまな酵素.サイトカインなどが重要な役割を担っています。 これまでの研究により.原腸内膜の分子的・生物学的特性は.内膜のある患者とない患者で差があり.その差の原因は遺伝的なものであることが判明しています。 したがって.遺伝子の違いは.内膜症患者と非患者のin situ内皮の根本的な違いであり.異所性内皮とin situ内皮の違いであり.月経逆流や月経内皮片が異なる個人（すなわち患者と非患者）の「異物」場所に付着.侵入.増殖する能力の鍵となり.内膜症の家族的素因や遺伝性を説明するものなのです。 子宮内膜症に対する遺伝子治療の理論の基礎となるものです。
子宮内膜のin situの研究は.病態の新たなターゲットになると思われます。 原位置子宮内膜の病理組織学的.生化学的.分子生物学的.遺伝学的特性は.別の場所に後戻りした子宮内膜の「運命」を決定する.いわゆる「原位置子宮内膜決定論」である。 少なくとも.サンプソンの理論を理解し.解釈し.さらには修正する新しい方法を示唆している。 Sampsonの理論では子宮内膜症の発生を説明できない部位があり.海綿体上皮化生や副乳管（ミュラー管）化生という仮説で.子宮腺筋症や膣直腸内膜症.胸腔などの部位に発生する内膜症が説明できる可能性があります。
II.子宮内膜症の臨床診断
腹腔鏡検査は.現在.子宮内膜症診断のゴールドスタンダードとして認められていますが.子宮内膜症が疑われるすべての患者さんにとって万能ではありません。 特異度.感度の良いマーカーの探索が今後の課題である。 カナダでは.患者の血清検査と子宮内膜検査の組み合わせにより.陽性適中率95％.陰性適中率75％の新しい診断検査（メトリオテスト）を導入しています。 我々の状況によれば.次の5つの臨床・検査指標も.分析すれば新しい診断モデルとなり得る。
1.症状（月経困難症.下腹部痛.性交痛.あるいは総称して慢性骨盤痛）。
2.不妊症（原発性不妊症または続発性不妊症.特に続発性不妊症）。
3. 骨盤の検査（付属器腫瘤.直腸窩の結節.圧痛など）。
4, 2 超音波検査（付属器領域の無エコー.内部の点状微細増強エコー.厚い壁.定義が不十分で他の部位の画像）。
5. 血清CA125値が35mlu/ml以上.通常は50〜80mlu/ml。
III.内膜硬化症の治療と個別化の原則
内膜症治療の原則は.病変の縮小・除去.痛みの軽減・除去.生殖機能の改善・促進.再発の抑制・回避です。 そのためには.腹腔鏡手術が最適な治療法であり.卵巣抑制が最適な治療法であり.受胎補助技術や妊娠が最適な治療法であると言えます。 また.治療の個別化と呼ばれるように.患者の年齢.配偶者の有無.症状の重さ.病態の程度.過去の治療経験などに応じて.異なる治療対応を選択する必要があります。
手術.特に腹腔鏡手術は第一選択として重視されるべきです。 確定診断.病変の範囲と種類の明確化.切除・破壊・縮小.癒着剥離.解剖学的整復.妊娠の円滑化.症状の軽減.再発の抑制・防止が可能だからです。 同時に.顕微鏡的病変やde novo病変の存在はもちろんのこと.深部病変.隠れ病変を残すこともあるため.薬物治療が必要である。 古典的な偽妊娠療法と偽閉経療法は.いずれも低エストロゲン.高プロゲステロンまたは高アンドロゲン環境を確立する理論に基づいています。 近年では.ゴナドトロピン放出ホルモンアナログ製剤が最も多く使用されています。
IV.子宮内膜症と不妊症・慢性骨盤痛
不妊症は遠藤の大きな問題です。 遠藤は不妊症の主要な原因の一つであり.不妊症の30％以上を占めていると言われています。 真面目な話.子宮内膜症による不妊の原因は.解剖学的・機能的.内分泌的.免疫的.生物学的.生化学的.局所環境的.さらには性交痛など.複数のメカニズムが重なり合っています。 そのため.これらの要素を組み合わせてEndogamous Fertility Index（EFI）としてスコア化し.患者の生殖能力を評価する学者もおり.対策も考えられている。 GnRHaは.重症の子宮内膜症の治療や妊娠の準備に重要な選択肢となります。 手術＋投薬で再発を抑えることができ.受胎補助の先取り治療として利用できる。 そのため.生殖補助医療は.内性器不妊の方にとって重要な治療法となっています。 排卵促進-IUIか体外受精-胚移植かを比較・選択したくなるかもしれませんが.これはそれぞれの患者さんの年齢や病変の程度.治療法.あるいはEFIを参考にするなど.さまざまな要素によって判断されます。 体外受精胚移植（IVF-ET）を希望される方の約1/3が内膜症であることから.婦人科医は生殖内分泌学や不妊治療技術の専門家と連携することが非常に重要であると言えます。 現在では.診察・治療の予備的なモデルとして
1. まず腹腔鏡検査を行い.診断の明確化.病変の除去.解剖学的要因の緩和を行います。
2.不妊の他の要因を取り除くための内分泌検査。
3. 軽度から中等度のEndoの場合.6ヶ月間の指導を期待する。その後.選択的排卵促進-不成功の場合はIUI.その後IVF-ETを行う。
重度の子宮内膜症に対しては.GnRHaを1～3ヶ月投与するか.直接IVF-ETを行う。 つまり.術後6ヶ月という「ゴールデンチャンス」を掴み.「早くする」ことが重要なのである。