手術による傷跡治療の鍵は.新たな傷跡の発生を防ぎながら傷跡を除去することです。ケロイド瘢痕の外科的治療は.異なるケロイド瘢痕の特徴に従って.異なる外科的治療の原理と方法を使用する必要があります。
1. 表層性瘢痕
（1）治療原則：瘢痕が美観に影響を与えない場合は.一般的に手術は行いません。顔や露出部に発生し.心理的負担がかかる場合は手術を選択できますが.手術後に新しい瘢痕が発生し.患者が満足できない場合があるので慎重に扱う必要があります。
（2）手術の方法。
①瘢痕の幅が2cm以下の場合.1回手術で切除して直接縫合し.切開の方向を変えてできるだけ皮膚のパターンに合わせて適切なZ形成する。
②瘢痕幅2～5cmの場合.2～3回で切除・縫合し.最初の数回は瘢痕内で切開するようにし.最後の手術はできるだけ皮膚線に沿うように切開の方向を変えることに注意する必要があります。
③瘢痕の幅が5cm以上の場合は.皮膚軟部組織拡張術で治療するのが一番.美容効果も高く修復されます。
④ニキビによる平らな瘢痕は.範囲が広い場合は皮膚剥離を行うのが良く.散在する少量は超短パルスCO2レーザーで「穴」の縁の盛り上がった皮膚を除去すると改善することができます。
（⑤前腕が扁平な方は.切除・縫合よりもローラーカッターの方が効果的です。
⑥一般的に.瘢痕除去に遊離植皮は選択されません。
2.陥没瘢痕：表在性陥没瘢痕と深在性陥没瘢痕に分けられる。
(1)治療方針：表層性陥凹瘢痕の治療は表層性瘢痕と同じですが.深部陥凹瘢痕は瘢痕切除と組織癒着の解除に加えて.陥凹の程度に応じて異なる方法で欠損部を埋めます。
（2）外科的な方法。前者は.削る.切除縫合.ウルトラパルスCO2レーザー.コラーゲン注入.脂肪粒子注入などがあります。単純な線状陥没瘢痕の場合.表層上皮組織を切除し.深部瘢痕組織を保存し.両縁を引き寄せ.保存した瘢痕に一層ずつ縫合することができる。後者の場合.状況に応じて瘢痕を完全に切除し.組織の癒着を緩め.遊離真皮脂肪フラップ.先端真皮脂肪フラップ.脂肪粒子注入.骨.軟骨などの自家組織を陥凹部に移植したり.シリコンゴム.人工骨.プレキシグラス.発泡PTFEなどの適切な組織代替物を充填し.局所フラップ移植で傷口をカバーすることが多いようです。
3.線状瘢痕.橋状瘢痕.余分な瘢痕。
(1)治療の原則。
①線状瘢痕：瘢痕を切除し.必要に応じて切開の方向を変え.張力を加えます。
②橋状瘢痕.余剰瘢痕：総合的に検討し.瘢痕を切除し.外観を修復する。
（2）手術の方法。
①線状瘢痕：直接切除・縫合.またはW型・Z型.手術は皮下の自由張力の軽減とフラップ角度が小さすぎることによるフラップ先端血流障害の防止に注意する必要があります。
②ブリッジと余分な瘢痕：少数の簡単なブリッジと余分な皮膚を直接切除して縫合することができます。大きな複雑なブリッジと余分な皮膚については.切除後に巻き上げた皮膚を切断して平らにし.ダブルチップまたはシングルチップのフラップを形成して瘢痕修復を行う必要があります。
4.萎縮性瘢痕
（1）治療方針：瘢痕の大きさによって.直接切除して縫合するか.皮膚移植やフラップグラフトで修復するかを決定します。
(2)手術の方法。瘢痕の部位.面積.大きさによって.直接切除して縫合する方法.瘢痕切除してフラップ移植する方法.皮膚軟部組織を拡張する方法などが適切です。
5.増殖性瘢痕(はんしょくせいはんこん)
（1）治療原則：特別な理由がない場合.早期（増殖期）は非外科的治療で瘢痕の増殖を抑制し.下瞼外反.小口変形.関節の重度の拘縮変形などの特殊な場合は手術が可能です。多くの場合.手術は瘢痕が成熟し.軟化してから行うべきです。原則は.瘢痕を除去し.拘縮を完全に解除し.変形を矯正し.皮膚スライスやフラップグラフトで傷口を修復することです。
(2)手術の方法。瘢痕の部位.面積.大きさによって.直接切除して縫合する方法.瘢痕切除して皮膚移植やフラップ移植する方法.皮膚や軟組織を拡張する方法.瘢痕皮膚を再植する方法などの適切な方法を選択する必要があります。例えば.瘢痕面積が広く.皮膚源がない症例では.瘢痕の切除または部分切除のみを行い.拘縮解除のみを求め.皮膚フラップ移植で外傷を修復することが可能です。顔や首.関節などの特殊な部位の過形成瘢痕に対しては.単純な切除による皮膚移植では効果が不十分な場合が多く.皮膚フラップ移植を用いた修復が効果的です。
6.骨折の傷跡
（1）治療原則：瘢痕を切断または切除し.拘縮を完全に緩め.緊張線の方向と位置を変え.皮膚スライスまたはフラップ移植で傷を修復し.機能と形状を回復させます。一般的に.軽度の拘縮で.瘢痕が深くなく.非関節部には.中厚の皮膚フラップ移植がより適しています。深い瘢痕拘縮の場合.手術前に瘢痕と深い癒着の位置と範囲を決定することが難しいことが多いので.手術前に十分に検討し.慎重に手術計画を立て.手術方法を選び.手術中に明確に探り.治療方針を決定する必要があります。
（2）手術方法：範囲が小さい場合.Z形成.マルチZ形成.5フラップ形成.W形成.V-YまたはY-Vと他のフラップ修復を使用することができます。重度の拘縮や範囲が広い場合.フラップが変位後に傷全体を覆うことができない場合.皮膚軟部組織の拡張.遊離皮膚フラップ.遊離フラップ移植による修復を行うことができます。
拘縮を完全に解除することが.外科治療の重要なステップです。一般的には拘縮の縦軸に垂直に切開して拘縮を解除し.拘縮が完全に解除されるまで瘢痕と深部正常組織との区分に沿って剥離する。また.完全なリリースを達成するために.腱伸長術.被膜切除術.関節靭帯切除術などの補助的な処置が必要になることもあります。解除の際には.適切な外力を加えることができますが.神経や血管などの組織の裂傷や骨折を避けるため.無理に関節を引っ張ってリセットするようなことはしないようにしましょう。一度にリセットできない場合は.状況に応じて術後牽引.人工関節置換術.固定術を行います。
7.ケロイド
（1）治療の原則：ケロイドの外科治療は慎重でなければならず.手術単独を避け.手術を主体とした総合的な治療を採用します。
（2）治療方法：術前放射線治療＋手術切除.手術切除＋術後放射線治療.手術切除＋術後薬物注入療法.瘢痕内切除など。手術切除や縫合時に皮膚縁の緊張を最小限にするよう注意し.必要に応じて皮膚軟部組織の拡張.皮膚スライス.皮膚フラップ移植などの手術方法を採用する必要があります。
8.ケロイドがん
(1)治療の原則。現在.慢性の治癒しない潰瘍に対して.深部組織を複数部位から繰り返し切除して病理検査を行い.癌の早期診断を行うこと.瘢痕癌と診断されたら.できるだけ早期に手術で病巣を切除し.必要に応じて放射線治療や化学療法を行うことを提唱しています。
(2) 治療方法：癌性潰瘍とその深部組織を病変の縁2cmに沿って完全に切除し.癌性組織を切除した後の傷の状態に応じて.皮膚スライスまたは皮膚フラップグラフトによる外科的修復を行います。四肢に発生した瘢痕癌の切断については.瘢痕癌の悪性度は低く.鼠径リンパ節の腫大があっても必ずしも癌の転移によるものではなく.四肢温存の可能性があるため.慎重に判断する必要があります。