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要旨：ラクナ型脳梗塞は最も多い脳梗塞であり，動脈硬化と三叉神経高血圧症が重要な原因因子である． 脳梗塞は.早期に閉塞した血管を開くほど神経細胞を多く保存でき.予後が良いとされており.現在.最も積極的な治療法は超早期血栓溶解療法である。 今回は.重いものを持ち上げた際に突然のめまい.手足のしびれ.脱力感を覚え.ラクナ型脳梗塞と診断され.超早期血栓溶解療法と薬物治療により改善した症例をご紹介します。
基本情報】男性・60歳
病名】ラクナ脳梗塞
病院】吉祥市人民病院
相談日】2022年04月
治療方針】薬物療法（アルテプラーゼ注射液＋エダラボン注射液＋アスピリン腸溶錠＋ブチルフタレイン塩化ナトリウム注射液＋イチョウ葉エキス注射液＋インスリン注射液）＋リハビリテーション治療
[治療期間】 28日間入院
効果】状態が大幅に改善され.右側の手足が基本的に元に戻りました。
I. 初回相談
患者である趙さんは.歩行時に明らかな下肢の運動障害があるとのことで来院されました。 午前10時頃.荷物を運んでいたところ.突然めまいがし.右手足がしびれ.力が入らず.歩きにくそうにしていた。 患者の病歴を見ると.糖尿病の既往があったが.メトホルミン塩酸塩錠をたまに飲む程度で.薬を常用したことはない。 その後.適宜診察を行ったところ.右肢の筋力はgrade IV.ピンポイント感覚は低下し.右側の病理所見は陽性であった。 患者の身体診察と病歴・症状から.急性脳血管障害であることが特徴であると考えられる。 この時は.家族も本人も特に緊張していましたが.幸いにも発症がタイミングよく来院し.治療に協力し薬を積極的に使えば.予後は良好でした。
II.処理工程
頭蓋内CTで出血がないことから.ラクナ脳梗塞と診断されました。 ラクナ脳梗塞の最良の治療は超早期静脈内血栓溶解療法である。 この患者の血圧は135/90mmHg.血栓溶解療法前の血糖値は9.5mmol/L.出血性疾患なし.手術歴なし.緊急検査で凝固異常なし.肝臓・腎臓異常なし等であった。 NIHSS（脳卒中スケール）のスコアは6で.血栓溶解療法の適応と一致した。 患者さんとご家族は.病状と治療方法を理解し.血栓溶解療法に同意して同意書にサインをしました。 血栓溶解剤であるアルテプラーゼ注射用を発症90分後に投与した。 本剤投与後.めまいの緩和.右肢の力の若干の回復.NIHSSスコアの4への低下など.患者の症状は著しく改善しました。 次に.脳浮腫や脳梗塞の進行を止め.それに伴う神経症状を緩和するとともに.フリーラジカルを消去し.脳細胞や神経細胞の酸化的障害を抑制する目的でエダラボン注射液を静脈内投与しました。
血栓溶解療法後，再度の頭部CTを施行したところ，左基底核脳梗塞の可能性があり，出血は否定された． 血栓溶解療法から24時間後の再頭蓋CTでは出血はなく.梗塞部の虚血半ダークゾーンを縮小し側副血行の確立を高めるためにアスピリン腸溶錠とブチルフタレイン塩化ナトリウム注射剤の投与による抗血小板療法を直ちに開始し.イチョウ葉エキス注射剤の鎮静点滴による脳循環改善治療が施されました。 発症3日後の頭蓋MRIで右側頭葉脳梗塞（急性期または亜急性期）を指摘された。
糖尿病に関する健康教育を行った後.血管疾患が発症していたため.血糖値を下げるためにインスリン注射を実施した。 TCDは脳動脈硬化スペクトルを示し，頭頸部超音波検査では右中大脳動脈と両後大脳動脈に硬化性変化を認め，右中大脳動脈の局所狭窄も確認された．
III.治療結果
14日間の系統的な治療により症状が改善されたため.リハビリテーション病棟に転棟し.リハビリテーション治療を行うことになりました。 合計28日間の入院の結果.症状は大幅に改善され.病状も安定したため.退院となりました。
IV.注意事項
タイムリーな治療を受け.すべての指標と症状が徐々に改善されていることをうれしく思います。
1.急性期には.動脈硬化性プラークが不安定なため.常に脱落による脳梗塞の再発・悪化の危険があるため.急性期には労作.感情興奮.便秘などを避け.活動を抑え.安静にして適量の水分を摂取し脳血流を確保するよう指示した。
2.さらに.生活習慣の改善も必要です。 動脈硬化の重要な危険因子の一つである喫煙歴が長い患者さんには.禁煙.アルコール制限.低塩・低脂肪食の摂取をお勧めします。
3.糖尿病と診断された患者さんは.糖尿病のための健康的な食事と生活習慣を守り.急性期以降は毎日体を動かし.心臓や脳の障害につながる低血糖を避けるために角砂糖を持ち歩くようにアドバイスする。
4.退院後は定期的に抗血小板薬を服用し.歯茎の出血や便の色の変化の有無に注意し.定期的に肝機能.腎機能を見直すようお願いします。
V. 個人の洞察力
ラクナ脳梗塞は.大脳半球や脳幹深部にある小さな貫通動脈に.長期の高血圧や糖尿病に基づく血管壁の病変があり.内腔が閉塞して小さな梗塞を形成したものである。 特に.喫煙や飲酒.脂っこいものが好き.塩分・糖分中毒などの悪い生活習慣を持つことも.発症につながるハイリスクな生活習慣のひとつです。 この患者さんの場合.糖尿病に加え.発症前から基本的に毎日外食に行ったりお酒を飲んだり.発症当日は朝からずっと水を飲まなかったりと.悪い生活習慣がたくさんあり.それが最終的に脳梗塞につながったのだと思います。
脳梗塞発症後は時間との戦いであり.病状や身体状況を迅速に把握し.適応を満たした上で超早期治療やインターベンション治療を行い.閉塞した血管の再開通を間に合わせることが.死にゆく脳細胞を救い.予後を改善する最も重要な手段であると考えます。 突然のめまい.片麻痺.半盲.嚥下困難.水のむせなどの身体的不都合が生活の中で持続する場合.脳細胞の救済を最大限に行うため.血栓溶解能力のある病院で最初の機会に適時治療を受け.予後を改善することが重要である。