抗悪性腫瘍薬は腫瘍細胞を死滅させる一方で.人体の正常な組織や臓器にもダメージを与え.特に心臓に対する毒性反応は.腫瘍ではなく心臓合併症によって患者の死に至ることが多く.抗悪性腫瘍薬の心毒性は腫瘍医にとって「心臓病」となっている。 この主な原因は.腫瘍内科医が心臓の問題に対処するのが難しいことであり.一方.一般病院の循環器内科医が抗悪性腫瘍剤治療による心臓合併症の患者に接することはほとんどない。 これは誰にとっても関心のある分野であるが.誰も十分に深く入り込むことができない。 現在.抗悪性腫瘍薬の大規模臨床試験の多くは.心毒性に関して単純化したアプローチをとる傾向にある。 一般的に使用される抗悪性腫瘍薬には心毒性を示すメカニズムが異なるものが多く.心毒性を判定するための信頼できる試験方法は存在しない。 抗悪性腫瘍薬の心毒性の臨床症状は多様であるが.心不全（HF）は患者にとって最大の脅威である。 抗悪性腫瘍薬によるHFの発症は緩徐であるが.一旦発症すると予後は非常に不良であり.死亡率も高い。 したがって.HFの早期発見と治療は特に重要である。 複数の指標を組み合わせた早期予測 左室駆出率 これまでのモニタリング法では主に左室駆出率（LVEF）を測定していたが.LVEFが低下した時点ですでに傷ついた心筋細胞が多数存在するため.心毒性の発生率を真に代表するものではなく.ましてや早期診断の指標にはなり得なかった。 LVEFが保たれているHF（すなわち.LVEFが正常なHF）はHF全体の20％から50％を占め.急性左心不全患者の27％でさえLVEF≧50％であることがわかっている。 したがって.LVEFは感度の低い指標である。 トロポニンIとB型ナトリウム利尿ペプチド 心毒性の早期予測に最も有望な検査はトロポニンI（TNI）とB型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）であろう。 TNIは心筋傷害に対する特異性が最も高く.感度も最も高い血清マーカーである。 TNIの感度は97％.特異度は98％.陽性適中率は99.8％で.心筋が1g以上傷害されると異常となる。 しかし.慢性的あるいは累積的な心筋障害が起こると.TNIはほとんど変化しないこともあり.心臓毒性を真にダイナミックに反映することができず.リアルタイムの急性心筋障害を反映するマーカーにすぎない。 BNPはHFと密接な関係があり.心機能の動的変化と程度を反映することができ.HFの診断において高い感度と特異性を持つ。 100pg/ml以上を標準とした場合.HF診断における感度は90％.特異度は76％に達し.BNP値は心機能と正の相関を示すことから.心機能の変化を動的に観察する指標となり.臨床効果や予後を判断する指標として利用できることが分かっている。 しかし.BNPは左室壁張力の変化と正の相関を示すという欠点もあり.HFが重症であっても慢性的で左室壁張力の変化が小さい.あるいは変化しない場合には.BNP値とHFの相関が低下する可能性がある。 結論として.心毒性を診断する高感度な方法が発見されるまでは.LVEF.TNI.BNPを一緒に分析するだけでなく.病歴.臨床検査.心電図や胸部X線などの他の補助検査も併せて分析すべきである。 より良い治療法と薬剤を見つける 抗悪性腫瘍薬による心毒性のリスクが高い患者や.すでに心毒性を経験している患者にとって.現在の循環器内科のHFやその他の関連ガイドラインに従った治療は理想的とはいえない。これは.抗悪性腫瘍薬による心筋障害が一般的な心疾患によるものとは異なることが関係していると考えられる。 より良い治療法や薬剤を見つけることが問題解決の鍵となる。 心筋細胞保護剤の研究 心筋細胞保護剤は抗悪性腫瘍剤の心毒性治療に有望である。 現在.この分野での研究はあまり多くなく.いくつかの成果は得られているが.そのほとんどは一般的な心臓病への応用の結果であり.抗悪性腫瘍薬の心毒性に対する効果はまだ不明であり.どのように応用するか.単独で使用するか.併用するかなど.さらなる研究が必要である。 フルクトース1,6二リン酸は細胞エネルギー代謝の重要な中間産物であり.細胞エネルギー代謝を改善し.細胞膜を安定化させて炎症を抑制し.酸素フリーラジカルを抑制し.細胞内無機リン濃度および細胞外遊離カルシウム濃度を低下させ.正の強心作用を示し.ドキソルビシン誘発心筋細胞のアポトーシスに拮抗することにより.重要な心筋保護的役割を果たすことができる。 トリメタジジンは.アデノシン三リン酸濃度を上昇させ.アデノシン二リン酸およびアデノシン一リン酸濃度を低下させることにより.心筋のエネルギー代謝を改善し.心筋細胞を保護する。 この薬剤は虚血性心筋症.心臓インターベンション治療後の心筋傷害の保護などに広く使用され.より良い結果を得ている。 レボカニジンは体内に自然に存在するエネルギー代謝物質で.主に血液透析患者の補助治療に使用されてきた。 現在では.脂質代謝を促進し.心筋のエネルギー供給を改善し.虚血や低酸素に対する組織の耐性を高めるなどの作用があり.心筋細胞を保護する役割を果たすことが分かっている。 クレアチンリン酸は現在.心不全の治療に用いられており.良好な成績をあげている。 クレアチンリン酸は高エネルギーのリン酸化合物で.心筋細胞内に直接進入して心筋細胞のエネルギー供給を増加させるほか.リン脂質二重膜の安定性を高め.心筋細胞の過酸化を抑制し.カルシウムの流入を促進して心筋の収縮機能を改善し.血小板の凝集を抑制するなどの効果があり.現在.心筋炎.心筋症.HF.冠状動脈性心疾患などの治療に広く用いられている。 抗腫瘍薬に対する心筋保護の研究 総フラボノイド その主成分であるケルセチンとナリンゲニンは.H9c2心筋細胞のゾルビシン誘発アポトーシスを抑制することができ.研究者は.フラボノイドがゾルビシンの心毒性を調節または予防するのに有益であると考えている。 一酸化炭素（CO）とビリルビンは.H9c2心筋細胞におけるドキソルビシン誘発アポトーシスを阻害し.その結果.ドキソルビシン誘発心筋細胞毒性障害を改善する可能性がある。 エリスロポエチンは.ラット心室心筋細胞におけるドキソルビシン誘発アポトーシスを用量依存的に抑制する。 アピゲニン.バイカレイン.ケンフェロール.リグノセロール.ケルセチン.コーヒー.クロロゲン酸.ローズマリーなどの植物フェノールは.授乳期ラット心筋細胞における心膜.ミトコンドリア.微小粒子の損傷や.鉄依存性のドキソルビシン誘発脂質過酸化を抑制することが知られている。 L-カルニチンはセラミドの産生を阻害することにより.ドキソルビシン誘発心筋細胞障害をブロックする。 残念ながら.この分野の研究はまだ実験室段階に限られており.臨床試験の結果も出ておらず.道のりは長そうである。 漢方分野における関連研究 最後に.祖国医学における心筋細胞保護分野の研究について述べる。 高麗人参と小麦の注射 有効成分は主に高麗人参サポニンであり.試験の結果.その前処理後.ラットの再灌流傷害が有意に減少し.良好な心筋細胞保護効果を呈し.また強心作用と降圧作用も認められた。 ハトムギ 主成分はハトムギサポニンであり.免疫力を高め.サイトカイン分泌を調節し.フリーラジカル消去作用があり.心筋細胞保護効果を発揮する。 その他.Paeonia lactiflora.Polygonum multiflorum.Taraxacum officinale.Angelica sinensis.Chuanxiongxizine.Puerarin.tanshinone IIA sulfonateなどの漢方薬や.多くの複合製剤が心筋保護作用を持つと考えられている。 結論 結論として.抗腫瘍薬の心毒性に対する感度の高い検出法はなく.心毒性は主にHFとして現れるが.有効な治療法はない。 したがって.現段階では.心毒性の総合的評価と.LVEF.TNI.BNPなどの各種指標を用いたハイリスク患者のモニタリングがより良い選択であり.心筋細胞保護薬が心毒性の治療と予防の希望となる可能性がある。 がん専門医と循環器専門医の広範な協力.綿密な臨床観察.データの蓄積.中国における抗悪性腫瘍薬の心毒性発現のマッピング.実態に即した治療計画の策定.生物統計学者の指導の下.GCPの原則に則った無作為化比較臨床試験を通じて.エビデンスに裏付けられた実証済みの治療法をまとめることを希望する。