重症膵炎の患者さんは.病態が複雑で長い経過をたどります。 重症膵炎の治療において.栄養失調の治療と予防は臨床医にとって重要な問題である。 栄養支持の選択は.経腸栄養支持と非経口栄養支持の長所と短所に基づいて行う必要がある。 栄養支持の選択は.膵臓の外分泌を刺激しないことを原則とすべきであるが.栄養支持の目的を達成し.さらに栄養薬理を達成することも可能である。 重症膵炎の治療過程では.以下のような具体的な方法で.重症膵炎の栄養補給の態様を決めることができると考えています。
1.特定の栄養補助食品を追及しない。
つまり.総経腸栄養法（TEN）や総非経口栄養法（TPN）は機械的に追求してはいけないのです。 栄養サポートの初期段階において.非経口栄養サポートを提唱する医師は.非経口栄養トータルサポートを重視し.経腸栄養サポートを提唱する医師も.経腸栄養トータルサポートを重視します。 病院によっては.経腸栄養は管理栄養士が.非経口栄養は医師が担当しているところもあります。 そのため.栄養サポートの方法が一本調子になりがちです。
実際.臨床の栄養サポートの過程では.総経腸栄養と総非経口栄養はそれぞれ長所と短所があります。 臨床医は.重症膵炎の病期や病状の変化に応じて.経腸栄養か非経口栄養か.あるいは両者を異なる割合で併用するかを決定する必要があります。 非経口栄養は膵臓の外分泌を刺激することなく栄養補給の目的を達成することができ.重症膵炎の初期にはより理想的な栄養補給の形態と言えます。 しかし.非経口栄養剤を長期間使用すると.胆道系の胆汁うっ滞や肝障害を引き起こすことがあります。 黄疸が進行すると.外科医は非経口栄養補給を断念せざるを得なくなることもある。 この時点で経腸栄養がうまく開始されないと.しばしば臨床的ジレンマに陥ります。
また.大静脈カテーテルによる感染症の再発も.臨床医にとっては問題です。 これらの大静脈感染症は.外部からの感染対策だけでは解決できない。 手術で重症化した患者の静脈内カテーテルにおける敗血症の原因菌を分析した結果.原因菌のほとんどが腸管由来であることが判明しました。 これは.異所性の腸内フローラに関連しています。
長期非経口栄養の患者では.慢性的に管腔内栄養補給モードがないため.粘膜栄養が奪われ.腸管粘膜が萎縮し.腸管バリア機能が損なわれています。 腸内細菌は傷ついた腸管粘膜のバリアから侵入し続け.全身性の感染症を再発させる。 また.抗生物質を長期にわたって使用すると.耐性菌が発生します。 このため.重症膵炎の患者さんにおける感染症は.さらに複雑な問題になっています。 この時点で.経腸栄養.特に微小生態系免疫栄養の実施による経腸栄養を回復させることが唯一の解決策となる可能性があります。 経腸栄養は.正常な生理機能に適合し.真に門脈系から栄養基質を供給し.腸管粘膜の栄養要求を満たすため.非経口栄養に伴う感染症や肝障害を解決する有効な手段である。
経腸栄養を実施する際には.腸管粘膜上皮や腸管関連リンパ組織（GAL T）の特別なニーズも考慮し.アルギニン.グルタミン.多価不飽和脂肪酸.食物繊維.さらには腸内有益菌などを適切に添加して.微小生態系免疫栄養という目的を達成する必要がある。
重症膵炎患者に経腸栄養を実施する場合.2つの問題を考慮する必要がある。 一つは.膵臓の外分泌への刺激を最小限にすること.つまり.十二指腸から遠く離れた場所で経腸栄養剤を投与することです。 経腸栄養チューブは.胃カメラの補助やX線透視下で幽門から経鼻的に通し.チューブの先端を十二指腸頸管の遠位部.好ましくは高位空腸に留置することが可能である。 胃カメラによる鼻空腸設置は.押し込み.トロッカー設置.異物鉗子で実現できる。 また.胃カメラの生検孔から特殊な経腸栄養チューブを入れることも可能です。 しかし.これには特殊な経腸栄養チューブが必要であり.その分.費用もやや高く.作業も煩雑になります。
X線ガイドを使用して経鼻空腸チューブを留置する場合.経腸チューブの代わりに血管造影用スーパースリップ・ガイドワイヤーを使用することができる。 これにより.透視下で幽門部に対するスーパースリップ・ガイドワイヤーの強度を調整することが容易になりました。 また.ガイドワイヤーの装着に成功した後.ガイドワイヤーを引き抜くのも簡単です。
様々な理由で重症膵炎の手術を行う場合.後期栄養補給の課題を考慮し.術中に空腸瘻チューブを留置する必要があります。 これには.古典的なトンネル埋め込み型腹壁吊り管式空腸吻合術（Wechsler’s jejunostomy）や穿通型空腸吻合術を使用することができます。 重症膵炎はさまざまな程度の栄養不良や組織治癒不良を伴うため.人工空腸瘻を避けるために.使用する方法にかかわらず腹壁懸垂を行う必要があります。 チューブを選ぶ際には.空腸瘻や術後の空腸瘻の狭窄を避けるために.あまり太いラテックスチューブや粘液質のチューブは選ばないことが重要である。 一般的には10～14Fのゴムチューブが使用できる。
経腸栄養剤を投与する際は.栄養剤の逆流による膵臓への刺激を避けるため.少量から一定の速度で投与するようにしましょう。 消化管減圧チューブを定期的に吸引することで.経腸栄養液の滞留や逆流を発見することができます。 全タンパク質や脂肪による膵臓の外分泌刺激が強いため.短いペプチドや低脂肪処方の経腸栄養剤を選択することが望ましいです。 低脂肪製剤のエネルギー不足を補うために.メーカーは経腸栄養製剤中の炭水化物の割合を増やすことがあるが.これは高血糖を引き起こしたり悪化させたりする可能性がある。 しかし.高血糖はインスリンの皮下注射で改善することができ.臨床上大きな問題にはなりません。
2.適切なタイミングでの経腸栄養再開の重視
タイムリーというのは.経腸栄養を時期尚早に実施してはいけないという意味です。 外傷.特に熱傷の分野では.早期の経腸栄養により患者の代謝亢進を抑え.感染症の合併症や死亡率を低減できることが証明されています。 そのため.長年にわたり経腸栄養学の専門家は.外傷患者に対する経腸栄養サポートの早期実施を提唱してきた。 この結論は.様々な疾患における早期の経腸栄養補給に拡大されています。
多くの症例に積極的に経腸栄養補給を実施する中で.経腸栄養補給を成功させるための前提条件として.患者さんの腸の機能が完全にあるいは部分的に回復していること.消化を完了するための消化液の量が十分であることの2つがあることがわかりました。 早すぎる経腸栄養は無理があり.うまく開始できればメリットは明らかですが.リスクもあります。
重症膵炎の初期段階では.「早期」という言葉を実現するだけでは.コストに見合わないことが多いのです。 重症膵炎の患者さんでは.初期にさまざまな程度の腸管機能障害が見られます。 強制的に経腸栄養を行うことも珍しくはないが.その場合.栄養液の滞留や戻りが発生する。 その結果.膵臓への刺激が繰り返され.膵臓の炎症が早期に治まりにくくなり.病気が長引くことになるのです。 膵臓の外分泌機能は.膵臓の炎症.あるいは外科手術による膵液や胆汁の排出.膵臓や腸の瘻孔による腸液の喪失などにより低下し.いずれも消化器官の機能不全を引き起こします。 投与された経腸栄養剤は.完全に消化吸収されることが困難な場合が多く.全タンパク質経腸栄養剤を使用する場合には.この問題はさらに悪化する。 経腸栄養剤の早期投与を制限しているのは.間違いなく重症膵炎の運動機能不全と消化機能不全である。
運動機能や消化機能に制限があるため.経腸栄養剤は嘔吐や下痢などの症状を伴うことがあります。 不快感や上記の危険性に加え.栄養基質が失われ.エネルギーやタンパク質の供給が不足する可能性があります。 この時に総経腸栄養を追求すると.栄養失調の予防や改善が難しく.むしろ悪化させる可能性があります。 実際.同様の現象は他の重症患者でも観察されている。 そのため.重症膵炎では経腸栄養の実施が困難であるという誤解を招き.早期に経腸栄養の実施に失敗した後.長期にわたって経腸栄養の実施を怠ることになりかねない。 しかし.長期間の非経口栄養補給には問題があり.継続が困難です。 このため.臨床栄養学はジレンマに陥っている。
3.経腸栄養と非経口栄養の併用と適切な調整
上記のようなジレンマを防ぐには.まず非経口栄養による栄養基質の供給を解決することが一番です。 重症膵炎の初期には経腸栄養を慎重に実施し.後期には経腸栄養を積極的に実施する必要があります。 腸の機能が一部回復した場合.管腔内栄養と粘膜栄養を実現し.腸管バリアの損傷を治療・予防するために.部分経腸栄養剤のみを使用します。
そのためには.全エネルギー供給の20％だけを腸から供給すればよいのです。 エネルギーとタンパク質の供給が不足する場合は.非経口的に補充することができます。 非経口的に供給される糖.脂肪乳剤.アミノ酸の総量を減らし.非経口栄養液の浸透圧を低下させる。 また.適量の経腸栄養剤は.腸の運動や消化・吸収の改善を促し.最終的に経腸栄養の完全な回復を容易にします。 したがって，過度の合併症を伴わない重症膵炎の患者に対しては，経口食が完全に再開されるまで，栄養補給の一般的なモデルとして，完全非経口栄養，経腸栄養＋非経口栄養，完全経腸栄養を行う必要がある．
重症膵炎で栄養支持を行う場合.このモデルに一貫して従うことができないことを強調することが重要である。 状態が変化した場合には.それに応じて栄養補給の方法を調整する必要があります。 重症膵炎の患者さんでは.経過中に腹部膿瘍や後腹膜感染症.腹腔内出血.膵外・腸管外瘻.さらには多臓器不全（MOD）を発症することも少なくありません。 これらの合併症は.程度の差こそあれ.腸の機能に影響を及ぼすことがあります。 経腸栄養支持の停止.一部または全部の投与は.患者の腸機能の客観的分析に基づいて決定されるべきである。
変化に気づかず経腸栄養剤を使用し.病状が悪化するケースも少なくありません。 また.逆に重症膵炎の患者さんでは.膵臓を刺激することを恐れて.さまざまな抗生物質を含む非経口栄養剤を長期間使用した結果.感染症.特に多剤耐性感染症を引き起こし.薬が使えない状態にまでなっていることもあるようです。 前述の患者さんでは.経腸栄養を再開するだけで.感染を完全にコントロールし.最終的には排除できたかもしれません。
結論として.重症膵炎の患者さんへの栄養サポートは.包括的な治療プロセスの中で非常に重要な部分です。 栄養補給の過程では.総経腸栄養も総非経口栄養も必要なく.総非経口栄養.非経口栄養＋経腸栄養.総経腸栄養の進化も制限されない。