心血管疾患（CVD）は.世界の死因の第1位になると言われています。 欧米のライフスタイルは健康的な生活を促進するものではなく.社会的不平等が経済的要因や人口増加と結びつけば.その結果は壊滅的なものとなるでしょう。 栄養不良.肥満.関連疾患（糖尿病.高血圧.運動不足.加齢など）はすべてCVDの高リスク因子であり.これらはより一般的になってきています。 中低所得国の人々も欧米のライフスタイルに適応し始めると.CVD発症リスクは劇的に増加し.その増加率は工業化.都市化.グローバル化とともに加速し続ける。 このOutlookの記事では.最も有望なCVD治療と介入策を10個挙げている。 CVDに対する理解が深まれば.今後10年間で.CVDという複雑な疾患の治療から.世界の循環器系の健康増進へと飛躍することができます。
I. ST上昇型心筋梗塞における心筋保護機能
ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対する治療は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が主流ですが.PCI後は虚血性再灌流障害が起こりやすく.再び心筋梗塞（MI）を引き起こす可能性があります。 虚血性障害の場合.症状発現から再灌流までの過程が重要であり（「時は心筋なり」）.地域保健プログラムと救急医療および病院での治療との連携によってのみ.心筋梗塞再発のリスクを低減することができる。 再灌流障害は.次に遭遇する治療上の課題であり.上述の戦略（PCI）だけではもはや役に立たない。PCIに先立って.複数のターゲットを標的とした複数の予防策による虚血再灌流障害の幅広い予防が必要とされるのである。 これにより.STEMI患者さんの虚血再灌流障害の症状を緩和することができます。
II. 安定した複合冠動脈疾患に対する治療戦略
安定した複合冠動脈疾患（CAD）の複雑度が高いほど.冠動脈バイパス術（CABG）による再灌流は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による再灌流と比較して予後が良好である。 FFRは心外膜の狭窄による局所的な虚血しか定量化できないが.複雑性が低下するにつれ.FFR（flow reserve fraction）を指標としたPCIがより合理的な治療戦略であることがわかる。 冠動脈の流れを評価する非侵襲的な方法としては.より高度なCT（コンピュータ断層撮影）.MRI（磁気共鳴画像）.PET（ポジトロン放射型コンピュータ断層撮影）技術があり.今後.心外膜や微小血管の虚血の定量化に用いられることが多くなるでしょう（図2参照）。 合併症のないCADでは.特に無症状の高齢者において.初期段階での最適化薬物療法（OMT）のみの使用がより一般的な戦略である。 それだけでなく.血行再建術を受けた患者さんにもOMTは非常に重要です。
III.患者さんの服薬アドヒアランスを向上させるポリファーマシー・タブレットの活用
私たちの医療制度はますます複雑化し.高額になっています。ですから.患者さんのアドヒアランス向上を促進する効果的なメカニズムをいかに開発するかということに焦点を当てるべきです。 二次予防のための多剤併用錠剤は良い選択肢かもしれません。 マルチエフェクト錠の有効性に関する臨床試験は.世界の高・中・低所得国において実施されています。
IV. 心臓弁膜症に対するインターベンション治療
経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）の主なピットフォールは.（1）TAVRに伴う脳卒中および無症状脳卒中の発生率が高く.脳保護デバイスを装着した臨床試験により低減する必要がある.（2）TAVRに伴う周囲漏出（評価2+以上）の患者が他の合併症と併発すると死亡率が高まる.（3）臨床試験強化の必要性.の3点である。 TAVRの適応をさらに拡大できるかどうか.例えば.中等度の大動脈弁狭窄症患者（PARTNER II.SURTAVI試験）.生体弁移植後の変性患者.選択的大動脈弁逆流症患者を含めるべきでないと判断していること。
これらの問題にもかかわらず.緩和的治療戦略として使用できる修正経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）は.臨床的に重大な僧帽弁閉鎖不全症の患者の治療に成功しています。 さらに.COAPT臨床試験とRESHAPE-HF臨床試験では.手術リスクの高い症候性・機能性僧帽弁閉鎖不全症および左室不全の患者さんの治療としてMitraClipシステムの評価が行われました。
V. 心房細動の病態と管理
心房細動の治療における古典的な薬理学的アプローチは.心拍数やリズムをコントロールし.心房細動の初期に行われるカテーテル高周波アブレーションや経皮的左耳介閉塞術などの凝固状態からその後の病態への移行を外科的に遅らせることである。
心房細動や脳卒中を引き起こすメカニズムを解明すること。そのためには.最先端の「解剖」技術やイメージングを駆使して.原因遺伝子.分子メカニズム.タンパク質構造.疾患の動的プロセスを特定することが必要です。 この分野の研究への投資を増やすことが.心房細動の予防と治療の改善を進めることになると私は考えています。
VI. 積極的な高血圧治療
高血圧は現代社会における心血管疾患の最も大きな危険因子であるため.包括的なデータ登録.機能評価指標の共有.日常的な血圧測定.抗高血圧薬併用の利点へのユニバーサルアクセスなど.総合的に高血圧に対処する必要があります。 高血圧対策の対象基準やガイドラインについては今後も議論が続くと思われますが.食品中の塩分摂取量を減らすことは.政府や食品業界の生産者がすべての人に負担をかけるべきことです。
(1)特定の病気や民族にとって理想的な血圧とはどのようなものか？ この理想的な血圧を国民全体で維持するためには.どのような社会的な戦略が必要なのでしょうか。 (2) 高血圧症における食塩の役割とはいったい何でしょうか？ 減塩プログラムの必要性はどの程度ですか？ (3）難治性高血圧と診断された10％の患者の中から.腎交感神経アブレーションが奏効する患者を特定することが課題である。
VII. コレステロールと糖尿病
スタチンは低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値を下げるための第一選択薬ですが.スタチンに耐えられない患者さんがまだ大勢いらっしゃいます。 私見では.2週間に1回あるいは1ヶ月に1回.PCSK9阻害薬の皮下注射を受けることは.スタチンに耐えられない人.スタチン服用時に重い副作用を経験する人.スタチン治療でLDL-C目標値を達成できない人という3群の患者に恩恵があるのではないかと思います。 遺伝性高コレステロール血症の患者さんにとって.PCSK9は「魔法の弾丸」になり得ます。
現在進行中の研究では.肥満治療のための外科的処置は.肥満と糖尿病の蔓延を抑制するのに有効であり.肥満と糖尿病の患者さんの臨床イベントの確率を低減するのに役立つことが示唆されています。
VIII.心臓と脳の相互作用
ますます顕著になる心血管危険因子.心血管疾患.認知症.加齢との強い関係を考えると.高齢者の健康を促進し.働く能力を保持し.将来認知症を発症する危険因子をスクリーニングできるような効果的な戦略を見つけることは.公衆衛生が直面する最も重要な課題の1つであると考えられます。 アルツハイマー病のスクリーニングの分野では.血液検査.視力検査.匂い検査などが現在開発中の技術で.病気の自然退縮に介入できる大きな可能性を秘めています。 とはいえ.高齢者の生存率とQOLの向上は.そうした環境的・行動的な悪因子を若いうちから.できれば子供の頃から変えていくことでしか達成できない。
IX. 循環器系の健康増進
CVDの社会的負担の軽減に成功するには.CVD.関連する慢性疾患.その他のグローバルヘルス領域における主要なステークホルダー.グローバル.国.地域の組織など.多くの関係者による持続的かつ複数年にわたる協調的な取り組みが必要となります。 ゲイツ財団などの主要な資金提供団体による活動は.感染症の蔓延を抑えるための活動や.世界的な禁煙プロジェクトを支援するための資金援助を行っています。 私は.これらの機関からの支援は.今後10年間.継続的に拡大すると考えています。
X. 細胞・遺伝子治療
細胞治療や遺伝子治療に関連する技術は.まだヒトでの臨床試験の段階には至っていませんが.私の考えでは.「第3世代」の細胞治療が出現しており.標的生物学的薬剤を体内の特定の部位に投与して.内因性の心臓血管内幹細胞や血管内皮細胞の成長を促進するものです。 細胞を直接注入したり.治療に使用するのではなく.前駆細胞の増殖に使用する（図8）。 もう一つのアプローチは.ヒト多能性幹細胞の潜在能力を活用し.機能的な心筋細胞への分化を誘導することで.再生医療.疾患モデル.組織工学.薬剤開発.スクリーニング.毒性研究などのためのプラットフォームを提供することである。 結論として.これまでの進展は当初想定していたほど急速でも順調でもなかったが.心血管遺伝子・細胞治療の分野での発展については慎重に楽観的であるべきだろう。