概要
子宮筋腫は.女性の生殖器によく見られる良性の腫瘍で.主に平滑筋線維から構成されているため.子宮筋腫と呼ばれています。 子宮筋腫の発症率は高く.30歳以上の女性の約20％が子宮筋腫に罹患していると言われています。 子宮筋腫の原因として.体内のエストロゲンが関係している可能性が指摘されています。 線維腫は.増殖する場所によって.間質性線維腫.漿膜下線維腫.粘膜下線維腫に分類されます。
子宮筋腫の臨床症状
子宮筋腫の臨床症状は.明らかに子宮筋腫の成長部位と大きさに関連しています。
1.膣からの出血：子宮筋腫の症状として最も多いものです。 筋腫が大きい場合は.子宮の収縮に影響が出たり.子宮内膜の面積が大きくなり.過多月経や生理が長引くことがあります。
2.腹部腫瘤：偶然に.あるいは検診で見つかることが多いので.30歳以上の女性は毎年定期的に婦人科検診を受けるとよい。
3.圧迫症状：子宮前壁にできた子宮筋腫は.膀胱を圧迫し.頻尿.排尿困難.尿閉などの症状が出ることがあります。
4.不妊症：子宮筋腫患者の25〜30％が不妊症であると文献に報告されていますが.これは卵管の圧迫や歪み.子宮腔の変形により.卵子の受精が阻害されるためと考えられます。 一般的に.直径4cmまでの子宮筋腫であれば.妊娠することができると言われています。 ただし.妊娠前に筋腫が直径4cm以上に大きくなっている場合は.妊娠中に変性して流産や早産になる可能性が高くなります。
5.腹痛：子宮筋腫自体は痛みを感じませんが.子宮筋腫が変性し.感染症や漿膜下筋腫のねじれが重なると.激しい腹痛を起こすことがあります。
6.白斑の増加：粘膜下筋腫は表層に存在する
子宮筋腫の治療
患者さんの年齢.症状.子宮筋腫の大きさ.数.位置.妊孕性の温存の必要性の有無などによって.治療の原則を決定する必要があります。
1.期待療法：小さくて無症状の子宮筋腫は.通常.治療せずに放置されます。 特に閉経間近の患者さんでは.エストロゲン濃度の低下により筋腫が自然に消失・縮小することがあります。 3ヶ月から6ヶ月に一度.フォローアップを行う。 経過観察期間中に症状が明らかになり.筋腫が大きくなった場合は.さらなる治療が検討されます。
2.薬物療法：子宮筋腫の大きさが妊娠2ヶ月未満で.症状が軽く.閉経が近い.または全身状態が手術に適さない女性には.薬物療法を行うことができます。 薬で筋腫を治すことはできず.薬を止めた後に筋腫がリバウンドするという問題があります。
以下の薬剤がよく使用されます。
1.合成デカペプチド化合物であるGnRHaは.GnRH受容体に速やかに結合し.受容体の減少により下垂体の機能を低下させ.ゴナドトロピンの分泌を低下させ.卵巣からの分泌ホルモンを減少させる作用があります。 文献によると.3〜6ヶ月の治療で腫瘍は52％〜77％減少したが.4ヶ月の治療中止で腫瘍は治療前の大きさに戻ったとある。
2.ミフェプリストンは.プロゲステロン受容体拮抗薬であるノルエチンドロンの誘導体であり.プロゲステロンと受容体を競合させることにより抗エストロゲン作用を発揮すると同時に.筋腫組織におけるエストロゲンおよびプロゲステロンの作用を著しく低下させ.筋腫を縮小させる作用を持っています。 ミフェプリストン投与3ヵ月後に子宮の総容積が38.1％減少し.投与中止1年後には基本的に投与前の容積に戻ったと報告されており.ミフェプリストンの子宮筋腫治療における短期的効果は良好であるが.中長期的効果は不安定であることが示唆されています。
3.Nemeton または Pregnant Trienone は 19 ノルジンドロン ステロイド.強い抗プロゲスチン.抗エストロゲン効果.中程度の抗ゴナドトロピン効果.穏やかなエストロゲン効果を持っています。 ネメトンを3～6ヶ月服用したところ.筋腫は著しく縮小し.再び筋腫が大きくなるまでの維持期間は.服用中止後のミフェプリストンに比べて長くなりました。
3.手術療法：手術のガイドライン：1.子宮が妊娠10週の大きさより大きい場合.2.妊娠中に直径4cm以上の筋腫がある場合.3.筋腫が短期間で急速に成長し.悪性を排除できない場合.4.子宮頸部の筋腫.5.貧血.頻尿.腹部膨満など患者の生活に影響を与える不快な症状がある場合。
手術の選択は患者さんの状況によって異なりますが.若い不妊症の患者さんには.妊娠の可能性を高めるために子宮筋腫核出術が行われます。 高齢の患者さんでは.通常.子宮摘出が推奨されます。 子宮摘出術は.患者さんの状況に応じて.開腹手術と腹腔鏡手術のいずれかを選択します。
a. 子宮筋腫核出術は.ある情報源では摘出術と呼ばれており.生殖能力の維持を希望する35歳未満の未婚または既婚の不妊症の方に適応されます。 ほとんどの筋腫は経腹腔鏡または腹腔鏡で切除され.目立つ粘膜下筋腫は経膣または子宮鏡で切除される。 手術後に再発するリスクがあり.孤立性筋腫の再発率は17％.多発性筋腫の再発率は47％程度と言われています。 したがって.妊娠が必要な場合は.術後6ヶ月以降.できるだけ早く妊娠を希望し.妊娠の再発を防ぐ必要があります。
b. 子宮全摘術.子宮筋腫が大きい.症状が明らか.薬が効かない.生殖機能温存の必要がない.悪性腫瘍が疑われる場合.子宮二次全摘術または子宮全摘術が可能で.50歳未満で卵巣が正常な場合は卵巣温存が可能です。
4.子宮筋腫核出術後.どのくらいで妊娠できますか？
子宮筋腫の大きさや成長具合は患者さんによって異なるため.妊娠までの期間は患者さんの状態によって異なります。 一般的に.婦人科医は妊娠のリスクを減らすために少なくとも1年半.中には子宮に十分な回復期間を与えるために2年以上の妊娠期間を勧めているところもあります。 しかし.子宮は自己修復能力が非常に高いことも文献で報告されていますので.小さな筋腫1個や.子宮腔内に入り込んでいない漿膜下筋腫であれば.術後6カ月で妊娠を推奨し.術後の筋腫再発の問題も予防することができます。
5.線維腫.妊娠が先か治療が先か？
患者さんの年齢.妊活の状況.筋腫の位置.大きさ.数などを考慮する必要があります。 子宮筋腫があると.不妊症.早期流産.産後出血.妊娠中の筋腫の急速な成長・変性など.さまざまなリスクが考えられます。
筋腫が粘膜下層であれば.妊娠前に治療すべきことは間違いない-子宮筋腫核出術.患者が若く.筋腫が直径4cm以上であれば.通常は早期手術を勧め.術後2年で妊娠.筋腫が直径4cm以下であれば.子宮底部.子宮下層.子宮筋層.卵管を圧迫していない.粘膜下層でない.頸部近くにない.年齢的に子供を望むなど.その理由はさまざまである。 妊娠を試みることは可能ですが.子宮筋腫と妊娠の組み合わせには多くのリスクがあることを認識しておく必要があり.もしそうなった場合には直面しなければなりません。妊娠後.筋腫が赤くなったり変性する可能性はありますが.あまり高くはありません。 もし発症しても.保存的な治療が可能です。 子宮筋腫は出産後に治療することになります。