I. 腹痛の鑑別診断
腹痛とは.さまざまな原因によって生じた腹腔内外の臓器の機能不全や器質的病変が.腹部神経を刺激することによって起こる一連の防御反応の警告信号のことをいう。腹痛は.その程度や緊急性によって急性腹痛と慢性腹痛に分けられる。一般に.内科的疾患による腹痛の多くは慢性腹痛であり.急性腹症は腹腔内臓器病変による急性腹痛を特徴とする疾患群で.多くの疾患があり.発症が早く.発育が早く.変化が多く.条件が重く.病因が複雑であることが特徴である。急性腹痛を引き起こす疾患は多種多様であり.腹腔内の様々な臓器が近接し.臨床症状が複雑かつ多様であり.患者によって腹痛に対する反応や耐性が一定しないため.診断漏れや誤診.さらには誤診を起こしやすいのである。したがって.腹痛の診断においては.誤診や誤治療を防ぐために.要点を把握し.総合的に分析し.慎重に鑑別することが必要である。
第二に.腹痛の原因と症状について
腹痛は.臓器や病変の性質によってさまざまな症状の特徴があり.一般的には.内臓痛.体性痛.病変痛.持続痛.発作性痛.持続痛の発作的増強.急性腹痛と慢性腹痛の異なる説明や感じ方がある。数多くの病気が腹痛を引き起こし.そのほとんどが腹部であるが.腹部以外の病気が原因となるものも少なくない。
腹部の病変
1.炎症性疾患：腹膜炎.虫垂炎.胆嚢炎.肝膿瘍.膵炎.急性胃腸炎.炎症性腸疾患.尿路感染症など。
2.臓器閉塞・捻転：空洞の臓器や管が閉塞することによって起こるもの。腸閉塞.腸重積.胆石症.尿管結石.膵管結石.胆道腹膜炎.急性胃捻転.大転子捻転.卵巣嚢腫捻転などがある。
3.腹部臓器穿孔・破裂：胃十二指腸潰瘍穿孔.腸管穿孔.胆嚢・胆管穿孔.肝脾破裂.肝癌破裂.膵臓損傷.異所性妊娠破裂.卵巣嚢腫破裂など。
4.血管病変：腸間膜血管血栓・塞栓症.門脈血栓症.間膜動脈瘤.脾臓梗塞.腎臓梗塞等。
5.腹壁疾患：腹壁外傷.腹壁帯状疱疹.腹壁神経痛など。
6.腹腔内臓器腹膜過伸展：肝臓のうっ血や肥大.腸の腸間膜が過伸展しているなど。
7.腹腔内神経への病変侵入：膵臓腫瘍の腹腔内神経叢への侵入など。
8.その他：腸管痙攣.急性胃拡張.月経困難症など。
腹部以外の病変
1.胸部疾患：急性肺炎.胸膜炎.肺梗塞.気胸.さらに気管支喘息などの胸部疾患も腹痛の原因となることがあります。肺炎による急性腹痛は.横隔膜胸膜を巻き込む炎症という.より重症な病気が主体です。狭心症.急性心筋梗塞.心膜炎.大動脈瘤破裂などの循環器疾患も腹痛を起こすことが多い。急性心筋梗塞による腹痛のメカニズムは.心筋の虚血や低酸素時に迷走神経が刺激され.胃や腸に反射的に作用することが主な原因です。また.縦隔炎や腫瘍などの疾患は.時に腹痛を引き起こすことがあります。
2.中枢神経系疾患：脳血管障害.脳炎など.時に腹痛を伴うことがあります。また.時折.脳腫瘍が腹痛を引き起こすことも報告されています。腹部てんかんでは.激しい頭痛や片頭痛の際に腹痛が起こることがほとんどです。腹痛のメカニズムは.植物神経中枢とその近傍の腸管の異常放電により.植物神経終末から大量のアセチルコリンが放出され.腸管の平滑筋が痙攣して激しい腹痛が起こるもので.この時.腸管の平滑筋が痙攣を起こすと腹痛が起こります。また.脊髄腫瘍.脊髄結核.クモ膜炎等も腹痛の原因となります。
3.脊椎疾患：側弯症.脊椎炎.脊椎関節炎.胸椎結核.脊椎転移.椎間板ヘルニアなど.神経根を圧迫して腹痛を起こし.捻る.曲げる.咳をする.排便するときに痛みがより悪化することがある。また.骨粗鬆症などの病気でも腹痛が起こることがあります。
4.血液・造血器系の病気：遺伝性球状赤血球症.急性ヘモグロビン貧血など.溶血が起こると激しい腹痛を起こすことがあります。発作性睡眠時ヘモグロビン尿症や発作性寒冷時ヘモグロビン尿症では.睡眠や寒さで腹痛が誘発されることがあります。また.鎌状赤血球症やサラセミアなどのヘモグロビン異常症でも腹痛が起こることがあります。腹部アレルギー性紫斑病は.ある種のアレルゲン物質に対する身体のアレルギー反応により.毛細血管の脆弱性と透過性が亢進し.血液が余分に滲出し.皮膚紫斑.粘膜や特定の臓器出血を生じる.よくある血管アレルギー性疾患である。消化管の粘膜や汚れた腹膜の毛細血管が侵されると.腹痛.しばしば発作性疝痛として現れ.多くは臍の周囲.下腹部または腹部全体に位置し.腹部の筋肉の緊張.明らかな圧迫痛.腸音の過敏などにより発作時に外科的緊急腹部として誤診されることがある。急性白血病や悪性リンパ腫でも激しい腹痛のエピソードがあることがあります。また.溶血性貧血.白血病.骨髄線維症による脾臓梗塞では.胸郭の左四分の一の痛みを呈することがあります。
5.内分泌代謝疾患：糖尿病性ケトアシドーシスなどでは.主に重度の脱水.電解質異常.アシドーシスが消化管神経を刺激し.消化管平滑筋の痙攣を引き起こすために腹痛を引き起こします。また.アシドーシスでは酸素解離曲線が左にシフトし.血中酸素の解離が困難なため.消化管組織は重度の低酸素状態となり.アセト酢酸.β-ヒドロキシ酪酸.ピルビン酸が大量に発生し.さらにタンパク質分解後に生じる酸性の代謝産物が神経を刺激して消化管機能不全となり.腹痛を引き起こします。腹痛は.原発性甲状腺機能亢進症などでも起こります。高脂血症も腹痛を起こすことがあります。ポルフィリア症.特に急性間欠性ポルフィリア症も腹痛を起こすことがあります。アミロイドーシス.特に原発性全身性アミロイドーシスも腹痛を起こすことがあります。
6.感染症：流行性出血熱などは.全身の毛細血管や小血管の障害.腹部臓器のうっ血.滲出.浮腫により.激しい腹痛.圧迫痛.反跳痛.さらには腹水が発生することがあります。破傷風による腹痛は.主に外毒素.特に神経に特別な親和性を持つスパスモトキシンによるもので.腹筋の発作的な痙攣を起こし.腹痛を引き起こします。細菌感染による猩紅熱では.右下腹部痛を伴うことがあり.急性虫垂炎と誤診されやすい。リケッチアやある種のウイルス感染症による腹痛もよくみられます。AIDS患者の急性腹痛は.サイトメガロウイルス腸炎.日和見感染症.リンパ腫.消化管のカポジ肉腫に続発することがある。
7. 寄生虫による疾患。宿主の体内で成虫や幼虫が移動し.組織を貫通することで.より激しい腹痛を起こすことが多い。また.マラリア原虫や間葉系マラリア原虫などの消化器系マラリアも腹痛を起こすことがあります。
8.中毒と電解質異常：例えば.急性鉛中毒はしばしば激しい腹痛のエピソードがあり.毒蜘蛛中毒のような他のものは腹部のけいれんを持つことができます。尿毒症も腹痛を起こすことがあります。電解質異常と酸塩基平衡異常は.低ナトリウム血症.低カリウム血症.高カルシウム血症など.しばしば腹痛を引き起こす可能性があります。
9.結合組織疾患：結合組織疾患による腹痛の多くは.膵炎.腹部臓器梗塞.血栓性血管炎などによるものです。SLEの腹痛のメカニズムは.主に消化管に免疫複合体が広範囲に沈着し.血管炎が起こることで毛細血管壁の透過性が高まり.腹痛や腹水などの症状が起こります。結節性動脈周囲炎では.腸間膜血管血栓症や腹部臓器梗塞を引き起こし.腹痛のエピソードにつながることがある。また.皮膚筋炎.全身性強皮症.リウマチ熱などもしばしば腹痛を起こします。腹部蕁麻疹は.しばしば皮膚全体に現れることができ.かゆみ.発作性腹痛.圧力痛は明らかですが.筋肉の緊張と反動痛.少数の患者の腹痛は.風の塊の出現に先行することができ.非常に少数の風の塊なしで腹痛.より簡単に誤診されます。
10.心身の病気：腹痛はまた.不安.緊張.怒り.うつ病やヒステリーが原因で.医学的起源.ストレスやその他の特別な刺激によって表示されることがあります。
三.術後の腹痛
手術による外傷や炎症性メディエーターやサイトカインの放出.腹腔内の化学的刺激物の不完全な洗浄.術後早期の臓器や組織の鬱血.浮腫.虚血などにより.患者さんの痛みは様々な程度になります。しかし.腹部手術後の腹痛は切開痛が最も多く.通常24時間持続し.翌日以降徐々に減少し.少数例では72時間以上持続することもあります。術後の消化管機能の回復に伴い.腸の蠕動運動が亢進して痙攣性の腹痛を起こす患者さんもいますが.これは肛門が疲弊すれば解消されます。肛門通気後に腹痛が再発している場合や.肛門通気せずに再発している場合は.手術合併症の可能性を検討する必要があります。胃・小腸・大腸手術後の腹痛では.まず吻合部漏れ.十二指腸切片の閉塞・破裂などの合併症を除外し.術後早期の腸管癒着.腸捻転.腸間膜血管塞栓症.腹腔内ヘルニアなどを検討する。肝胆膵手術後の腹痛では.胆汁漏.肝内血腫.横隔膜下感染・膿瘍.血小板減少症.残存胆管結石.胆嚢摘出術後の胆管結石を除外する必要があります。膵臓や脾臓の手術後の腹痛の場合は.まず膵液漏れ.膵炎.左横隔膜下感染や膿瘍を除外する必要がある。腹部外傷患者後に早期に出現する腹痛の場合.多発外傷の包括的管理の省略などを考える必要がある。陥入ヘルニア術後の腹痛では，逆行性陥入ヘルニアにおける腸管の血流の抜けがないか，陥入ヘルニア全体を引き込んだ後に腸管が壊死していないかなどを考慮する必要がある。術後腹痛に腹筋の緊張や反動痛を伴う場合は.術後の腹膜炎の合併の可能性を考慮する必要がある。悪性腫瘍や門脈圧亢進症などの術後に腹痛を訴える患者に対しては.門脈系の血栓症などの合併症の有無に注意することが特に重要である。
IV．腹痛の随伴症状
腹痛の多くは他の症状を伴うことが多く.その症状は腹痛の原因と関連していることが多い：1.
1.発熱を伴う腹痛：腹部臓器の感染や炎症性病変を示唆することが多い。突然の発熱を伴うものは.急性びまん性腹膜炎.敗血症.重症急性胆管炎.急性壊疽性虫垂炎.肝膿瘍.腹部膿瘍など.より重症の感染症中毒を示唆することが多い。発症が遅い不規則な発熱は.悪性腫瘍.結合組織病などで多くみられます。午後に微熱が出る場合は.腹部臓器結核の可能性があります。
2.嘔吐を伴う腹痛：主に急性胃腸炎.急性胆嚢炎などの腹部臓器の炎症で見られ.幽門閉塞.腸閉塞などの消化管閉塞でも見られ.胆道閉塞.尿路結石などの疾患でも見られる。
3.下痢を伴う腹痛：急性胃腸炎.アレルギー性紫斑病.腸結核.腸腫瘍などで見られ.また骨盤内膿瘍や浸出液などでも見られます。
4.血便を伴う腹痛：急性細菌性赤痢.腸管陥没.急性出血性壊死性腸炎.アレルギー性紫斑病などで突然発症することがあります。慢性の場合は.慢性赤痢.慢性大腸炎.腸管腫瘍などで見られます。
5.血尿や排尿痛を伴う腹痛：尿路結石や感染症でよく見られます。
6.胸痛や不整脈を伴う腹痛：心筋梗塞や狭心症などでよく見られます。
7.咳や息切れを伴う腹痛：肺炎や胸膜炎などの可能性がある。
8.月経異常や膣からの出血を伴う腹痛：子宮外妊娠の破裂など婦人科系の病気を考える必要があります。
9.放散痛を伴う腹痛：左腰の痛みは急性膵炎や膵臓がんなどを.右肩の痛みは急性胆嚢炎を考えるべきでしょう。
10.腹部腫瘤を伴う腹痛：腹部腫瘤と発熱.明らかな圧迫痛を伴う腹痛患者は.虫垂膿瘍.腹腔内の