高血圧は腎臓と密接な関係があり.高血圧が続くと腎臓に負担がかかり.腎臓が悪くなると高血圧になり.さらに腎臓の機能が低下するという悪循環に陥ることがあります。 このように.さまざまな腎臓の病気が原因で起こる高血圧を腎性高血圧と呼びます。
分類
1.腎臓血管性高血圧症
二次性高血圧は.主に片方または両方の腎動脈の主幹または分枝が狭窄し.閉塞することで腎実質が虚血し.レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAS）が活性化することで起こる。 一般的な原因としては.大動脈炎.線維筋異形成.腎動脈硬化などが挙げられます。
2.腎実質性高血圧症。
主に.各種急性・慢性糸球体腎炎.糖尿病性腎症.ループス腎炎.慢性腎盂腎炎.多嚢胞性腎などの腎実質病変が片側または両側の腎臓に発生する。
病態の解明
1.体積依存性メカニズム
主に腎臓のナトリウムと水分の排泄機能が低下することにより.水とナトリウムの貯留が起こり.血液量が増えて血圧が上昇します。
2.レニン依存性メカニズム
腎実質の病変による腎虚は.傍糸球体細胞を刺激してレニンを大量に分泌させ.レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAS）を介して血管収縮.水分・ナトリウム貯留.血圧上昇を引き起こす。
治療法
1.腎臓血管性高血圧の治療法
腎血管性高血圧症の治療は.腎摘出術.腎血行再建術.自家腎移植などの外科的処置と.近年急速に進歩している経皮経管腎動脈形成術（PTRA）や腎動脈ステント留置術（メタルエンドプロテーゼ）などのインターベンションが基本となっています。
腎血管性高血圧症では薬物療法は第一選択ではなく.降圧剤はこれらの治療に適さないか拒否する人にのみ使用されます。 選択される薬剤は.フェロジピンやニフェジピンなどのカルシウム拮抗薬で.血圧を下げる効果があり.腎機能へのダメージが少ないのが特徴です。 続いて.ベタラクタムなどのβ受容体拮抗薬が登場します。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）およびアンジオテンシンII（Ang II）受容体拮抗薬は.腎血管性高血圧の治療には禁忌とされている。 これは.腎動脈狭窄や腎虚血でAng IIの産生が増加し.小糸球体遠心動脈が収縮して糸球体濾過量（GFR）が維持されるためであると考えられます。 ACEIやAng II受容体拮抗薬を使用すると.Ang IIの生成と作用が阻害され.GFRが低下して病態が悪化します。
2.腎実質性高血圧症の治療について
(1)非薬物療法。
これには.健康的なライフスタイルを推進し.心身の健康を損なう行動や習慣を排除して.高血圧やその他の循環器疾患のリスク低減を達成することが含まれます。 生活習慣の見直し.禁煙.節酒.環境ストレス要因への適切な対処.正常な精神状態の維持など。
末期腎不全で透析を受けている患者さんには.まず理想的なドライウエイトになるように水分と塩分の摂取量を調整することが大切です。 低ナトリウム.低脂肪に気を配る。 低ナトリウムは.ナトリウムと水の貯留を効果的に抑制するだけでなく.ACEIやカルシウム拮抗薬（CCB）の降圧効果を高める。
(2) 薬物療法
レニン-アンジオテンシン系（RAS）の遮断が望ましい方法です。 臨床で使用されているRAS遮断薬には.ACEIとAng II受容体拮抗薬の2つの主要なクラスがあります。 投与は.原則として.腎障害を起こす薬剤を避け.低用量から開始し.併用すること。
利尿剤。
最も価値のある降圧剤の一つである。
カリウム排出性利尿薬には.フロセミドに代表される高効率タブ利尿薬とヒドロクロロチアジドに代表される中作用性チアジド系利尿薬があり.腎疾患における水分・ナトリウム貯留に適応があるが.低カリウム血症と高尿酸血症と高血糖の傾向がある。
Antisepticに代表されるアルドステロン受容体拮抗薬は.アルドステロンの利尿作用を阻害し.血圧も下げるカリウム保存性の利尿薬で.アルドステロンの循環器系への障害を軽減することができ.カリウム保存性のため腎不全の患者には慎重に使用されます。
インドパミンは.利尿作用とカルシウム拮抗作用があり.特に軽度から中等度の高血圧症に適しています。 効果が長続きし.血圧をスムーズに下げ.糖.脂質.尿酸の代謝異常も起こさない。
カルシウム拮抗薬（CCB）。
主に末梢抵抗血管の拡張により血圧を低下させるが.治療用量では容積血管の拡張作用はない。 大きく分けて.ノンジヒドロピリジン系とジヒドロピリジン系の2種類があります。
現在では.長時間作用型製剤や徐放性製剤が推奨されており.短時間作用型製剤は血圧の変動が大きく.糖・脂質代謝異常や蛋白尿の増悪を引き起こすため.推奨されなくなった。
なぜなら.カルシウム拮抗薬は.糸球体毛細血管圧を下げ.糸球体チラコイド領域への大きな分子の沈着を抑え.チラコイド細胞や間質の増殖を抑制して糸球体硬化症の発症を抑制し.腎保護効果を発揮することができるからです。
レセプターブロッカー
β遮断薬は交感神経の昇圧作用を遮断することができ.代表的な薬としてアテノロール.メトプロロールなどがありますが.徐脈や伝導ブロックの副作用に注意する必要があり.気管支喘息患者には慎重に使用することが必要です。
a1受容体遮断薬は.血管平滑筋のシナプス後膜に存在するa1受容体を選択的に遮断することで血管拡張を引き起こし.末梢血管抵抗を減少させ.心臓に戻る血液量を減少させることで血圧を低下させることができます。 代表的な薬剤として.プラゾシン.テラゾシン.ウラジールなどがあります。
α・β受容体遮断薬は.糸球体毛細血管内皮細胞からの一酸化窒素の遊離を促進し.細胞内のATPの流出をもたらすことにより.糸球体の微小血管を弛緩・拡張させ.微小循環を改善する新しい降圧剤である。 例えば.アロチノロールやカルベジロールは.カルシウム拮抗薬との併用により.有効な降圧効果を示すだけでなく.さらなる腎機能の低下や心血管合併症の発生を効果的に緩和することができます。
また.α・β遮断薬の多くは蛋白結合率が高く.透析患者への投与量や投与方法の調節は必要ない。 しかし.カルベジロールはβ1およびβ2受容体を非選択的に遮断するため。 糖代謝や呼吸器疾患などの副作用に注意する必要があります。
ACEIです。
ACEIはアンジオテンシンⅡの産生を阻害し.アルドステロン合成を低下させ.血管抵抗と血液量の両面から全身血圧を低下させることができる。さらに.ACEIは腎組織の局所RASに作用し.小糸球体動脈を拡張させ.小糸球体動脈の拡張効果はより強く.糸球体の高膜貫圧.過濾過・過灌流現象を改善し腎障害の過程を遅延させる；糸球体の障害の過程を改善することができる。 また.アルブミンに対する糸球体濾過膜の透過性を改善し.尿蛋白を減少させる。糸球体への細胞外マトリックスの蓄積を抑制し.糸球体硬化を抑制する。
ACEIは現在.降圧剤の中で最も腎臓保護効果が高いとされており.一般的に使用されているACEI薬にはカプトプリル.エナラプリル.ベナゼプリル.ラミプリル.ホシノプリルなどがある。 ACEIを使用する場合.少量から始めて徐々に増量し.血圧を満足できる範囲にコントロールすることが重要です。 Scrの増加が50％を超えず.無投薬で2週間以内に回復する場合は正常反応.Scrの増加が50％を超えるか絶対値がL33μmol/Lを超え.2週間投薬しても減少しない場合は異常反応であり.中止する必要があります。
ベナゼプリルは腎組織への透過性が高く.その代謝物は一部胆汁中に排泄されるので.クレアチニンクリアランス（Ccr）が30ml/min未満の場合のみ減量が必要である。 高齢の患者は腎動脈に動脈硬化がある場合があり.ACEIの低血圧に特に敏感な場合があります。
両側性腎動脈狭窄症または孤立性腎動脈狭窄症の患者へのACEIの使用は.急性腎不全を引き起こす可能性があり.禁忌とする。 末期腎不全患者におけるACEIの使用は.高カリウム血症.好中球減少.アレルギー反応.慢性咳嗽.腎機能障害など多くの副作用を伴うが.ACEIを使用することにより.これらの副作用を軽減することができる。
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）クラス。
ATlを遮断し.AT2を増加させるという高い選択性を持つ。 代表的な薬剤としてクロキサシン.バルサルタンがある。 ARBはACEIと異なり.高カリウム血症や咳の発生率が低く.腎血流を低下させず.ACE遺伝子多型の影響を受けない。ACEが触媒しないAng IIの種々の作用を阻害することができ.また.血中尿酸を下げるものもある（例：コクサタン）。 ARBの適応と禁止はACEIと同じターゲットである。
併用投与。
降圧剤は通常.低用量から開始し.血圧が目標値に達しない場合は.患者の忍容性に応じて増量する必要があります。 最初の薬剤が有効でない場合は.通常.最初の薬剤を高用量で投与するのではなく.少量の第2の降圧剤を投与する.妥当な組み合わせを選択する必要があります。
配合剤の組み合わせは
ACEI＋利尿剤。
利尿剤＋β遮断薬
β遮断薬＋カルシウム拮抗薬。
ACEI＋カルシウム拮抗薬。
ACEI＋ARBは相乗的に血圧を下げ.副作用の発生を抑えることができます。