手汗の低侵襲治療に関する臨床ガイドライン

全国手汗低侵襲治療共同研究グループは.2009年3月に福州で設立された。近年の中国における手汗の低侵襲治療の発展ニーズに伴い.国内外の最新の研究成果を踏まえ.関連分野の専門家と協議を重ね.半年かけて「中国における手汗の低侵襲治療に関する臨床ガイドライン（2009年版）」の作成を委託された。
手汗は自律神経系の障害によって引き起こされる臨床症状であり.主に局所汗腺の過剰分泌によって手のひらから大量の汗が不随意に分泌されることによって現れ.患者の生活.仕事.社会的交流活動に深刻な影響を及ぼす。近年.社会経済の発展や人々のライフスタイルの追求に伴い.この病気への関心が高まっている。調査によると.1000人に3人が重度の手汗に悩まされているという。しかし.全国的に見ると.手汗の認知度や受診率はまだ比較的低い水準にある。
手汗の外科的治療は.1920年にKotzareffが手汗に対する胸部交感神経切除術を初めて報告し.手汗の外科的治療の先駆けとなったことに端を発する。伝統的な胸腔鏡下胸部交感神経切除術の概念は.1942年にHughによって導入され.臨床で用いられている。しかし.手術アプローチの複雑さと外傷のため.伝統的な胸腔鏡手術は広く使用されることはなかった。古くから行われてきた胸部交感神経切除術が若返り.さらに飛躍的に発展したのは.1990年代にテレビ中継による胸腔鏡手術が臨床応用されてからである。手術はもはや大規模な侵襲的手術ではなく.テレビ胸腔鏡手術-手汗に対する胸部交感神経幹郭清術という低侵襲的な方法で良好な治療効果が得られ.医師や患者から好評を博している。
中国は手汗が多い地域で.特に福建省.広東省.浙江省.台湾に多い。近年.中国では手汗の低侵襲治療が成果を上げ.経験も蓄積されてきている。これに基づいて.いくつかの治療院では一連の綿密な臨床研究が行われている。このような研究の深化は.手術方法の臨床的標準化.手術リスクの回避.有効性のさらなる向上.手術合併症の減少など.臨床的に積極的な意義を持つ。同時に.手汗の低侵襲手術治療には.手汗の病態.手術適応.胸部交感神経幹郭清のレベルとその手術方法.手術成績の判定.代償性多汗症などの術後合併症の予防と治療など.私たちの医学界ではまだ明確に理解されていない多くの問題があり.それらをさらに研究し.まとめ.改善する必要があることも見なければなりません。
中国における手汗の診断と治療のレベルを向上させるため.中国医師会胸部心臓血管外科分会の胸腔鏡外科グループは.2009年3月.福建医科大学第一病院胸部外科の杜元栄教授を中心に.福州で「手汗の低侵襲治療のための全国共同グループ」を設立することを決定し.全メンバーによる第1回ワーキングミーティングを開催しました。会議はハイレベルで規模が大きく.議論も達成度も高く.国内交流の場として成功を収めた。中国全土の20以上の単位の専門家と教授は.手汗の低侵襲手術治療.特に手汗の定義と分類.診断.手術の適応.手術方法.合併症の予防.特に代償性多汗症の予防など.あらゆる方面について議論し.予備的なコンセンサスを得た。専門家らは.低侵襲手術が手汗の治療において圧倒的に効果的な方法であり.患者の苦痛を和らげる良い方法となりうること.また推進する価値のある治療法であることに全会一致で同意した。本ガイドラインの編集委員会は.本ガイドラインがあらゆるレベルの医学・医療専門家による手汗の診断・治療の標準化・指導に役立ち.また健康に関心のある患者や一般市民が手汗について正しく理解する一助となることを願っています。編集スタッフのレベルが限られているため.本ガイドにはまだ多くの欠点があることに留意しなければならない。したがって.本ガイドが将来改善されるよう.中国のすべての姉妹団体が本ガイドに対して貴重なコメントを寄せてくれることを切に希望する。
手汗は原発性局所多汗症の症状の一つであり.主に手のひら.足の裏.腋窩の皮膚にある外分泌汗腺の密度が高いため.腋窩や足汗の増加としばしば合併する。
手汗の疫学と有病率
手汗の有病率と疫学に関するデータは世界的に少ない。手汗は東南アジアのインドネシア.タイ.ベトナムでよくみられます。日本では九州以南と琉球地方に多く.北海道ではまれである。米国では.2004年にSrutton社が全国15万世帯を対象に調査を行い.その結果.有病率が2.8％であったことから広く注目されるようになった。また.北欧.南米.中東などからも多数の症例が報告されている。 <福建医科大学第一病院胸部外科が2004年に福州市の20の大学と高校の学生12,803人を対象に行った手汗の有病率とその関連要因に関する調査の結果.手汗の有病率は4,59％で.重症手汗の有病率は0,12％であった。重度の手汗の有病率は0.12％であった。
手汗は通常.小児期または青年期に出現し.青年期に徐々に悪化し.生活や学習に影響を及ぼす。患者の95.6%は16歳で初発症状を呈し.15.3%に家族歴がある。
手汗の臨床症状
手汗の患者は.小児期や思春期から手のひらに滴るような過度の発汗を訴えることが多く.日常生活や仕事.対人コミュニケーションに影響を与え.回避や不安を生じやすい。
臨床例では.いくつかの限局した部位に同時に発汗し.手のひら.足の裏.わきの下に発汗することが最も多く.顔に発汗することは少なく.他の部位に発汗することはまれです。手汗の症状は.気候や季節のほか.外気温.感情の変化.激しい運動などさまざまな要因に関連することが多いが.誘因がない場合もある。症状の発現は突発的かつ断続的で.多くの患者は夏に症状が重くなり.冬には症状が軽くなります。手汗はまた.手指の皮膚の浸軟感染症による様々な皮膚病変と合併することがある。
手汗の診断
1.手汗の診断はその歴史的特徴に大きく依存しますが.身体診察では通常.局所的な多量の発汗以外に明らかな陽性徴候はありません。また.臨床検査は一般的に診断に有用ではない。したがって.詳細な病歴聴取は手汗の診断を確定するために不可欠なステップである。
2.症状学
手汗過多の症状には.気分の落ち込み.不安.暑さ.激しい運動など.特定の誘因がありますが.多くの場合.症状は突然.何の前触れもなく現れ.エピソードの数は1日あたり5～30分と様々ですが.睡眠状態では手汗過多の症状はほとんどありません。
手汗の症状は.臨床的には.例えば.手汗の程度を軽度から重度の3段階に分類することで等級分けすることができます。このうち.手術の適応が明らかなのは中等度の患者である。この分類は臨床診断と治療の指針となる。
軽症：手のひらが湿っている状態.
中等症：手のひらがハンカチ1枚でびっしょり濡れている状態.
重症：手のひらが数珠つなぎのように汗ばんでいる状態。
3.手汗の診断と鑑別診断
(1).診断のポイント
手汗の診断は.詳細な病歴聴取に大きく依存します。身体診察では.通常.異常発汗の徴候と二次的皮膚病変の陽性徴候のみが認められる。同時に.二次性多汗症との鑑別診断では.いくつかの陽性徴候の発見に注意を払う必要がある。たとえば.消耗性疾患は慢性全身性消耗性疾患を.先端巨大症は内分泌疾患を.心拍数が速い場合は甲状腺機能亢進症を.血圧が高い場合は褐色細胞腫の存在に注意する必要がある。必要であれば.血液検査.尿検査.血糖値.血中T3.T4濃度.X線胸部X線検査.胸部CT検査などを行う。
(2).診断基準
原発性多汗症には統一された診断基準はありません。発熱.寝汗.体重減少を伴う場合は.二次性多汗症の存在に注意すべきである。
（3）鑑別診断
手汗の鑑別診断プロセスを図1に示すが.多くの疾患が多汗症の臨床症状を有することがわかる。したがって.正しい診断は.詳細な病歴聴取と詳細な身体診察によってのみ行うことができる。特に.さらなる手術が必要な患者に対しては.一連の鑑別と除外が必要である。
胸腔鏡下胸部交感神経切除術
I. 手術の適応：
1.診断が明確な中等症および重症例.軽症例は手術を考慮する必要はない。
2.重度の頭部・顔面多汗症.交感神経性筋ジストロフィー.レイノー病などの虚血性上肢症候群.進行膵臓癌の癌性疼痛.QT延長症候群.四肢紅痛なども胸部交感神経切除術で治療可能です。
3.肺胞追加切除や肺結節追加切除のような2つの手術を同時に行わないことが推奨されます。
4.小児は10歳以上で手術を受けることが推奨され.その家族と小児が手術を強く希望することが望ましい。
Ⅱ.手術禁忌：
二次性多汗症.高度徐脈.胸膜癒着.胸膜肥大.胸部手術既往のある方は手術禁忌とし.神経症のある方は手術を行わない方がよい。
3.手術前の準備
1.手術前に手汗の明確な診断を行い.他の疾患による二次的な手汗の症状を除外するために関連する検査を行うべきである。
2.術前のルーチン検査には.胸部X線写真または胸部CTスキャン.心電図.血液学または免疫学などのルーチン検査室検査.および臨床生化学一式が含まれる。
3.風邪.咳.発熱などの最近の上気道疾患.吐き気や嘔吐.下痢などの胃腸の不快感.その他の原因不明の不快感は手術を遅らせるべきである。
4.小児では気管が細いため.手術前にX線胸部X線写真を定期的に撮影し.適切な気管チューブの種類とサイズを選択すべきである。
4.手術手技と方法
1.麻酔：実際の状況に応じて.二重挿管.一重挿管.喉頭マスク.マスク換気麻酔を選択する。手術中は人工呼吸を中止し.肺尖の自然虚脱を認めることができる。酸素飽和度が90％を下回ったら直ちに手術を中止し.拡張した肺の酸素飽和度が95～100％に上昇するのを待ってから再び換気を停止して手術を行う。
2.体位：一般的に仰臥位30°～45°.上腕は胸壁に対して90°外転し.ハンドフレームに固定し.両側の腋窩を露出させる。
3.切開：腋窩正中線の第5肋間に1.0cmの切開を入れ.トロカールを挿入後.5mmの0°または30°の胸腔鏡を挿入します。切開の位置や大きさの選択は.術者の経験や癖によって調整することも可能である。
4.手術：胸腔に入った後.胸腔鏡でまず胸郭上部の解剖学的構造を確認する。第1肋骨は黄色い脂肪パッドのような軟部組織に覆われていることが多いため.第2肋骨は胸郭の頂点にはっきりと見える。交感神経幹は肋骨の小頭の外側に隣接して.顕微鏡で拡大すると直径わずか2～3mmの白い索状になっており.電気凝固フックで軽く滑らせることで感じることができる。対応する神経幹は.電気凝固によって第3肋骨または第4肋骨の表面で焼灼された。 Kuntz束と交通枝の存在をなくすために.神経幹を肋骨表面からさらに2～3cm外側に延長することができる。手術終了後.出血がないか注意深く確認し.掌温が1～2℃上昇したことを確認した後.麻酔科医に指示し.胸腔鏡監視下で肺を拡張し.胸腔鏡を抜去して切開部を縫合し.もう一方の切開部に16Fの細いチューブを入れ.一端を胸の屋根に.もう一端を胸の外の水中に入れる。片側の手術が終わると.反対側の手術が行われ.手順は同じである。止血が完全で肺組織に損傷がない限り.胸腔チューブを残す必要はない。
上記は2ポートの手術ですが.1ポートの胸腔鏡.TV縦隔鏡.”Y “胸膜生検スコープも使用できます。これら3つの胸腔鏡はすべて.長さ2～4cmの皮膚切開（ワンホールアプローチ）から胸腔内手術を行うために使用される。麻酔法と手術方法は前述と同じである。麻酔法や乳腺腫瘤摘出術の方法は.術者の条件や設備.経験に応じて選択することが可能であり.厳格なルールは必要ない。
上胸部の胸腔鏡下交感神経切除術の主な方法は切除.切除.分枝切除の3つで.切除は廃止されて久しく.分枝切除は効果が低い。交感神経幹を遮断する方法には.電気凝固焼灼術.チタンクリップ閉鎖術.超音波ナイフ切断術などがあるが.簡単で効果的な電気凝固焼灼術を第一選択とし.後者の2つの方法はより複雑で.効果も理想的ではなく.推進すべきではない。
術中・術後モニタリング
1.手掌温度モニタリング：手術前に手のひらに温度計を置き.麻酔器のディスプレイに接続し.手掌温度の変化に注意し.左右を繰り返し比較する。手のひらの温度が高ければ.物理的に30℃以下に冷やす。神経切断後の掌温の上昇は早く.掌温が1～2℃以上急速に上昇すれば有効と判断できる。手掌温が上昇しない場合は.交通枝の存在や不完全切断を防ぐため.T2を決定的に切断することを推奨する。
2.手術中は患者の心拍数（リズム）と血圧に注意し.酸素飽和度をモニターすべきである。
3.抜管後.患者によっては一過性の呼吸困難が起こることがあり.観察のために蘇生室で酸素吸入を続けることがある。
4.心臓と酸素飽和度のモニタリングは病棟に戻った翌日まで行うべきである。
術中合併症と管理
1.術中出血
術中出血は通常.胸部交感神経鎖を分離する際の肋間静脈や奇静脈分枝からの損傷であるが.肋間血管の断裂などトロッカーから胸部への出血もある。右胸部交感神経T3またはT4神経幹は奇静脈の枝に近く.その表面には縦長の爪状の小さな静脈が横切っていることが多いので.まず神経幹に近い左右の無血管部（電気凝固フックの大きさの部分だけということもある）の壁側胸膜を電気焼灼し.かすかに見える神経幹を電気凝固フックの頭で摘出し.電気メスで切断するように細心の注意が必要である。もう一つの方法は.まず神経幹の片側に電気凝固フックを少し力を入れて反対側に押し出し.電気メスを入れながら回転させ.神経幹も摘出する方法である。出血したら.あわててやみくもに焼灼や電気凝固を行わず.すぐに内視鏡鉗子で電気凝固をクランプして止血するか.小さなガーゼ球をクランプして止血すると.おおむね成功する。
2.心停止
術中心停止や術後高度徐脈でペースメーカーの維持が必要な症例が文献で報告されているため.この手技を行う際には注意が必要であり.特に左側で交感神経連鎖解離を行う場合は.左側が心臓支配側であり.解離が心拍数に何らかの影響を与える可能性があるため.まず右側で手技を行う必要がある。手技中は患者の心拍数（リズム）と血圧を十分にモニターする必要がある。しかし.ほとんどの研究では.心臓血管系に対する手術の影響は存在するものの.一般的には微妙であると結論づけている。
3.気胸
手術後.患者の最大75％が胸に少量のガスが残りますが.これは通常吸収され.胸腔ドレーンの留置を必要とする患者は0.4～2.3％にすぎません。気胸の一般的な原因は.胸部へのトロッカー挿入時の肺組織への直接的損傷.肺萎縮時の胸膜頂部の裂傷.肺拡張時の肺尖部の既往気腹の破裂である。胸部交感神経切除術は一般に胸部灌流のためにルーチンに行われることはないため.ガス漏れを伴う肺破裂の発見はより困難である。
4.皮下気腫
単独または気胸に伴って生じることがあり.発生率は2～7％である。縦隔.後腹膜.陰嚢にまで及ぶことは極めてまれである。軽度の皮下気腫は通常治療の必要はないが.気胸を合併している場合は注意が必要である。
5.肺無気肺または肺炎
個々の患者の術後レントゲン写真から.分節性肺無気肺または肺炎が示唆され.予防と治療のポイントは.術後の徹底した肺の疲弊.術後早期のベッドからの移動.深呼吸と背中を撫でる回数を増やすこと.痰を咳き込むことである。
6.術後一過性手掌発汗：術後1週間以内に起こる一過性手掌発汗は.術前に比べて術後の手掌発汗の症状が強いか類似していることが特徴で.昼夜を問わず起こり.数分から数時間持続し.1日に数回繰り返し.原因因子はなく.1週間後には消失する。機序は不明であるが.汗腺の神経支配が解除された後.1週間以内に効果因子が「感作」または「リバウンド」し.汗腺が過剰に分泌される可能性があるためと考えられる。

1.代償性多汗症：術後の副作用としても知られ.上胸部の交感神経手術後に最もよく見られる合併症である。誘因は主に暑さや活動後であり.患者の約3～5％は感情的興奮やストレスが関係している可能性がある。発症率は約70～80％で.重症例もまれではなく.術後代償性多汗症のグレード判定基準は表6にある。したがって.術後代償性多汗症の予防と軽減は.近年の手汗治療における主要なテーマの一つとなっている。従来のT2-4交感神経切除術後の代償性多汗症の発生率は28,9-98％と高く.この手術は断念されてきた。近年.T2を温存し.T3またはT4の交感神経を単独で郭清することで.その発生率が大幅に減少することが報告されている。
2.味覚性発汗：特定の香りを嗅いだり.辛いものを食べたりすると顔に汗をかく。メカニズムは不明である。
3.術後再発：多くは術後6ヶ月から2年後に発症し.術後再発の症状は一般的に術前より軽い。術中の交感神経切除が完全でなく.側枝や変異枝が残っているために起こると推定され.特にT1胸部交感神経の支配に関係すると思われるkuntz神経未発達神経再生神経変異がある。手掌皮膚温の術中モニタリングは交感神経切除の完全性を判断することができるため.ルーチンに行うべきである。 T2を温存した初回手術で術後再発した場合は.T2を切断して治療する再手術が推奨される。
4.Horner症候群：眼瞼下垂.陥没眼球.瞳孔散大.損傷側の発汗がないなどの症状が現れるが.主に交感神経幹の焼灼切断時の星状神経節への熱伝導波によるもので.上部胸郭の交感神経手術の最も重篤な合併症の一つである。従来のT2交感神経手術におけるこの合併症の発生率も1％未満である。テレビ付き胸腔鏡の使用と発展.手術法の改善.術者の経験.特に近年手汗に対するT3またはT4交感神経手術が導入されてからは.この合併症は非常にまれである。ホルネル症候群のほとんどの症例は.時間の経過とともに自然に治癒する。星状神経節は黄色い脂肪パッドで覆われており.術中の識別マーカーとして使用できるため.傷つけないように注意する必要がある。
胸部交感神経切除術の術後経過観察
胸部交感神経幹上部の交感神経切除術は.手汗に対する効果的かつ長期的な治療法となっているが.どのように.どの程度.どこで手術を行うのか.交感神経の除去が心機能や肺機能に何らかの潜在的なリスクをもたらすのか.代償性多汗症に対する手術アプローチの効果はどうか.といった疑問に対する答えは一様ではなく.長期的な経過観察が必要である。従って.フォローアップ情報を完全に確立することが不可欠である。
すべての手術患者は.フォローアップの前に.完全な病歴と連絡先の詳細.および完全な手術記録を持つべきであり.特に交感神経幹の処置.その範囲および位置は見逃してはならず.術後1ヶ月.6ヶ月.1年.およびその後は毎年.外来または電話.あるいは集計されたアンケートによってフォローアップされるべきである。
④代償性多汗症：出現時期.程度.誘因.部位.増悪因子.緩和因子.
⑤その他の合併症など。 (手汗のフォローアップアンケートあり）
術前の話や情報
胸腔鏡下胸部交感神経幹郭清術は.手汗に対する唯一の有効な低侵襲治療法である。成熟した手技.小さな美容切開.大きな手術効果.合併症の少なさ.術後の回復の早さ.入院期間の短さ.比較的経済的な費用などの理由から.手術治療を希望する患者数は増加傾向にあります。しかし.どのような手術にもメリットとデメリットがあることを意識しなければなりません。この手術は術後98％以上の患者さんに満足していただいていますが.それでも手術に不満を持ち.後悔さえしている患者さんはごく少数です。その主な理由のひとつは.術後によく見られる「代償性多汗症」という副作用で.「脱交感神経」部位（体幹や下肢など）が術前よりも汗ばんでしまうというものです。
この現象は転移性多汗症とも呼ばれ.その発生機序は不明であるが.最近の診療ではT2を温存することで代償性多汗症の発生率が大幅に低下することがわかっている。そのため.術前の会話では以下の点に注意する必要がある：
1.代償性多汗症について：術後に転移性多汗症を発症する患者もいるが.これはよく見られる現象であり.多くは程度が軽く.重症例ではまれである。理想的な解消法はなく.精神的な治療のみであるが.時間の経過とともに徐々に症状が軽減することがある。そのためには.患者の心理的な準備を十分にすることが重要である。
2.術後再発について：術後再発は非常にまれで.主な原因は神経の走行変化によるもので.T2を切断する手術を再度行うことで治癒を得ることができます。
3.腋窩・足部発汗について：腋窩・足部発汗も多汗症の局所症状です。胸部交感神経切除術後.腋窩・足部発汗が消失あるいは軽減する患者さんがいるのは事実ですが.軽減しない.あるいは悪化する患者さんもいますので.この点についても説明する必要があります。
4.キツネ臭について：これは腋窩汗腺の過剰発達によって生じる体液の異常臭である。
5.頭部発汗について：手術にはT2を切る必要があり.術後に重度の頭部・顔面無汗症や重度の転移性代償性多汗症が起こる可能性があるため.術者・患者ともに注意が必要である。
6.素顔症候群（社会恐怖症）について：必ずしも病気ではありませんが.主な臨床症状として.特定の状況下で.恥ずかしさ.臆病さ.不安感.頭部や顔面の皮膚の発赤や発汗が自然に起こります。海外では胸部交感神経切除術で治療し.一定の効果を得ている人もいるが.再発率はかなり高い。この症状は主に精神療法で治療すべきであり.やみくもに手術を行うべきではない。