喫煙が健康を害することは周知の事実であり.長期喫煙者は肺がん.咽頭がん.冠状動脈性心臓病.循環器系.気管支炎などの罹患率が非喫煙者に比べて何倍も高いと言われています。 今日は.夏先生が禁煙のアンバサダーとしてではなく.喫煙にも関係する.若くて強い喫煙者を対象とした臨床事例を紹介します。
血栓閉塞性血管炎 喫煙が引き金となった血液の一例
I. 臨床的定義
血栓閉塞性血管炎（TAO）は.主に四肢遠位部の中・小動脈および静脈を侵す慢性.分節性.周期性の非吸収性炎症性血管疾患で.静脈と末梢神経の両方を侵す場合もあります。 炎症性血管病変の後.管内血栓や管腔閉塞が起こり.痛みを伴う虚血肢となり.早急に治療しなければ壊疽や四肢の切断に至ることもあります。
図1 TAOにより切断された患者さん
疫学と病因
この病気は世界中に分布していますが.有病率には地理的な差が大きく.中東.極東.東欧に有病率が高いことが分かっています。
また.TA0は社会的地位が低く.心理的ストレスの高い喫煙者である20〜45歳の若い男性に多く.最近では女性喫煙者の増加に伴い.女性の患者数も大幅に増加しており.平均発症年齢も上昇しています。
図2.TAOを誘発する重要な要因としての喫煙歴
TAOの病因は完全には解明されておらず.現在のところ.喫煙（密接な関係がある）.寒冷.湿度.手術.怪我.感染.男性ホルモン異常.遺伝要因.自己免疫機能障害.血液の凝固性亢進などが関係していると考えられています。
臨床像と病期分類
TAOの発症は閑散としており.周期的なエピソードを繰り返しながらゆっくりと進行し.長い時間をかけて徐々に病状が悪化していくだけです。
1.臨床症状
(1) 痛み：初期には血管攣縮や血管壁や周辺組織の神経終末への刺激により.患肢（足先.手先）に痛みなどの異常感覚が出現します。 病気が進行すると.下肢の痛みが徐々に悪化し.安静時痛となり.正座をして下肢をベッドの端にぶら下げた状態になることが多くなります。
図3.痛みのため「正座」をしている患者さん
(2）冷感：皮膚温の低下と患肢の冷感は.血栓閉塞性血管炎の初期症状としてよくみられるものです。 進行すると冷感の程度が増し.動脈閉塞部遠位の四肢の皮膚温低下が起こることがあります。
図4.皮膚温の検査
(3)皮膚の色の変化：患肢の虚血により皮膚の色が薄くなり.患肢を挙上するとより顕著になります。 また.患者さんの中には.寒さや気分転換などの刺激を受けると.指（足）の皮膚が青白くなったり.あざができたり.赤くなったりと断続的に変化するレイノー症候群を発症する方もいます。
(四肢の栄養障害：四肢の虚血により四肢の栄養障害が起こり.皮膚の乾燥.かさつき.しわ.汗毛の減少.爪の肥厚.変形.成長が遅い.筋肉の萎縮.四肢の菲薄化などの症状が現れることがあります。 重症の場合.潰瘍や壊疽を起こすことがあります。
図5 末端指・足指の壊死
(5) 四肢の動脈の拍動の減弱または消失：病変に関与する動脈によっては.足背動脈.後脛骨動脈.膝窩動脈または尺骨動脈.橈骨動脈.上腕動脈の拍動の減弱または消失が起こることがあります。
2.クリニカルステージ
本疾患は.漸次発症し.緩やかに進行し.周期的なエピソードを有し.四肢の虚血の程度により3つのステージに分けられる。
第Ⅰ相 局所的虚血：間欠性跛行.足の甲の後脛骨動脈の脈動低下.迷走性血栓性表在血管炎.器質的要因（閉塞）より機能的要因（痙攣）。
第Ⅱ期 ジストロフィー期 安静時疼痛.足背後脛骨動脈の拍動消失.ジストロフィー肢.器質的要因が優勢.生存は側副血行に依存する肢。
ステージ III 組織壊死：虚血性潰瘍.壊疽.感染の二次症状。 痛みは持続し.壊死した四肢はしばしば自ら剥離する。
図6 血管炎で失った指
図7 血管炎で失った足指
IV.補助的な検査
1.一般試験
(1) 跛行の有無
患者さんに跛行の既往を聞き.病棟通路に距離マーカーを設置し.病棟通路を往復してもらい.跛行の距離と時間を確認します。
(2) 四肢挙上試験
検査が陽性の場合.足の皮膚は青白いか蝋のような黄色で.特に足の指と手のひらは指圧するとよりはっきりし.しびれや痛みを感じます。 検査が陽性であれば.患肢への血液供給が著しく不足していることを示しています。 この方法は.医師と患者さんの協力が必要で.そうでなければ患者さんはそれを守ることが難しくなります。
バージャー試験
2.特殊テスト
(1) カラードップラー超音波：主に動脈内腔の病気の程度を検出する。
(2) 分節動脈圧測定：これは病変部の位置を決定することができ.分節した健康な動脈の圧力差が20mmHg以内であれば.遠位動脈狭窄が著しいことを示します。
(3) 動脈造影DSA：遠位血管に病変が認められ.動脈は分節的に狭窄または閉塞しているが.近位血管には異常がない。
(4) CTA：血管のコース.形態.内腔の太さを明確に示し.狭窄を正確に判断することができ.感度と特異度は90％以上.幹では100％と98％にもなります。 血管の内腔や壁に病変が見られ.動脈硬化性プラークがなくても見られることがあります。
図9 CTアンギオグラフィ
V. 臨床診断
この病気には一定の特徴があり.診断は難しくありません。 診断のポイントは以下の通りです。
1.喫煙歴が長く.依存度が高く.主に若年層に多い。
2.下肢虚血の臨床症状：患肢の悪寒・冷感恐怖.しびれ・脱力感.皮膚に点状・線状の紫赤色斑.下肢の痛み・腫れなど。
3.動脈の脈動の弱化または消失：足背動脈.後脛骨動脈などが明らかになるように指導する。
VI. 治療
1.一般的な治療：禁煙.寒さや湿気からの保護.患肢の保温.適度な運動.など。 適切な運動のみ.手足に温湿布をしない.揉まない.これらの行為はすべて下肢の酸素要求量と消費量を増加させ.病気のコントロールに寄与しない。
図10 温湿布なし
2.薬物療法：血管拡張薬.循環改善薬.抗血小板薬.抗生物質.鎮痛剤など。 これらの薬剤は.血管狭窄に基づく血栓の形成を回避し.血管の炎症反応を適時制御して血管病変の進行を遅らせることができます。
3 の高圧酸素療法: 役割は血の酸素の張力および血の酸素の分散を高めるために酸素の分圧を高めることですローカル ティッシュの修理を促進し.残りの苦痛の効力を取り除くためにティッシュの低酸素を.改善しますより明らかなティッシュの酸素準備をです。
4.外科的治療：血管内手術.静脈動脈化.動脈再建.血管先端の大きな卵膜グラフト.腰部交感神経切除術などを含む。
図11 血管先端を持つ大型の卵膜グラフト