子宮内膜症（子宮内膜症）とは.子宮内腔において.上にある子宮内膜や子宮筋層以外に増殖機能を持つ組織（腺および間葉）が存在し.増殖・浸潤・出血を繰り返し.結節や腫瘤を形成して痛みや不妊の原因となるものです。 中国医学会産科婦人科分科会子宮内膜症共同グループが作成した「子宮内膜症診断・治療ガイドライン」によると.子宮内膜症の臨床病理学的タイプは.腹膜内膜症（PEM）.卵巣内膜症（OEM）.深在性浸潤内膜症（DEI）.卵巣内膜症（EI）に分類されるとのことです。 深在性浸潤性子宮内膜症（DIE）.その他の子宮内膜症（OtEM）の3種類。 DIEとは.後腹膜に深さ5mmまで浸潤し.しばしば子宮仙骨靱帯.直腸膣中隔.膣後壁.直腸および膀胱尿管に浸潤する異所性病変を指す。DIEの正確な発生率は不明で.ある研究では.連続132例の外科的治療例を検討した。 手術で治療した連続した子宮内膜症132例の研究では.最大33％が深部病変を有し.腸管病変は14％から73.3％であることが判明しています。 わが国では.DIEは臨床医から広く注目されていないため.過小診断や誤診が多く見られます。 子宮内膜症患者における月経困難症.深部性交痛.直腸領域の痛みは.これらの深部異所性病変と強い関連があり.チョコレート嚢胞との関連は少ないという証拠が増えつつあります。 したがって.嚢胞のデブリードメントだけでは.明らかに完全な治療とは言えません。 深部性交痛.月経痛.さらには粘液便や血便.慢性骨盤痛（CPP）.水腎症や直腸狭窄がある場合はDIEを示唆することが多い。骨盤トリアージ検査でドーム内の青い結節（14.4%）や触診で痛みを感じる結節（43.1%）が見られることがあり.チョコレート嚢胞がある場合は腫瘤は動きが悪く.子宮は後方にあることが多い。 海外ではDIEの診断にはMRIが最適と考える医師が多いが.中国では経験不足のため.まだ診断が困難である。 子宮直腸の巻き込み消失の術中所見は.直腸膣区画のDIEを示唆し.さらに腸.膣丸.後頸部.尿管.大血管などの局所の解剖学的異常を示唆するものです。 チョコレート嚢胞側の子宮仙骨靭帯はDIEを起こしやすいので注意が必要です。 DIEに対する外科的切除が主な治療法です。 腹腔鏡手術は開腹手術より優れているが.内視鏡手術の熟練が必要である。 DIEが直腸粘膜を貫通することはほとんどなく.直腸や直腸膣中隔に浸潤していても必ずしも腸管切除を必要としない場合がほとんどである。 腸管内膜症の治療については賛否両論ありますが.病変が腸管粘膜に浸潤して出血.疼痛.閉塞をきたす場合は腸管切除・吻合の適応となり.それ以外は削孔術のように病変の部分切除で腸管の損傷は最小限で済むという意見が大勢を占めています。 直腸窪地や膣内の病変については.解剖学的関係や組織の境界をよりよく確認するために.助手が患者の両足の間に立ち.硬く曲がった子宮リフターを片手で上に上げて.直腸内または膣内の検査をすることができます。 正常な解剖学的構造を確認した後.バソプレシンを含む希釈液（12uを50mlの生理食塩水に溶解）を穿刺針で直腸外側窩に注入し.腹膜の癒着をCO2レーザーとハサミで剥がし.骨盤底筋膜を開き直腸膣腔にアクセスするために直腸を解放する。 この時点で.経膣手術に移行する前に.病変を顕微鏡的に.あるいは膣後部のフォルニクスを顕微鏡的に切開して除去し続けることができます。 術中に肉眼的血管から出血した場合は.バイポーラ電気凝固法.血管クランプ法.縫合法などで止血する。 切除後に病変が腸の粘膜層に達していることが判明した場合.腸壁を3/0または4/0のPSD縫合糸で中断して補強する。 直腸病変が広範囲に及ぶ場合は.S状結腸鏡検査を同時に行い.術者のガイドとなり.腸管穿孔の可能性を排除することができる。 手術の最後に子宮直腸陥没部に洗浄液を注入し.直腸に空気を注入する。 子宮直腸陥没部を顕微鏡で観察し.気泡が見られる場合は腸管穿孔であり.修復または腸管切除吻合が必要であることを示す。 アメリカのHarry Reichは.小さな裂孔を修復するために直腸ループ切断吻合を好んで使用している。これは.処置が簡単で信頼性が高いが.コストがかかる。 直腸や子宮直腸溝の粗面は，再疎通が不要であり，癒着形成を促進するという報告がいくつかあるため，再疎通は不要である。 Nezhatら [19] はこの手術を185人の女性に行い.そのうち80人が子宮直腸腔の完全閉鎖.175人が腹腔鏡手術に成功し術後24時間で退院.9人が腸管穿孔.1人が腸管部分切除で術後2-4日で退院となった。 手術時間は55分から245分であった。185例中174例が術後1年から5年の経過観察を受けており，162例（93％）で中程度から完全な痛みの軽減を認めた。2度目の手術が必要な症例が13例（8％），3度の手術が必要な症例が4例，術後に痛みが持続または悪化した症例が12例（7％）あった。 近年.神経損傷に伴う膀胱閉塞や乾便を軽減できる異所性病変の完全切除（神経温存完全切除）が注目されていますが.術者の高度な技術が必要とされるのが現状です。 腹腔鏡手術の経験の浅い医師や.腸や尿路の手術に不慣れな婦人科医は.深部に浸潤した子宮外膜病変の切除や子宮直腸トラップの再建を試みてはならないことを強調しておきたい。 私たち婦人科医の多くは手術経験が乏しく.これらの手術を行うことに恐怖感や消極性があります。 しかし.焼く.これらの部位の異所性結節は切除しないと効果が乏しいことが多く.直腸横隔膜異所性疾患の手術治療は婦人科医の前の緊急課題となっており.将来的には婦人科医と腸管外科医の共同手術が進むと思われます。 膀胱のDIEに対しては.病変の大きさに応じて.局所切除や膀胱壁部分切除が行われます。 尿管病理は.骨盤内の子宮内膜症によって尿管が直接圧迫される外因性のものと.尿管の筋層や粘膜にまで侵襲が及んで尿管が閉塞する内因性のものに分けられる。 真性尿管内膜症は稀ですが.診断がつくまでに半数近くの患者さんが腎臓の機能を失っています。 尿管腔内異所性の治療には.術前に膀胱鏡下で尿管カニュレーションを行い.病変や尿管閉塞の程度に応じて.術中に癒着解除や尿管部分切除・吻合を行うことが推奨される。 膀胱鏡下でのD-Jチューブ留置に失敗した場合は.重度の尿管閉塞のサインであり.ほとんどの場合.内在性尿管内膜症であるため.泌尿器科医による手術が推奨されます。 このような患者さんには.病変尿管を切除した後に.端から端までの尿管吻合や尿管膀胱の留置が必要です。 DIEは婦人科医が直面する緊急の問題の一つとなっていますが.この種の手術で発生する怪我のリスクの高さ.高い技術的要件.そして多くの婦人科医の手術経験の不足から.一般的にこれらの手術を行うことを恐れたり.嫌がったりすることが多いのです。 婦人科医と消化器科医.あるいは泌尿器科医との共同手術が望ましいと考えられています。