小細胞肺がん（SCLC）は肺がんの約20～25％を占め.最近の疫学データでは減少傾向にあります。 SCLCは肺Kulchitsky細胞の悪性化によって引き起こされ.WHOによって燕細胞型.中間細胞型.混合細胞型に分類されます[2]。 女性よりも男性に多く.発生部位は主に太い気管支（中枢型）です。 臨床的特徴としては.腫瘍細胞の増殖時間が短く.進行が速いこと.内分泌異常やカルチノイド症候群を伴うことが多いこと.早期に血液を介した転移を起こし.放射線治療に感受性があることから.小細胞肺癌の治療は全身化学療法を基本とし.放射線治療や手術を主体に組み合わせていくことが必要です。 小細胞肺癌の治療成功の鍵は.併用療法です。SCLCは悪性度が高く.発育が早く.早期に広範な遠隔転移を起こすことがあり.診断時に70-90％の患者さんが臨床的あるいは不顕性リンパ節転移や血流転移を認め.自然経過は短いという特徴を有しています。 自然経過は短く.限局性SCLCは化学放射線療法の併用により.RR65-90％.CR45-75％.MST10-16ヶ月.5年生存率18-51％.広範囲性SCLCもRR70-85％.CR20-30％.MST6-12ヶ月.5年生存率1-2と良好な治療成績が得られる。
化学療法 US NCCN ガイドライン.SCLC の場合。
第一選択の化学療法レジメンは.①限局期EPレジメン（DDP/VP-16）.CEレジメン（CBP/VP-16）.放射線治療との併用.です。 (ii)EP.CEレジメンに加え.DDP/CPT-11レジメンも拡大期で採用される可能性があります。
二次化学療法レジメンは新しい臨床試験を優先すべきである。腫瘍が3ヵ月以内に再発し.患者の健康状態が良好であれば.パクリタキセル.ドキソルビシン.ケンザイム（ゲムシタビン）.イソシクロホスファミドが考慮され.腫瘍が3ヵ月以上再発した場合は.トポテカン.イリノテカン.CAVレジメン（CTX/ADM/VCR）.ケンザイム.パクリタキセル.VP-16またはnovobiocarbの経口が考慮され得る。 腫瘍の再発が6ヶ月以上続いている場合.第一選択レジメンを維持することができます。
第一選択化学療法レジメン：一般的に使用されるのは.caV.VP16+DDP/CBP.IFO+VP16+DDPで.CAVは他の2レジメンより骨髄毒性が高いです 第二選択レジメン：交差耐性でないレジメンを使用することができます。
(1) CAVを使用する場合.EP/IEPで代用可能であり.その効率は約15～20％である。
（二次化学療法の新展開：TOPOTECANという新薬が登場し.国際的にも二次化学療法の主流となっている！」「二次化学療法の新展開：TOPOTECANという新薬が登場し.国際的にも二次化学療法の主流となっている！」。 ただし.骨髄への毒性は強いので.使用には注意が必要です また.非小細胞肺癌のレジメンについても.現在.一定の効果を上げている研究が多くあります。 中でも注目は.日本で非常に良い結果を出している「CPT-11＋DDP」です。 その他の薬剤：パクリタキセル.ドキソルビシンなど。
再発SCLC患者における二次化学療法の効果は.主に一次治療後の寛解から腫瘍の再発までの期間に依存します。 一次治療が失敗した患者さんや一次治療後の寛解が3ヶ月未満の患者さんは.化学療法に対する抵抗力が強く.通常はどの細胞障害性薬剤も効きません。 第一選択治療の目的は.化学療法に感受性のある細胞を殺すことです。 難治性腫瘍に対する救命処置の効果は10％未満であり.二次治療後の生存期間は通常数週間である。 一方.寛解から進行までの期間が3ヶ月以上であれば.2次治療の効果が高まる可能性があり.「センシティブ」SCLCとも呼ばれます。
併用化学療法は単剤療法よりも有効である。例えば.CODE（DDP.VCR.ADM.VP-16）の4剤併用療法は再発SCLCに88％の有効性があるが.このレジメンは初回治療の標準併用化学療法より高い効率を示さず.毒性が高いため実現性は不明確である。 CTX.ADM.VCR/VP-16とDDPの併用療法を一次治療として受けた患者に対して.VP-16.IFOとDDPの併用レジメンは55％の効率を有すると考えられる。 これらの併用療法は.患者の状態.再発までの時間.主要臓器機能等に応じて個別化することが必要である。
標準的な一次化学療法後に病勢進行し.初回化学療法終了後3ヶ月以内に再発したSCLC患者は.すべての化学療法レジメンに失望している（有効率10％未満）。 最善の方法は.支持療法.緩和的放射線治療.臨床試験への参加です。 化学療法後3ヶ月以上経過した病勢進行の患者には.二次化学療法がより有効で.特にCAE,CAV,CBP/PTX, VP-16/IFO/DDP の推奨レジメンがありますが.寛解期間が短くなります。
放射線治療
放射線治療の線量とモダリティ
小細胞肺がんに対しては.1,8-2Gy/日.5週間の通常放射線治療が行われ.総線量は50Gy程度となる。 化学療法は.放射線治療前の導入化学療法.または放射線治療後の維持化学療法として行われます。 ハイパーセグメンテーションの加速と化学療法を同時に行う第I相および第II相試験が進行中で.初期の副作用はほぼ許容されることが示されているが.長期生存率は報告されていない。 海外のECOG/RTOG研究では.総線量45Gyまでの胸部放射線治療を1日1回5週間と1日2回3週間で比較し.両群ともEPレジメンによる化学療法を並行して行い.高分割放射線治療が生存率と生存率を改善し局所再発率を低下させることが示されました。 生存期間中央値は19カ月から23カ月に.1年.2年.5年生存率は63％.44％.16％から67％.47％.26％に.局所再発率は52％から36％に.それぞれ上昇した。 しかし.欠点は.高線量放射線治療群では放射線食道炎の発生率が高くなったことである。
SWOGの結果の同じレトロスペクティブな解析では.局所再発率は適切な照射群で43％.不適切な照射群で69％.p=0,04。 上記の臨床報告は大フィールド照射を支持する傾向があるが.米国インターグループ試験0096（11）の臨床研究で用いられたフィールドは.腫瘍縁から1，5cm外側.肺門と同側であった。 縦隔は胸部入口から剣状突起下まで照射し，対側の肺門や両側の鎖骨上への予防照射は行わず，北米や欧州の臨床研究で広く採用されているという。 大フィールド照射の定義：例えば.同側の肺門リンパ節および縦隔リンパ節転移を有する原発病変の場合.照射範囲は腫瘍縁から2cm.左右の肺門部.縦隔（胸部入口から剣状突起下）.両側の鎖骨上部を含むものとする。
放射線治療のタイミング – 順番,
LD SCLCの生存率を向上させる放射線治療は.治療のタイミング.すなわち化学療法との併用タイミングに関係しています。 (1) カナダ.日本.ユーゴスラビアの研究からのエビデンスは.早期放射線治療を支持している。 (2) CALGB研究の結果は.後期放射線治療が早期放射線治療より優れているが.この研究では早期放射線治療群の化学療法量が少ないという交絡因子があった。 (3）化学療法がすべて終了した後に放射線治療を開始することを支持するエビデンスはない。 4）腫瘍が大きい.肺機能障害と閉塞性無気肺を合併しているなどの特定の臨床状況では.化学療法2サイクルの後に放射線治療を行うことは合理的である。 これにより.病巣の範囲を明確にし.照射量を減らし.放射線治療による脳照射に耐え.完遂することが容易にできるようになりました
脳はSCLCの遠隔転移の頻度が高い部位であり.その発生率は50％にも上ります。 近年.有効な全身化学療法と胸部放射線療法により.限局期SCLCでも長期生存する患者さんが大幅に増えています。 そこで.予防的脳照射(PCI)の問題が浮上した。 研究により.PCIはCRの後に行うのがよく.PRの患者では行わないこと.また.PCIは化学療法終了後に行うのが化学療法終了前よりよいことが示された。 CRに達した限局期SCLC患者に対してPCIを行うかどうかについては.従来2つの見解があった。否定的な見解を持つ者は.以下の理由から予防的な脳放射線療法は推奨されないと考え.脳転移の発生後に脳放射線療法を行うべきであると考えている。
(1) 脳転移の90％以上は他の臓器からの転移を伴う
(2) 脳転移があっても放射線治療で良好な緩和効果が期待できること
(3) PCIは放射線学的な脳障害と関連している
(4) 再放射線による脳のダメージが大きくなり.化学療法が効かなくなると.PCI後に再び脳転移を起こす患者さんが少なからずいること。 しかし.近年の多くの研究により.以下のことが明らかになっています：・以前に分類された放射線脳損傷のほとんどは放射線治療前に既に存在していた・限局期SCLCに対してはCR後にPCIを行うべきである・PCIは無病生存率と全生存率を改善する・SCLC患者の2年および3年生存率を改善する（3YS15，3％～20，7%）・2年累積脳転移の発生率を減らす（これには は67％から40％）.CRの限局期SCLC患者には化学療法終了時にPCIが推奨されます。
放射線治療完全寛解例における脳への予防照射（PCI）線量（8Gy.24-25Gy.30Gy.36-40Gy）の解析では.（1）線量の増加とともに脳転移率が低下する傾向がある（2）照射のタイミング：PCIを早期に行うと脳転移率が低い傾向がある（3）解析ではPCIによる知能への大きな影響は見られなかった。
外科的治療
海外の肺がん共同研究グループは.数多くの臨床試験を行っています。 小細胞肺癌の全例にまず術前導入化学療法を行い.導入化学療法が有効な症例には手術を行い.術後に化学療法と胸部放射線療法を補充する方法をとりました。 術前の導入化学療法は2週間から4週間で.総化学療法効率は88％以上であった。 術前導入化学療法は.外科的治療を受ける患者さんの60-70%に有効です。 このうち.80％以上は根治的切除で治療が可能です。
術前導入化学療法が小細胞肺がんの治癒率および生存率を向上させることは.数多くの臨床試験で実証されています。 術後生存率はTNMステージと密接な関係があり.ステージ1では5年生存率が70％.生存期間中央値が20-33カ月と良好で.ステージ2.3では併用療法後の5年生存率が20-30％となっています。 術前の導入化学療法後の長期生存率は.通常.根治的肺葉切除術の候補となる患者さんで達成されますが.導入化学療法後も肺全摘術が必要な患者さんは.5年生存率が10％未満と低くなっています。
術後の集学的治療の継続方法については.統一された基準はありません。 一般的には.手術で切除した標本に腫瘍細胞が残っておらず.遠隔転移が認められない場合を除き.それ以外の症例では.術後の病理学的病期に応じて化学療法を中心とした包括的治療を行うことが原則とされています。
手術不可能な症例に対しては.集学的治療を行う必要があります。
特定マーカー
小細胞肺がんマーカーは.診断の感度と特異性を持つことが望ましい。 現在.ニューロン特異的エノラーゼ（NSE）は小細胞癌の優れた腫瘍マーカーであるが.いくつかの欠点がある。 そのような欠陥には.早期患者における低い陽性率.非小細胞肺がんにおける陽性結果.溶血した検体における偽陽性.正常な健常者と小細胞肺がんとの間のあまり有意でない差異などがある。 治療が有効であれば.化学療法を1〜2回実施することにより.患者さんのNSE値は正常範囲内に低下します。 指数関数的に上昇するNSE値は信頼できる再発の前兆であり.治療中のSCLC患者の予後を評価する上で最も価値があるが.いつ再発が起こるかを予測することはできない。 Pro-Gastrin-Re leasingPeptide31-98 (ProGRP)は.最近.小細胞肺癌のもう一つの良いマーカーとなった。 ProGRPは.小細胞肺がんの新しいマーカーとして.感度.特異度が高く.陽性適中率.陰性適中率は90％以上.限局期病変の陽性率はNSEより高く.早期診断の可能性をある程度高めるとともに.化学療法後の反応性や効果判定.経過観察.予後判定に有用な情報を提供することが可能です。