目的】上室性頻拍（SVT）患児の心腔内電気生理学的検査（IEPS）と経食道心房ペーシング（TEAP）で得られた電気生理学的データを比較することにより.中国における小児心臓の電気生理パラメータを蓄積・向上し.TEAP普及のための科学的根拠とすること。 これは.小児患者における非侵襲的な心臓電気生理学的検査を広く実施するための科学的根拠を提供するものです。
方法：2000年8月から2008年10月までに入院したSVT患児27名を対象にTEAPとIEPSの結果を比較検討した。6歳から15歳（平均10.1±2.5）の男性12名.女性15名で.いずれもSVTの再発を何度も繰り返す臨床病歴を有していた。 心房結節回復時間（SNRT）.補正心房結節回復時間（CSNRT）.心房結節伝導時間（SACTc）はそれぞれTEAP法とIEPS法で.房室ブロック点および2：1ブロック点は心房階調増加法S1S1で.心房有効非応答期間（AERP）と房室前伝達有効期間は.TEAP法で測定され.IPS法で測定された。 心房有効呼気期間（AERP）と房室有効呼気期間（AVERP）は.S1S1プログラム早刺激で測定した。 すべてのデータはSPSSソフトウェアを使って統計的に分析された。
結果：SVT27例中，AVNRT7例，AVRT20例，うち左側側副路6例，右側側副路14例，すべてRFCAで治療成功。 TEAP病期分類率は96.3％であった． TEAPとIEPSで得られた電気生理学的パラメータは.SNRTで912.2±180.3msと930.2±174.9ms.CSNRTで304±79.7msと287.1±63.09ms.SACTcで84.3±21.8msと94.62±23.24ms.Wenの点であり 182±28.1ms と 187±24.94ms, 2:1 ブロックポイントは 211±24.7ms と 220±19.27ms, AERP は 228±29.4ms と 223.5±21.71ms, AVERP は 298.46±71.76ms と 277.7±57.5ms であった。 統計解析の結果.すべてのP値は0.05であり.統計的に有意な差はなかった。
結論：TEAPは主観的要因の影響を受けやすく，IEPSに比べ診断率・精度は劣るが，非侵襲的な心臓電気生理学的検査法として，簡便・安全・安価であり，小児の初期臨床に広く適用する価値があると考える． 心臓電気生理検査（IEPS）は.現在.小児の頻脈性不整脈の治療に広く用いられている高周波心臓焼灼術（RFCA）の心臓電気生理パラメータを得るためのゴールドスタンダードとして受け入れられています。 しかし.非侵襲的な心臓電気生理学的検査法として.簡便.安全.安価であり.比較的適合率が高く.頻脈性不整脈の一次スクリーニング検査として使用することができる。 TEAPやIEPSで得られた心臓電気生理学的パラメータの制御解析に関する研究はほとんどなく.小児科での報告はさらに少ない。 当院に入院中の頻脈性不整脈児27名を対象にIEPSとTEAPの検査データを比較し.TEAPの電気生理パラメータの信頼性を合理的に評価することにより.その応用価値を明らかにし.小児医療従事者の一次利用を容易にすることを目的とした。
1.データおよび方法
1.1 調査対象者
2000年8月から2008年10月までに当院に入院した全27例，男性12例，女性15例，6～15歳（平均10.1±2.5歳）であった． 全員.薬物療法ではコントロールできない突然発症し突然停止するSVTの再発の既往があり.ルーチンの身体検査.胸部X線検査.心エコー検査で器質的な心臓疾患は検出されなかった。 米国小児電気生理学会のラジオ波アブレーション治療グループが推奨する不整脈のRFCA適応を参考に.IEPSとRFCAによる治療を行った。
1.2 アプライアンス
食道心房ペーシング装置は蘇州中美電子器械廠製の多機能心臓電気生理ペーシング装置DXT5を使用し.心臓内電気生理検査はSIMENS社製のデュアルCアームDSA装置とGE社製のマルチチャンネル電気生理記録装置と高周波アブレーション装置で実施した。
1.3 方法
TEAP法およびIEPS法により.洞房結節回復時間（SNRT）.補正洞房結節回復時間（CSNRT）.洞房伝導時間（SACTc）.房室結節ブロックの各データを測定。 ブロックポイント.2：1ブロックポイント.心房有効不応期（AERP）.房室有効不応期（AVERP）。
1.3.1 食道電気生理検査 6F4段食道電極を鼻腔から挿入し.食道心電図に双方向の高P波が出現したら固定する。挿入深さは20～35cm.パルス幅3～7ms.ペーシング電圧15～25V.プログラム刺激モード（スキャン波長±10ms）.心房への傾斜増分または連続増分プログラム早発刺激により.（通常の発症パターンと一致）SVTを誘発させる。 食道リードの電気生理データは非同期で測定された。 病期診断が行われ.ショートバースト刺激による頻脈抑制が施された[3, 6]。
1.3.2 心臓内電気生理学的検査 年長児や処置に協力できる子どもにはリドカインによる局所麻酔を.協力できない年少児にはケタミンやイソプロテレノールによる静脈内麻酔を使用する。 大腿静脈と左鎖骨下静脈をルーチンに穿刺し，10極電気生理マーカーカテーテルを冠状静脈洞（CS）に，4極電極カテーテルを右房高位部，His束（His），右心室（RV）にそれぞれ2～3本留置した． 200m/s.体表心電図.His.CS.RV電図の詳細記録.IEPSの結果によるAVNRT.AVRTの診断確認.バイパス部位のマーク。
1.4 ラジオ波焼灼術（すべての焼灼術は温度制御されたカテーテルを用いて実施された。）
1.4.1 二重房室結節経路のアブレーション アブレーション・スローパスウェイ法を用いる。 アブレーションの際.アブレーションカテーテルはHis bundleとCSの間にH波のない小さなA大きなV波にマーキングし.洞調律で10～25ワットで放電し.5～10秒後に有効放電として接合リズムが発生し.30～60秒まで放電を強化しつづける。 アブレーション成功の指標は.IEPSを繰り返し.心房プログラムが刺激して延長したAH間隔のジャンプが消失するか.あるいは延長したAHのジャンプや時折心房エコーがあるもののAVNRTがイソプレナリン点滴で誘発できなければアブレーション成功と判断する。
1.4.2 バイパスアブレーション 右バイパスのアブレーションは.左前斜位で45度の角度で行い.アブレーション電極を洞調律の三尖弁に置 いてバイパスの位置を最初にマークする。左バイパスは.逆行性大動脈経路を使用するか.心房中隔を穿刺してマウ ルス環にマーキングカテーテルを置き.右前斜位の45度で行い.冠状動脈の電極がバイパ スの最初のマーキングをガイドし.続いて標的部位を注意深くマークして行う。 ドミナントバイパスは心室が最も早く興奮するポイントを.オカルトバイパスは心室ペーシングで心房が最も早く興奮するポイントを探します。 アブレーションターゲットは.①A波とV波が完全に融合していること.②V波が心電図前励振波より25～30ms以上進んでいること.マーカーで特定したターゲットで10～15秒間トライアル放電を行い.効果があれば放電時間を90～120秒に延長して行うこと.で決定される。 アブレーション成功の基準は，(i)体表心電図で前駆動波が消失すること，(ii)VA分離時にSVTが終了するか心室刺激時に放電すること，(iii)30分観察後に電気生理検査を繰り返し，SVTが誘発されず副伝導が消失していること，とした．
1.5 統計解析
TEAPとIEPSの2つのグループのデータにおける統計的有意性は.SPSSソフトウェアによる対の情報のt検定で比較することで調査した。
2.実績
27名がIEPSによりAVNRT7名.AVRT20名と診断され.そのうち6名が左側側副路.14名が右側側副路であったが.全員RFCAによる治療が成功した。 TEAPで右側バイパスと誤診されたのは1例のみで.残りはIEPSと一致し.病期分類率は96.3％であった。
TEAPとIEPSで得られた電気生理学的パラメータを比較したところ（表1参照）.P値0.05で統計的に有意な差は見られなかった。
表1 TEAPとIEPSで得られた電気生理学的パラメータの比較（単位：ミリ秒） SNRTCSNRTSACTc
Wen’s point 2:1 blocking point AERPAVERPTEAP912.2±180.3304±79.784.3±21.8182±28.1211±24.7228±29.4298.46±71.76IEPS930.2±174.9287.1±63.0994.62±23.24187±… 24.94220±19.27223.5±21.71277.7±57.5P-value 0.13660.40610.06750.45430.15530.11970.3988
注：P-value < 0.05, 統計的差異あり.P-value > 0.05, 統計的差異なし。
3.ディスカッション
1906年Cremerらによる最初の食道リード心電図から約100年.TEAPは非侵襲的な心臓電気生理学的検査法として.食道心電図のP波が高く大きいという利点から.今日では不整脈の補助診断に欠かせないツールの1つになっています。 近年.その臨床応用は.単なる心機能の検出から.不整脈の病態解明や.クレフト現象.セミ現象.超伝導現象.フォールドバック現象などの特定の心電図現象の解釈.特定の重症患者の治療や蘇生に発展している。 IEPSやRFCAが広く行われている現状においても.TEAPは術前症例スクリーニング等において重要な役割を果たしており.洞結節機能の評価.AVNRTや房室バイパスの判定.特に前駆期症候群の場合.体心電図上では前駆波がはっきりしないことがあるが.TEAPにより前駆波を明確にし.さらには完全前駆波形の提示によりバイパス部の判定・局在を容易にすることが可能である。
国内外の不整脈の臨床データから.TEAPがより一般的であり.小児頻脈の根治療法としてのIEPSやRFCAも広く行われている。 しかし.TEAPやIEPSで得られる心臓電気生理学的パラメータを解析した対照研究はほとんど行われておらず.小児科領域での報告はさらに少ないのが現状である。 SVTの診断と病期分類におけるTEAPの精度は.国内文献で報告されています。 SVT患者192名を対象にTEAPとIEPSの結果を比較したところ.2つの電気生理学的検査は.二重房室結節経路（DAVNP）.房室結節折頻拍（AVNRT）.房室折頻拍（AVRT）.総同心房折頻拍（OAVRT）.左房室バイパス（LAP）.右房室（OAVRT）に正の影響を与えることが明らかになりました。 (RAP)であるが.TEAPは中隔バイパス(SAP)病変を伴う心房頻拍(AT)のAVRTの診断率が心内電気生理検査より低い。 本論文の結果.TEAP分画診断適合率：96.3%.TEAPとIEPSでそれぞれ得られた電気生理学的パラメータをp値0.05で比較したところ.統計的に有意な差はなく.診断値も同程度であったという。
このことから.TEAPは一般的なSVTの診断とタイピングにおいてIEPSと同様の価値を持ち.非侵襲的でシンプルかつ低コストであることがわかります。 しかし同時に.TEAPには.電気生理学的検査では前駆症候群を正確に局在化できない.側副路の逆行性機能を直接評価できない.心房折り返し機能の有無は逆行性機能の有無からしか推測できないため潜伏性前駆症の診断ができない.などの限界があることもわかります。 しかし.一般にTEAPはプライマリーケアにおけるSVTの診断・管理において優れた実用的価値を有しており.普及させる価値があると考えられます。