近年.電子気管支鏡によるインターベンションの発達により.大気道の腫瘍の除去は困難ではありません。 一般的に用いられる方法としては.高周波電気ナイフ.アルゴンプラズマ凝固（APC）.レーザー.CO2冷凍.エンドプロテーゼの設置などが挙げられます。 エレクトロコイルコンデンサーは高周波電気ナイフの特殊なタイプで.消化管腫瘍やポリープの電極切除や除去に広く用いられており[1].気道ポリープや腫瘍の治療にも用いられているが[2.3].普及にはほど遠い。 著者らは.気道の大きな腫瘍に対してCO2凍結と組み合わせた電気トラップの臨床応用など80例の経験をまとめ.同僚の参考とする。
I. 材料と方法
1. 臨床データ
2010年2月から2012年3月に入院した33～84歳（平均年齢60.9±1.3歳）の気道内大型腫瘍またはポリープ患者77例を後方視的に分析し.そのうち男性54例.女性23例とした。 気道の病変の性質：気道の悪性腫瘍は70例で.そのうち原発例は30例（扁平上皮癌11例.腺様嚢胞癌8例.腺癌2例.腺様嚢胞癌混合2例.小細胞癌（SCLC）2例.カルチノイド癌2例.小細胞癌と組み合わせた扁平癌1例.肉腫状癌1例.粘質表皮癌1例を含む。 気管転移がん40例.肺がん29例（扁平上皮がん24例.腺がん3例.腺扁平上皮がん・SCLC混合がん各1例含む）.食道がん5例.甲状腺がん3例.腎臓がん2例.大腸がん1例である。 気道の良性病変は7例で.良性腫瘍4例（血管芽腫2例.脂肪腫1例.線維腫1例ずつ）.気管切開後の気道ポリープ2例.気道アミロイド症1例でした。
プロトコルは病院倫理委員会の承認を得ており.患者本人とその家族がインフォームドコンセントに署名しています。
1.気管支鏡と支援機器
(1) 電子気管支鏡（軟性顕微鏡と称する）
使用した軟性顕微鏡は日本製PENTAX-EPM3500。 電子気管支鏡の操作ルーチンに従い.術前に無痛鎮静と局所ジェット麻酔.術中に持続静脈内鎮静麻酔を行って実施しました。
（2）硬性スコープ
使用した硬性スコープは.ドイツのKarl Storz（Tutlingen）社製です。 手術は手術室で行われます。 麻酔前にマスクで酸素を投与し.5～10分間プレオキシゲーションする。 気道の過剰分泌を抑えるため.手術10分前にアトロピン0.5mgまたはスコポラミン0.3が静脈内投与される。 術中は酸素飽和度.心電図.血圧.呼吸運動などをモニターする必要がある。 導入5分前にミダゾラム2mgの鎮静剤を投与し.その後フェンタニルを1～2μg/kg.イソプロテレノール1％（1～2mg/kg）を投与します。 その後.筋弛緩剤アトラキュリウム0.5mg?kg-1を投与し.筋細動が消失して下顎筋が弛緩したところで硬性鏡を経口的に挿入することができた。 薬物濃度は1%イソプロテレノール1～2mg/kg?h-1.レミフェンタニル0.1～0.2μg/kg?min-1を維持し.その後麻酔換気装置と高周波ジェット換気を接続し.剛鏡背面の操作孔から各種操作を行う。
2.気管支鏡インターベンション装置
アルゴンプラズマ凝固（APC）に使用する装置は.ドイツ製のCESEL 3000です。 気管支鏡の挿入端にある電子気管支生検孔（プローブマークが見えるところ）からAPCプローブを伸ばし.病変部から0.5cm以内で焼灼を開始します。APC出力は30～50W.アルゴン流量は0.8～1.6L/minで.焼灼中は酸素を止めず.間欠焼灼（1回5～10秒）が適当で長すぎないようにし.炭化組織や凝固組織は生検針で連続して除去する（炭化組織は可燃性）。
高周波電気発生器（PSD-20.UES-30）は日本のオリンパス社製.エレクトロコイルタイプは南京マイクロトロニクス社製です。 電気凝固出力は30~40Wで.腫瘍の根元にトラップを巻き.手でトラップを強く引っ張って収縮させ.高周波電気凝固を5~10秒間開始することで腫瘍を除去します。その後.光生検鉗子または冷凍療法を用いて腫瘍を除去します。 その後.腫瘍は光生検鉗子または凍結を使用して除去されます。 根元の大きな腫瘍やトラップできない腫瘍には.フリーズカット法を用います。
凍結機は.Beijing Kulan Medical Equipment Co LtdとドイツERBE社製の凍結治療機K300型です。 柔らかく曲がるクライオプローブは直径1.9～2.3mm.プローブ先端は長さ5mmで.冷源は液体炭酸ガスです。 クライオプローブの金属製のヘッドを腫瘍の表面に置くか.腫瘍の中に押し込んで5～10秒間凍らせ.周囲に最大体積の氷球を作る。 凍結抜去後に出血がある場合は.APCを併用して止血を行います。
3.効果の判定
著者らの経験では.中枢型気道は8つのゾーンに分けられる[5]：主気管を上から下へ3等分してゾーン1.2.3.縦隔をゾーン4.右主気管支をゾーン5.右中気管支をゾーン6.左主気管支の近位1/2のセグメントをゾーン7.遠位1/2のセグメントをゾーン8とする。 ゾーンが異なれば.治療法も異なるはずです。
気道狭窄再疎通術の効果判定基準[6]：完全有効（CR）：内腔病変が完全に消失し.正常な機能に戻る.部分有効（PR）：狭窄部の内腔が50％以上再開通し.機能検査がほぼ正常で患者の自覚症状が改善する.軽度有効（MR）：狭窄部の改善は50％未満だが狭窄部から遠い肺での炎症は排液により消失.有効ではない（NR）。 効果なし（NR）：病変が消失していない.狭窄が消失していない。
息切れは.米国胸部学会の息切れスケール[7]を用いて評定：グレード0：正常.グレード1：早歩き時の息切れ.グレード2：通常の速度での歩行時の息切れ.グレード3：通常の速度での歩行時と歩行停止時の息切れ.グレード4：軽い運動後の息切れ。
4.統計処理：分析には統計パッケージSPSS 11.0を使用し.t-testを使用した。
5.生存曲線
生存時間の起点は高周波電気メスを受けた1d目から算出した。 生存率はKaplan-Meierの式で算出した。
III.結果
1.円形病変が存在した気道の部位
表1 円形病変が存在した気道の部位
病変部位 32原発悪性 46二次悪性 良性病変
(n/%) (n/%)
1 2( 5.4 ) 1( 2.2) 1(14.3)
2 3( 8.1 ) 2( 4.3) 1(14.3)
3 5(13.5) 11(23.9) 1(14.3)
4 0( 0) 1( 2.2) 1(14.3)
5 7(18.9) 14(30.4) 1(14.3)
6 5(13.5) 4( 8.7) 0( 0)
7 2( 5.4) 4( 8.7) 1(14.3)
8 5(13.5) 4( 8.7) 0( 0)
右上 2( 5.4) 0( 0)
左下 1( 2.7) 0( 0)
左上 0( 0) 1(2.2) 1(14.3)
表1に見られる通り.大気道の悪性腫瘍は70例が右気管支で発生しており ( 5+6）が30例（42.9%）.主気道（1+2+3）が24例（38.3%）.左気管支（7+8）が15例（21.4%）でした。 原発性悪性腫瘍と二次性悪性腫瘍については.両群間に有意差はなく.いずれもゾーン3および5に多かった。 良性病変の位置にはパターンがなかった。
病変の管壁上の位置により.原発性腫瘍：（管内＋管壁＋管外）20例（62.5%）.（管内＋管壁）8例（25%）.管内4例（12.5%）である。 転移性腫瘍：（管内＋壁＋管外）20例（43.5％）.（管内＋管外）22例（47.8％）.管内4例（8.7％）。 転移性腫瘍（乳管内＋乳管外）群は.原発性腫瘍群に比べ有意に多く（p＜0.05）.他の2群間に有意差はなかった。 また.悪性腫瘍の混合型（2病巣以上）は89.7％を占め.管内型単独は10.3％に過ぎなかった。
2.気管内視鏡の方法
このグループでは.77人の患者が85回気管内腹腔鏡で治療され.そのうち電子気管支鏡単独で行われたのは3回だけで.残りの82回は電子気管支鏡と組み合わせた気管硬性鏡で行われた。30人の原発腫瘍は32回腹腔鏡で.40人の転移性腫瘍は46回腹腔鏡で治療された。 悪性腫瘍患者70人全員が1例あたり平均3.8±0.4回の気管支鏡治療を受けた。
3.トラップ治療前後の患者の気道閉塞の改善と臨床状態
表2 トラップ治療前後の患者の気道閉塞の改善と臨床状態
悪性腫瘍（n=76）良性病変（n=7）
気道閉塞度（％）
治療前 84.0±2.2* 80.0±10.6*
治療前 治療後 22.2±3.3 22.9±10.4
KPSスコア（％）
治療前 62.9±2.2* 70.0±6.9
治療後 80.6±1.6 82.9±8.1
息切れスコア
治療前 2.8±0.1* 2.4±0.4*
治療後 1.3±0.1 0.7±0.4
注：治療前後の同一グループ間の比較（*P < 0.01）
表2に見られるように.KPSトラップ治療前後で有意差がなかった良性病変群を除き.すべての治療指標でトラップ治療前後に有意な変化があった（すべてP < 0.01）。
腫瘍やポリープは.凍結を併用した電気トラップで切除でき（図1B.図2B）.術後の傷口は平坦で白く.周辺が凝固し.穿孔もなく出血もあまりコントロールできないことが確認された。 先端部の腫瘍は1回で除去できるが.大きな腫瘍や広範囲の腫瘍はトラップによる複数回のランシングや.凍結やAPCとの併用が必要な場合がある。 気道内の病変のほとんどは治療後に消失し.内腔はパテントとなる（図1C.図2C）。
治療後の悪性腫瘍78例は.CR24例（30.8％）.PR47例（60.3％）.MR7例（9.0％）である。 有効率（CR+PR）は91％.臨床効果率（CR+PR+MR）は100％であった。 良性病変のCRは4例（57.1％）.PRは2例（28.6％）.MRは1例（14.3％）である。
Kaplan-Meier生存曲線によると.悪性腫瘍の生存期間は27.1%で1年以上であった（原発性気管癌は転移性気管癌と同様である）。 生存期間の中央値は6ヶ月.平均生存期間は8.3ヶ月であった。
Discussion
高周波電気ナイフは.電気エネルギーを熱エネルギーに変換し.病変組織を除去・切除する熱凝固法である。 経気管支鏡下高周波電気ナイフは.良性・悪性の気管気管支腫瘍や炎症性肉芽腫の治療のために1984年に中国に導入されました[8]。 血栓のある腫瘍やポリープの切除には.特殊な高周波電気ナイフを使用する。 電気トラップは胃カメラに欠かせない道具であり.重要な産業となっている[9]。 しかし.呼吸器分野では.電気サーキュレーターは散発的な応用と報告しかなく.産業としてはほど遠い。
気道内の大きな腫瘍やポリープは呼吸器内視鏡医にとって最も問題となるもので.腫瘍が大きいため通常の生検鉗子では把持が困難である。 これまでの著者らは.気道の大きな腫瘍やポリープを主にAPCや凍結採取で治療してきたが[4, 10].出血や窒息の危険性がある。 また.処置に時間がかかり.治療回数も多くなります。
本論文では.右主気管支が最も多く.次いで下主気管支の病変であった。 腫瘍やポリープはすべて内腔に位置していた。 気管支内病変単独はまれで.多くは混合型（気管支内と壁側または気管支外の病変を併せ持つ）である。 腫瘍やポリープの先端の有無にかかわらず.粘膜面上に隆起していれば.電気トラップが適しています。 トラップは.トラップワイヤー.プラスチック製カニューレ.ハンドルで構成され.開いたときの形状は楕円形が多いが.六角形や三日月形もある。 治療中にミラーの位置を調整し.クランプチャンネルからトラップを伸ばし.病変部の大きさに合わせてトラップを開き.トラップの外筒の前端部で病変部を覆い.必要に応じて徐々にトラップを締めて病変部の大きさを覆います。 装着後は.トラップを前後に少しずつ動かし.病変部が除去されるまで.通電中にトラップを徐々に締め付けることができます。 先端のある腫瘍やポリープの場合.キャプティブデバイスを先端の上に置き.通電して電気凝固により組織を除去しますが.通常は出血を起こすことはありません。 大きな組織は.3爪の異物クランプで除去するか.冷凍保存します。 先端が尖っていないポリープの場合.高張食塩水または1：10,000エピネフリン溶液を腫瘍またはポリープの基部に1～2箇所.1箇所あたり1.0ml注入し.ループスリーブを用いて盛り上がった組織を除去する。基部が大きい腫瘍や直接トラップできない腫瘍は.トラップの電気凝固プローブをシースを少し出した状態で病変部に当て.10～30秒間通電し.数回のクリックで電気凝固させ.病変部を凝固・蒸散させることができる。 あるいは.組織を複数に切断し.トラップへのアクセスを容易にすることも可能です。
著者らは以前.気管内腫瘍の治療に気管鏡を使用したことがあり.通常5.9回のセッションを必要とした[10]。 本研究では.3.8回で済み.各回に要する時間も大幅に短縮された。 トラップによる治療後.気道の閉塞は有意に減少し.臨床症状は有意に改善し.息切れスコアは有意に減少した。 治療後.悪性腫瘍のCRは30.8%.PR60.3%.MR9.0%であった。 収率は91％であり.臨床的有用率は100％であった。 良性病変の治療では.CR57.1％.PR28.6％.MR14.3％という結果を得ることができました。
すべての治療は安全であり.出血.穿孔.死亡などの重篤な合併症はなかった。 悪性腫瘍の生存期間中央値は7ヶ月で.1年を超える症例は27.1％であった。
以上より.気道閉塞に対する高周波電気トラップは.顕著な効果.低コスト.最小限の手術外傷.少ない合併症.迅速な術後回復を有しており.広く臨床応用する価値がある。