めまい疾患の中で圧倒的に多いのが.良性発作性頭位めまい症（BPPVと略す）です。 症状は主に.1分以内の短い回転のような感覚で.横になったり起き上がったり.寝返りを打ったり.頭を後ろや前に傾けるなど.頭の位置の変化が引き金になることが多いようです。
BPPVの原因は不明で.頭部外傷.長時間のリクライニング.様々な内耳疾患などが関係している可能性があります。 自然寛解と再発が頻繁にあり.1年以内の再発確率は約15％です。 患者さんは.日常生活の中で転倒や怪我をしやすいものです。
BPPVの有病率は.高齢者層と女性層で有意に高く.50-60歳での有病率は高く.男女比は2-3：1である。
患者さんの頭の位置を急に変えると.三半規管内の耳石の破片が移動し.一種の回転のような錯覚を起こすことがあります。 後半球は重力の影響を最も受けやすいため.後半球の耳石によるBPPVが最も多く.全体の60-90%を占めている。
臨床上のポイント
1.BPPVは.めまい疾患の中で圧倒的に多いタイプで.主に頭の位置の変化によって引き起こされる一過性の回転様感覚として現れます。
後半規管BPPVの診断は.眼振励振試験に基づいて行われる。DixCHallpike試験で頭を片側に向けると.上方回転性眼振が見られ.眼振の高速相は地面に向いている。
3.水平半規管BPPVの患者にDixCHallpikeテストを実施すると.患者が横になって頭を片側に向けたときに.地上性眼振または背側性眼振が見られることがある。
4.耳石器操作はBPPVに有効である（例：Epleyの操作は後半規管BPPVに有効である）。
診断名
身体検査では.BPPV患者の70％以上に体位性眼振が認められ.関与する外反母趾によって.リセットを誘発するためのさまざまな操作が選択されることが分かっています。
図1 右後外反母趾のBPPV患者に対してDixCHallpike操縦法を用いて眼振を誘発させた。
患者を座らせ（A）.頭を右に45度回転させ（B）.頭の位置を保ったまま上体を下げ.頭をベッドの縁から20度下げた状態でベッドに横たえます（C）。 右方向への急速な眼球運動により.上方回転眼振が誘発される（D）。
1.後方半眼部タイプ
DixCHallpike操縦法は.典型的な眼振を誘発する後三半規管型BPPVの患者に用いられる（表2.図1参照）。 後半球の耳石片が頸部キャップから外れると.内リンパが追随するため.後半球を刺激することになる。 この疾患による眼振は.地面に対して急速な眼球運動相を伴う上方回転性眼振（患者の頭が片側に横向きになる）です。
眼振は通常2〜5秒後に現れ.1分以内（通常30秒以内）に消失し.座った状態では逆方向の眼振となる。 検査を繰り返すと.眼精疲労のため眼振の振幅が小さくなる。 耳石を頸管冠に付着させても同じような眼振が誘発されるが.その時間は長くなる。
DixCHallpike manoeuvre testは.患者に上記のような形態の眼振を誘発するため.後半球性BPPVの重要な診断基準となり得るものです。 しかし.4分の1近くの患者は軽度の眼振しか起こさないか.あるいは全く眼振を起こさないこともある。 このような患者さんでも.臨床症状が適合すれば.良い結果が得られると思います。
2.水平外反母趾
水平半球症BPPVの診断は.仰臥位で患者さんの頭を片側に90度高速回転させる臥位頭位回転試験で行われることが多い（表2参照）。 水平眼振は.頭を片側に回転させたときに.眼振の高速相が床方向（地上方向眼振）または天井方向（後方眼振）に向くと発生する。
水平方向の眼振BPPVを正しく治療するためには.患側を特定することが最初の課題となります。 頭を右に向けたときよりも左に向けたときに眼振が顕著になる場合は.左側が患側となります。
3.前方半盲症
前三半規管BPPVはまれであり.その病態についてはほとんどわかっていない。 眼振はあまり顕著ではなく.眼球が患側へ急速に移動する軽度な回転性眼振として現れることが多いのが特徴です。 このような眼振を呈する場合には.中枢性障害を考慮する必要があるが.中枢性病変は検出が困難な場合がある。
治療法
BPPVの患者さんは.治療をしなくても自然に治ることが多いです。 しかし.BPPVの治療には耳石器によるマニピュレーションが迅速かつ効果的に行われることが多く.薬物療法は主に吐き気や嘔吐といった重い症状を緩和するために用いられます。 後鼓膜神経切断術や半月板閉塞術などの外科的治療はほとんど行われず.症状が特に重く.制御不能で操作に効果がない場合に検討されます。
図2.右後半規管BPPVに対するEpley耳石器摘出術。
DixCHallpike操作で誘発された眼振が消失した後（A.B.C）.耳石が共通足側に移動するように頭部を健常側（左）に90度回転させ（D）.この時点で眼振が発生しても.前回のDixCHallpike操作で誘発した眼振と同じ方向であることを確認。 そのまま頭を下方向に90度回転させ.患者の顔を床に向け.体を健側に横向きに寝かせ（E）.耳石を同方向に移動させる。 その後.患者を座らせ（F）.耳石を総足から前庭に落下させる。 各ポジションは.眼振とめまいの症状が消えるまで.通常は30秒以上保持する。
1.後三半規管タイプ
Epley耳石器操作は.後三半規管にある耳石を前庭に戻すことを目的としています（図2参照）。 再ポジショニングでは.耳石は様々な操作のステップを経て管内を移動し.最終的には前庭に戻ります。 各ポジションは.通常30秒以上.眼振やめまいが消えるまで保持する必要があります。 1回のEpley操作の成功率は約80％で.4回の操作では92％に上昇します。
5つの無作為化対照試験のメタアナリシスでは.Epley操縦法を行った後半顎症BPPVの患者は.偽薬群および陰性対照群と比較して.めまい症状および眼振に有意な改善を示したことが示されました。 臨床家の中には.Epley法中に患部の乳様突起に携帯用バイブレーターで振動を与えることを推奨したり.法後に患者の頭や体の動きを制限することを提案する人もいるが.これらの推奨を支持するエビデンスは存在しない。 しかし.操作後15分間は座位を維持するのが妥当と思われる。
Epley操縦を行う際に.患者の眼振パターンを注意深く観察することで.操縦が成功したかどうかを判断することができる。 頭部を患側から90度回転して戻すと.体位性眼振が再発してしまうことがあります。 ある研究では.99人の患者において.1～2回のEpley操作で元の眼振が消失したが.その全員がその後.以前と同じ方向に眼振を再発させたと報告している。
また.別の15名の患者では.再ポジショニング後に眼振の方向が元の方向から変化したが.このうち3名は回復した。 しかし.これらの患者さんは治癒はしなかったものの.症状は改善し.耳石も後半球から多少出てくるようになりました。
図3 右後半規管型BPPVに対するセモントリポジショニング。
患者さんに正座してもらい（A）.健常側に向かって横になってもらいます（B）。 その後.患者さんの頭と体を患側から健側へ180度高速回転させ（C）.頭を健側（左）に向けます。 最後に.患者を座らせ.頭を前方の位置に戻します(D)。 各ポジションは.眼振とめまいの症状が消失するまで.通常2分以上保持する。
また.半月板リポジショニングは後半規管型BPPVの治療にも用いることができます（図3参照）。 耳石粒子を効果的に排出するために.1.3秒以内に患側から健側へ180度急旋回するよう指示する。 頸部の回転が困難でEpley manoeuvreに耐えられない場合は.Semont repositioning法を選択することができます。 Epley manoeuvreと同様に.Semont repositioningは.2番目のポジションを行う際に患側への眼振があるかどうかで検証される。
いずれの方法も数回繰り返さないと効果が得られない場合があるので.患者さんは症状がかなり改善されるまで.自宅で繰り返し行うことができます。 無作為化比較試験の結果.Epley法では95％.Semont法では58％の患者さんが体位変換に成功したとのことです。 臨床の現場では.適切な指導のもとで患者さん自身がリセットする方が.受動的なリセットよりも有意に良い結果が得られることが示唆されています。
体位変換の過程で吐き気や嘔吐.めまいを感じることがあり.体位変換後の頭部動作時に平衡感覚や一過性のめまいを感じる患者さんも多く.その時は体位変換に成功しても数日あるいはそれ以上続くことがあります。 また.体位変換が完了した数分後に一過性のめまいを感じる患者もいます。
再ポジショニングの過程で耳石器が後半規管から水平半規管に落ちると.後半規管BPPVは水平半規管BPPVになりますが.これは稀で5％以下の症例にしか起こりません。 このような場合.次のように.他の体位変換技術で水平外反母趾BPPVを治療することができます。
2.水平外反母趾
水平半規管BPPVには.地上性眼振と背面性眼振の2つのタイプがあります。 前者は通常.患側-仰臥位-健側-伏臥位と270度ずつ回転させ.最終的に耳石が水平半球から前庭に戻るタンブリングで治療します。
また.体位変換の方法として.Vannucchi強制側臥位と呼ばれる.健側に12時間継続して寝てもらう方法があります。 この方法は.頭の位置の変化で症状が悪化しやすい重症の患者さんや.病変部の側面の特定ができない患者さんに適しています。
側で12時間経過しても症状があまり改善されない場合は.反対側に変えて12時間試してみるのもよいでしょう。 別の方法として.グフォニ・リポジショニング法があります。
眼振が消失するまで1～2分間健側に素早く横になってもらい.その後.頭を45度下方に素早く回転させ.2分間保持した後.すぐに患者を座らせる。
水平外耳道眼振背側 BPPV は.鍋蓋に付着した耳石屑や鍋蓋付近の水平外耳道前腕部に浮遊する耳石屑が原因であるとされている。 この耳石片を水平半規管の後腕に脱臼させ.移動させることを目的としたのが.対応する再ポジショニング法である（表2参照）。 このような患者さんには.ヘッドシェイク.モディファイドセモント法.グフォーニ法などのリポジショニングテクニックが考えられます。
グフォーニ・マヌーバは.患者に背中と頭をまっすぐにして正座してもらい.患側に素早く横たわり.眼振が消失するか著しく減少するまで1～2分間その姿勢を保ち.その後素早く頭を45度上に回転させて2分間保ち.ゆっくりと体を起こしてもらうというものです。 この手技は.水平半規管の長腕のキャップにある耳石の破片をより後方に移動させ.耳石が前庭に落ちるようにするもので.それが不可能な場合でも.その後Gufoni manoeuvreと組み合わせて治療を補助することが可能である。
関連ガイドライン
米国神経学会は2008年に.後半規管型BPPVの治療法として米国耳鼻咽喉科頭頸部外科学会が推奨するSpleyリポジショニング法の臨床実践ガイドラインを発表しています。
その他の表面置換法（後半規管BPPVに対するSemont法.水平半規管BPPVに対する他のいくつかの法）については.この推奨仕様で対応している。 これらの推奨事項は.近年の多くの無作為化試験から得られたデータの要約に基づいています。
結論と提言
BPPVは.患者がめまいと眼振を頭の位置の変化によって誘発されると説明し.他の徴候や症状を伴わない場合に強く示唆されます。患者のめまいが頭の動きによって誘発される場合.DixCHallpike manoeuvreを最初に考慮する必要があります（図1参照）。
後半規管BPPVの治療には.SpleyとSemontのリポジショニングテクニックを推奨しており.1回で効果がなければ数回繰り返すことが可能です。 1回目のリポジション法で80％の患者さんが治ると見込んでいますが.BPPVは再発しやすいため.再発後は再度治療が必要であることを患者さんは認識しておく必要があります。