腹痛は.腹腔内外のさまざまな要因によって引き起こされ.腹部の痛みとして現れる。 病態により.内臓性腹痛.体性腹痛.感覚運動性腹痛があります。 また.一般的な腹痛には.急性腹痛と慢性腹痛の2種類があります。 腫瘍による腹痛も臨床ではよくある複雑なもので.そのほとんどが慢性的なものです。 腫瘍の診断.痛みの治療.患者さんのQOL向上のために.腫瘍による痛みについて熟知しておくことは重要です。
I. 原因
(a) 腫瘍による急性腹痛
腫瘍は慢性疾患であり.ほとんどが慢性腹痛を引き起こすが.以下の条件が揃うと急性腹痛を引き起こすこともある。
癌の破裂：臨床的に見られるのは.進行期の肝癌による肝破裂で.患者は突然の腹痛に襲われることがあり.しばしば出血性ショックの症状を伴います。
腫瘍による急性閉塞：進行した大腸がんでは.突然の腸閉塞による急性腹痛がよく見られます。
②腫瘍による慢性腹痛
腫瘍による慢性腹痛は臨床上非常に多く.その多くは腹腔内腫瘍によるもので.以下のように分類される。
胃腸腫瘍：心尖部.胃がん.胃リンパ腫.大腸がん.小腸腫瘍。
肝臓.胆嚢.膵臓の腫瘍：原発性または続発性の肝臓がん.胆嚢がん.胆管がん.膵臓がん.など。
腹膜・腸間膜腫瘍：腹膜癌.後腹膜腫瘍.腸間膜腫瘍。
泌尿器系腫瘍：腎臓がん.膀胱がん.子宮頸がん.卵巣がんなど。
医学的には.癌性腹痛には.一般的な腹痛と心窩部痛があります。 癌性腹痛は主に虚実が混在しており.そのうち痰湿.気血内停がよく見られます。
臨床症状
（a）腹痛の症状
腹痛の場所：腹痛の場所は腫瘍の場所を示すことが多く.例えば胃がんは上腹部痛.膵臓がんは左上腹部痛.大腸がんは中腹部痛などがよくあります。 また.内臓痛の局在が曖昧な場合もあり.患者さんの訴えよりも圧迫痛の部位を調べる方が正確な場合もあります。
腫瘍による腹痛は.発症が遅く.徐々に悪化し.長く続くことがほとんどです。 突然の腹痛発症の場合は.腫瘍の破裂や閉塞の発生に注意する必要があります。
腹痛の程度：腫瘍の初期は通常腹痛を起こさないが.後期患者は腹痛を起こすことがあり.陰湿に始まり.軽く始まり.徐々に悪化していく。
腹痛のリズム：腫瘍による腹痛は.一般的に.病気の初期の腹痛は明らかでないか.軽い腹痛であり.鎮痛剤は一定の効果を受けることができます。
（1）腹痛のリズム：一般的に.病気の初期の腹痛は明らかでないか.または軽度の腹痛であり.鎮痛剤は効果的であることができます。
（2）随伴症状
腫瘍によって.腹痛以外の随伴症状も異なることが多い。 例えば.胆嚢がんは微熱.胃がんは嘔吐.大腸がんは下痢や膨満感.膵臓がんは黄疸.腎臓がんや膀胱がんは血尿などを伴うことが多いです。
中医学では.「巡りが悪ければ痛みがある」とされ.どんな理由であれ.内臓からの気の流れが悪く.気血の流れが悪くなり.経絡の流れが滞ることで痛みが生じるとされています。 それは次のように分けられます：
中枢の冷え不足：腹痛が長引く.時に止まる.冷えより熱を好む.痛みがある時は押すことを好む。
湿濁閉塞：腹部の膨満感と痛み.時に痛みの筋が集まり.時間によって増悪する。
気滞と瘀血：胸部と季肋の膨張と痛み.より強く.針のような痛み。
陰血不足：腹部と胸部の漠然とした痛み.これは常にあり.労作によって悪化する。
III.診断と鑑別診断
腫瘍による腹痛は一般的な臨床症状であり.診断には詳細な病歴聴取.十分な身体検査.必要な臨床検査と特別な調査.そして正しい診断を得るための総合分析が必要となります。
(a) 病歴
腫瘍の病歴があれば.治療.現在の病気の進行.再発や転移について慎重に尋ねる必要があります。
②腹痛の診断は.腫瘍の病歴をもとに行う必要があります。
②身体検査
全身検査：全身検査に加えて.皮膚の黄疸の有無.表在リンパ節の腫大の有無.直腸指診などに注意を払う必要があり.これらはすべて重要な参考値を持つため見逃してはならない。
腹部診察：腫瘍による腹痛.または腫瘍による腹痛が疑われる場合.腹部の徴候が診察の中心となります。 まず.腹部が盛り上がっているか.腸の形があるか.全腹部圧迫か局所圧迫か.筋緊張か反跳痛か.などを調べます。 局所的な圧痛は病変部の位置を示すことが多く.特に痛みのある部位とその周辺に触知できない腹部腫瘤がある場合は注意が必要です。 明らかな圧痛がなく.境界が明瞭な硬い腫瘤は.腫瘍の可能性を示唆します。 下腹部や骨盤の腫瘍が疑われる場合.直腸診や右の陥没窩の触診が必要になることが多い。
(iii) 臨床検査
血液.尿.糞便の定期検査：血液中の総白血球と好中球の増加により.腹痛が炎症によるものかどうかを区別することができる場合があります。
腫瘍マーカー検査：腫瘍マーカー検査は.臨床の現場で腫瘍が原因と疑われる腹痛の診断に役立つことが多い。 例えば.画像診断で肝腫瘍が疑われる上腹部痛では.AFPの上昇により肝細胞癌の診断が確定することが多い。 中腹痛や左側腹痛の場合.CEA検査の上昇で大腸がんの可能性があり.さらに検査を行うことで診断が確定することが多い.などです。
腹腔穿刺液の検査：腫瘍による腹痛が疑われ.診断がはっきりしない場合.腹腔内に腹水が溜まっていることがわかり.開腹手術が必要となる。
(iv) 補助検査
X線検査：バリウム食X線検査またはバリウム浣腸検査は.胃や腸の腫瘍を発見するために最もよく使われる検査方法で.主に一次病院で最初に使われ.その正確率は一般的に高いです。 バリウム食事撮影の唯一の禁忌は.腸閉塞が疑われる場合です。
内視鏡検査：臨床的に胃がんや大腸がんが疑われる場合.またはX線検査で消化管占拠が疑われる場合は.速やかに胃カメラや大腸ファイバー検査を行い.病理生検で診断を確定させる必要があります。
超音波検査やCT検査：肝臓.胆道.膵臓の腫瘍が疑われる場合の診断に重要であり.必要に応じて超音波検査に基づいて肝吸引を行い.肝細胞癌の診断を確定する必要がある。
（V）鑑別診断
1.腹痛を引き起こす非腫瘍性疾患の鑑別
腹痛を引き起こす非腫瘍性疾患は多く.一般的には以下のようなものがある。
（1）急性胃腸炎.急性虫垂炎.胆嚢炎.急性すい臓炎。
（2）潰瘍疾患：一般的な胃潰瘍.十二指腸潰瘍で.中高年に発症しやすく.主に上腹部痛を伴う。 超音波検査.CT.婦人科系の検査が鑑別診断に役立ちます。
2.腫瘍疾患による腹痛の鑑別
(1) 腫瘍による急性腹痛：腫瘍による急性腹痛は臨床ではあまり見られず.主に進行肝癌患者の肝癌破裂によって起こり.突然発症して腹部全体を含む激しい痛みが持続し.しばしばショックを伴う。 腹腔内に血液が貯留し.腹部穿刺で血液が貯留する徴候があることが多い。 肝がんの病歴がはっきりしない場合は.超音波検査やCT検査が診断の助けになります。
（2）腫瘍による慢性腹痛：腫瘍による腹痛の多くは慢性腹痛で.腫瘍が急速に増殖し.内臓の包皮が伸びて緊張したり.がんの浸潤や神経の圧迫により起こります。 腹痛は陰性のもので.徐々に悪化し.消耗していきます。 一般的なものは.胃がん.大腸がん.小腸腫瘍などで.胃X線検査やバリウム注腸検査.内視鏡検査で診断が確定することが多い。 肝臓がん.胆嚢がん.胆管がん.膵臓がんなどは.一般に超音波検査やCT検査を行い.腫瘍マーカーの測定と合わせて診断することは難しくなく.必要に応じて超音波ガイド下で腹部腫瘤穿刺を行い.病理生検で診断を確定することが可能です。
Ⅳ.漢方・西洋医学による治療
まず腹痛の原因を特定し.診断を明確にして.原因に応じた治療を行う必要があります。 原発性・続発性肝細胞癌破裂などの腫瘍による急性腹痛の場合は.急性腹痛であり.緊急に輸血や輸液を行い.ショックがある場合は.できるだけ早くショックの救出や外科的治療を行う必要があります。
腫瘍による慢性腹痛の場合は.まず原因を特定し.診断名を決定し.病期を明らかにし.原発腫瘍に対しては手術.または手術以外の化学療法.放射線療法.生物療法などの治療計画を立て.できるだけ早く治療を実施する。 また.腫瘍による慢性腹痛に対しては.輸液.水分・電解質・酸塩基平衡障害の是正.必要に応じて絶食など.腹痛の一般治療を行うこと。 ショックの症状がある場合は.ショックの発生を予防し.すでにショックが発生している場合は.積極的にショックを蘇生させる。 消化管閉塞がある場合は.消化管減圧術を行う。 感染症を予防・管理するために.広域スペクトル抗生物質を適宜適用する。 腹痛が強い患者には.腫瘍の診断が明らかで一般鎮痛剤が効かない場合.麻酔鎮痛剤を使用することができる。
漢方治療
1.湿濁閉塞：腹部の膨満感や痛み.時に短冊状のものが集まり.時間と共に膨満感や痛みが強まり.鈍痛.便秘.腹部や空洞の痞え.頭が重く体が眠い.吐き気や嘔吐.体や目が黄色.脂っこい苔.脈は滑らか。
治療：脾臓を強化し.湿を取り除き.濁りを解消し.毒素を解毒する
処方：陰陳五苓散プラス還元。 この処方では.Atractylodes macrocephala.Poria.Zeligiaが脾を強め湿を解消し.Yin Chenが熱を清め湿を解消するために使用されます。 肝臓がんには.香蘇散.川芎.遠州を加え.脾陽虚で寒湿の障害が明らかなものには.寒湿を温める桂枝.甘江を加え.湿熱が明らかなものには.湿熱を解消する霍乱.麦門冬.桂皮.コイシードなどを加える。 胃癌の末期には.香砂劉君子湯が主体です。
2.気滞・瘀血：胸部膨満感.腹部膨満感・疼痛.針のような痛みまであり.押さない.腹鳴を伴う.酸を飲み込む.食欲不振.感情的不快感により悪化.顔色が悪い.舌が黒っぽい.点状出血.脈が細く収斂しています。
治療：気の流れを促進し.血液循環を活性化し.瘀血を除去する。 この処方では.五苓散.赤芍.当帰.紅花.桃仁が血液循環を活性化し.瘀血を取り除くために用いられ.香神.五行.延胡索.川熊.シトラス・オウランチウムが気を動かして血液循環を活性化させ.宝山甲.北牧.サルサパリラが硬さを柔らかくし節を分散させるために加えられている。 主に瘀血を取り除き.血行を促進することを目的とした治療です。
3.中臓の寒さ不足：腹部の痛みは絶え間なく.暖かさや圧力を好み.寒さを嫌い.疲労によって悪化し.息切れや怠惰な言葉を伴い.体型や手足の冷え.鈍痛.便が緩く.薄い白毛の舌.沈脈がある。
治療：体の真ん中を温め.虚を整え.衝動や痛みを和らげる
処方：小建中湯に加減を加える。 ハトムギ.茯苓.人参.アトラクティロデスを加えて気を益し脾を強くし.五積草.生姜.四川山椒.五爻を加えて寒を払い気を整えることができます。 胃がんの末期には.体質が低下し.気の低下や言葉の不自由さ.全身の衰えが現れるので.補気・益気のスープを.がんの末期には.気血両虚があるので.十全強壮スープ＋還元を。
4.陰血の不足：心窩部と腹部に漠然とした痛みがあり.持続的である。 労作によって悪化し.喉や口の渇き.煩悩や心臓の熱.めまい.赤い舌.小さなコーティングと細かいパルスを伴います。
治療：陰を養い.血を養う。
この処方は.次の処方に基づいています： 加減を伴う一貫煎じ。 この処方では.生津黄が血を養い.陰を養い.肝を調え.腎を益し.沙神.麦門冬.当帰.茴香が陰を益し.血を養い.肝を柔らげ.川ニームが肝を解毒して気を調える。 胃がんには沙神麻黄湯を.食道がんには五積安中湯を.便秘を伴う腸がんには大黄甘草湯を用い.熱を取り.水分を蓄えるようにします。