社会の発展に伴い.妊娠中に出生前検査を受ける女性が増えています。 無料の妊婦検診だって普及している。 しかし.多くの人は.出生前検査が実際にどのようなスクリーニングを行っているのか.知らないでいます。 ハイリスク妊産婦検診の結果で盲目になる人もいます。 ハイリスク出生前検査は本当に怖いのか？ ハイリスク出生前検査の報告書を見て怖いと感じるのは.出生前検査の技術について十分に知らないことが最大の原因です。 その本当の意味を理解すれば.それほど怖いものではありません。
出生前スクリーニングでは.妊婦の血清中のHCG.AFP.遊離エストリオールの濃度と.年齢.体重.妊娠週数に基づいて.21トリソミー.18トリソミー.神経管欠損症のスクリーニングを行います。 個人情報を正確に記入することが重要です。例えば.身分証明書の年齢を記入する妊婦さんがいますが.これは間違った結果につながる可能性があるので.実年齢を記入しましょう。 また.生年月日や最終月経が旧暦の場合もあり.検査結果に影響を与えることがあります。 太陽暦の日付を記入する必要があり.結果は太陰暦の日付を認識しないコンピューターによって計算されるのです。 最終月経を覚えていない.あるいは月経周期が不規則な妊婦の場合.対応する妊娠週数を確認するために双頭径の測定が必要である。 そうでない場合.間違った妊娠週数は出生前スクリーニングレポートの正確性に影響を与える可能性があります。
病気のスクリーニング：（自然界に存在する異常がこれだけというわけではないが.出生前スクリーニングでは.これらの異常しかスクリーニングできない。）
21トリソミーはダウン症（Downs）とも呼ばれ.自然発生率は700人に1人で.母親の年齢が上がるにつれて増加します。
エドワーズ症候群としても知られるトリソミー18は.自然発症率が5,000人に1人で.主に妊婦のHCG.AFP.フリーエストリオールの血清レベルの低下によって特徴付けられる。 この症候群は致死性であり.胎児は出産できるが.生後1ヶ月未満しか生存できないことが多い。
神経管欠損症には.無脳症や二分脊椎などの疾患があります。
出生前スクリーニングはスクリーニング検査であり.確定診断ではありません。 21トリソミーのようなケースでは.ダウンズの子供たちは.染色体異常の中で最も一般的であるとして。 ダウン症児の60〜70％が発見されると予想されており.言い換えれば.妊婦検診を受けたダウン症児の30〜40％が見落とされることになる。 このスクリーニングはもともと.真の21型トリソミー胎児が予想される高リスク妊娠の5％を検出することを目的として設計されました。 (つまり.ハイリスク妊娠の100人中5人が実際に問題を起こすということです）。 そもそも出生前検査が設計されたのはこのためです。 出生前検査は一般的になってきていますが.実は今のところあまりうまくいっていないのが現状です。 出生前検査のハイリスク妊婦のうち.実際に問題がある人の割合は2～3％程度です。
ここまで悪化した大きな理由のひとつは.多くの病院で妊婦検診が受けられるようになったことです。 病院によってはサンプル数が非常に少ないところもあるので.サンプル数の少ないこうした病院では品質管理がうまくいかず.検査値を補正することができないのです。 サンプル数が少ないため.有効な統計が得られない。 当院は泉州で最初の出生前検査センターの一つであり.泉州のすべての妊婦の出生前診断を担当しています。 サンプル数はかなり多い。 だから.この結果は比較的信頼できる。
出生前検査そのものは.21型トリソミーの子どもを見逃すリスクが30％あります。 私たちがきちんと仕事をしていないために出生前スクリーニングの陽性率が高ければ.より多くの妊婦が出生前診断に伴うリスクにさらされる危険性があります。 出生前スクリーニングの陽性率が低いことに伴うリスクをまだ軽視できないとすれば.21トリソミーの子どもがあと数人生まれる可能性があり.こうした子どもの誕生は家族にとってしばしば大きなショックを与えることになる。 新しく裕福になった中国の家庭が壊れる危険性があるのです。 以前.非常に権威ある学者が.妊婦が低リスクの出生前検査を受けて.結果的に21トリソミーの子供を産んだ場合.その人が30％の見逃し診断のリスクを負う覚悟でインフォームドコンセントにサインしたとしても.うちの病院を裁判にかけたら.かなりの数の病院が負けるだろう.30％の見逃し診断は.あなたの病院が慎重に検査する義務を果たした結果かもしれないから.あなたが得られないなら.と言っていました。 もし.有効な認定.有効な実験室品質管理記録を取得できなければ.法的な責任を負うことになります。 そのためか.学会では.出生前スクリーニングのリスクが1000分の1より大きい場合.診断の見落としのリスクを減らすためにさらなる検査を推奨することが求められており.そのため出生前スクリーニングのクリティカルリスクという言葉もあります。
患者さんから.出産前のスクリーニングでダウン症のリスクが高いのに.もう一人産まれたらどうするんですか.と聞かれたことがあります。 もちろん.やりたければやるのは悪いことではありません。 妊婦検診のリスク閾値1:1,000がどのように導き出されるのかご存知ですか？ 1:100の出生前検査を受けた人は.二度と1:100の出生前検査を受けることはなく.もし受けたとしても.それは純粋に偶然の産物です。 2回目の出生前検査を受けるときは.1：500かもしれないし.1：50かもしれない。1：500で3回目のスクリーニングを受けると.1：200という従来のハイリスクカテゴリーになる可能性があります。 不正確なスクリーニング検査で何度もやり直すのは意味がありません。 それが現在.出生前スクリーニングのクリティカルリスクが1：1000に拡大されたのは.これまで低リスクだった1：500の患者さんが.2回目.3回目となると1：200.1：100という高リスクになる可能性があるという上記の経験からです。 だから.出生前スクリーニングで推奨される追加検査の範囲を人為的に1000分の1に広げたのは学者だけです。 ダウン症児を見逃すリスクは減り.発見率は高くなりましたが.羊水検査を受ける人がどれだけ増えたでしょうか？ 不正確な検査でいくら変身しても.正確な検査にはなりません。
出生前検査がハイリスクであろうと.出生前検査がクリティカルリスクであろうと.出生前検査がローリスクであろうと.結局はリスクを表しているのです。 このようなスクリーニングの考え方は理論的には可能ですが.実際には.医師と患者の対立が複雑化している今日.医師であれ患者であれ.目に入るのはリスクばかりで.たとえそれが非常に小さなリスクであったとしても.そのリスクは無視できないのです。 患者さんが一番聞きたいのは「大丈夫」だし.医師が一番言いたいのも「大丈夫」なんです。
出生前スクリーニングで出生前診断が陽性となった.いわゆるハイリスクグループの患者さんの約2％という数字です。 これは.ハイリスク患者全体のうち.実際に問題がある人の割合を示す統計であり.リスクが50分の1のときに何人.150分の1のときに何人が実際に問題があるかという限定的なものではない。
神経管欠損症（OSB）のリスクが高い場合のスクリーニングは.さらに超音波検査を行うことで正当化できるため.妊娠16～18週目に脊椎を受診するのがよいでしょう。
21トリソミーや18トリソミーのスクリーニングは胎児の染色体異常であり.これには羊水穿刺や臍帯血採取.非侵襲的なDNAによる更なる検査が必要となります。 胎児の染色体を直接検出できるのは.この3つの方法だけです。 3つの主な違いは以下の通りです。
羊水穿刺：妊娠18週から24週に行われる検査で.流産率は1000分の5程度。 精度については.羊水中の細胞に他の細胞が混入していなければ.キメラを除けば理論上は100％であるはずだ。 カリオタイプの検査は.一定数（通常20個以上）のカリオタイプを検査します。 キメラ状態とは.胎児が正常な染色体を一部持ち.異常な染色体を一部持つ状態のことです。 正常な細胞が異常な核を持つ割合が高かったり.異常な細胞が多かったり.様々です。 20個の核型を分析することができれば.ほとんどのキメラ症を除外することができるはずである。 しかし.羊水中に含まれる胎児細胞の数が少なかったり.細胞の成長が悪く20核型よりも死細胞が多い場合もあり.100％キメラを除外できない場合もあります。
臍帯血穿刺：羊水中の胎児細胞が減少し始める妊娠24週以降では.羊水穿刺の結果が得られない可能性があります。 このため.妊娠24週以降の胎児から臍帯血を採取して.胎児の染色体を検査します。 臍帯血吸引による流産リスクは約1％です。 羊水穿刺よりも手術が複雑です。 そのため.出生前診断の方法を選択する際には.一般的に臍帯血穿刺を行わないようにしています。 24週までに出生前診断を受けることで.妊婦さんのリスクを軽減するようにしています。 臍帯血染色体検査にも利点があり.羊水中の細胞よりも精度が高いです。 細胞の含有量が多く.増殖速度が速く.結果が早く.純度が高いため.他の母体細胞に汚染される可能性が低くなります。
非侵襲的DNA検査：妊娠12週以降に母体の静脈から5～10mlの血液を採取し.遊離した胎児DNAから21トリソミー.18トリソミー.13トリソミーの異常の有無をスクリーニングする検査です。 流産の心配がなく.結果が出るのも早い（10～14日）。 現在の学術的な報告では.99.97%の精度という数字が報告されています。 現在.この技術は病院では行えず.遺伝子会社での検査が必要なため.国が公表する際には99％の精度しか書けません。 従来の羊水穿刺や臍帯血穿刺後の核型検査との主な違いは.正確さではありません。 むしろ.その違いはテストの範囲にあります。 これを下表に示す。
以上が.私たち人間が新生児に直面する主な染色体異常であり.次にその発生率が記されています。 上記以外の核型については.通常.他の染色体数の異常は子供には生まれない.すなわち妊娠中に流産するため.一般的には考慮する必要はありません。 これらの染色体異常はすべて.従来の羊水穿刺や臍帯血採取後の核型検査で発見することができます。 非侵襲的なDNA検査技術により.21トリソミー.18トリソミー.13トリソミーのみを検出することができます。 これら3つの染色体異常を検査する理由は.これら3つの染色体を持つ胎児は生まれることができますが.18トリソミーと13トリソミーの胎児は生後1ヶ月以上生存できないことが多いからです。 45.XO.47.XYY.47.XXYなどの性染色体異常については.非侵襲的なDNA検査技術も用いられていますが.技術的な理由からまだ精度が保証されておらず.対象となる染色体異常の検査の精度率は現在非常に低くなっています。 つまり.非侵襲的DNA検査と従来の羊水穿刺や臍帯血採取との大きな違いは.非侵襲的DNA検査は胎児の性染色体異常の検出を保証するものではない.ということです。
また.ロバートソン異所性.バランス異所性などの胎児染色体の構造異常のように.通常の核型分析では検出できても.非侵襲的DNA技術では検出できない染色体異常もあります。 しかし.このような異常の検出はあまり意味がありません。 これらの異常の発生率は低く.胎児の知能とは関係なく.主に胎児が成体になって次の世代を出産する際に流産のリスクが高まることが分かっています。
では.出生前診断の技術はどのように選べばよいのでしょうか。
現在.学術的な意見もあります。 染色体異常の胎児は.脳室内の多発性石灰化斑.下腹部のエコー強調.単一の臍帯動脈.首の後ろの透明帯の肥厚.水腫性リンパ腫など.超音波検査で何らかの兆候を示すことがよくあります。 これらは超音波検出のソフト指標と呼ばれるものです。 ソフト指標とは.胎児の染色体異常の場合に発生しやすい指標ですが.正常な胎児にも発生する可能性があります。 そのため.胎児に染色体異常があるかどうかは断言できず.胎児が染色体異常を持つリスクが高まるため.さらなる指標となる胎児染色体検査をお勧めすることがあります。 このようなソフトな指標がある場合.状況に応じて羊水穿刺や臍帯血穿刺による従来の核型分析を選択することもあります。 しかし.妊娠22週以前の胎児の強い心室斑.胎児下腹部エコーの増強.両側脈絡叢嚢胞などは.意義が薄く.あまり注意することは勧められず.無視してもよいと思います。
複合超音波異常のない21トリソミーまたは18トリソミーの高リスクの純粋な出生前スクリーニングの場合.妊婦は非侵襲的なDNA検査技術を検討することができます。 この技術により.出生前スクリーニングのリスクが高い妊婦の97％が.羊水穿刺に伴うリスクを回避することができるからです。 この数字を全人口と照らし合わせることの意義は理解できる。
これは.この技術には1000分の1の確率で診断が外れるという事実があるにもかかわらず.です。 主にDOWNs症候群のキメラ症例が懸念されます。 キメラとは.胎児が正常な染色体と異常な染色体を一部ずつ持っている状態を指します。 異常細胞の割合が少ないとキメラを見落とす可能性があるが.必ずしもキメラを検出できないわけではなく.ダウン症のキメラの発生率は2％以下である。
現在のどの出生前検査技術も諸刃の剣であり.診断の見落としや流産のリスクは全体から見れば無視できないものがあります。 しかし.個人としては.出生前診断技術を選択する際に.個々のニーズに応じて.さまざまな欠点を許容すべきであり.あまりストレスを感じる必要はない。
ある一定のレベルから出生前検査を見ることができれば.いろいろなことが見えてきて.出生前検査はすぐに段階的に廃止される項目であることが理解できると思います。 今の病院の体力では.出生前スクリーニングの技術しか持ち得ないのです。 非侵襲的な静脈血出生前検査は.現在.病院が実施する能力がありません。 非侵襲的な出生前血液検査の能力を有する医療機関の中には.商業的に類似した遺伝子関連企業に属しているところもある。 多くの遺伝子関連企業は.病院よりもはるかに規模が大きく.力も強い。 例えば.UWジェネティクス社は世界最大の遺伝子関連企業で.ヒトゲノム・プロジェクトの中国側を請け負っている。 いずれ.静脈血による非侵襲的な出生前スクリーニングが展開されることになるのでしょう。 現在のマスプロモーションの遅れの理由は簡単で.妊婦検診の後ろに病院があり.病院の後ろに行政があるからです。 非侵襲的な出生前血液検査の背景には？ 個人で営業しているのは.遺伝子会社です。 これだけ巨額の利益があれば.国.病院.遺伝子会社の3者が協調してこそ.大規模に行うことができるのです。 NIBTは非常に優れた技術で.遅かれ早かれ普及すると思います。
非侵襲的静脈血と羊水穿刺の両方が受け入れられない場合は.正常な晩産をお願いします。 しかし.約2％の確率で胎児の病的状態が発生します。 現在.出生前スクリーニングのリスクが高い妊婦は.03年にわが国政府が発行した「出生前診断管理規程」に基づき.さらなる検査を勧められています。 したがって.どの医療関係者もさらなる検査を勧めるでしょうが.最終的に選択するのはあなた自身です。