肝臓は大腸がん転移の主な標的臓器であり.肝転移は大腸がんの治療における重要なポイントであり.困難の一つです。 大腸がん患者の約15～25％は診断時に肝転移を有しており.さらに15～25％の患者は大腸がん原発部位の根治切除後に肝転移を生じ.その大半（80～90％）は根治切除が不可能であるとされています。 また.大腸がんからの肝転移は.大腸がん患者さんの死亡原因の第一位となっています[1]。 切除不能な肝転移を有する患者の生存期間中央値はわずか6.9カ月で.5年生存率は0％に近いのに対し.肝転移を根治切除した患者の生存期間中央値は35カ月で.5年生存率は30～50％です[10-14]。 当初切除不能であった肝転移の患者のうち.治療後に切除可能となる割合は.研究により示されています[8]。 したがって.集学的チーム（MDT）による積極的かつ包括的な治療が.大腸がん肝転移の発生予防.肝転移の外科的切除率の向上.術後5年生存率の向上につながるものと期待されます。
I. 大腸がん肝転移の診断について
(I) 大腸がん肝転移の定義
国際的な共通分類法では.大腸がん診断時または大腸がん原発部位根治切除後6カ月以内に見つかった肝転移を同期性肝転移.大腸がん根治切除後6カ月以降に見つかった肝転移を後時代性肝転移と呼んでいます。
大腸がん診断時の肝転移と大腸がん原発巣根治切除後の肝転移では.診断・治療法が大きく異なるため.本ガイドラインでは「大腸がん診断時の肝転移」と「大腸がん根治切除後の肝転移」の2つに分けて解説しています。 そこで.本ガイドラインでは.「大腸がん診断時の肝転移」と「大腸根治手術後の肝転移」の2つの側面から検討を行った。
(2) 大腸がん診断時の肝転移の診断ルーチン
大腸がんが確定した患者に対しては.血清 CEA.CA19-9 検査.病理学的病期分類に加え.肝転移の発生を把握するために肝超音波検査および/または強化 CT 画像診断をルーチンに行うべきであり.肝転移の疑いのある患者には血清 AFP および肝 MRI を追加してもよい [17-18] (Class 1a evidence, Grade A recommendation). が.病状が許す限り.適宜使用することができる [19-20] （クラス2aの証拠.グレードBの推奨）。 肝転移の経皮的針生検は.適応がある場合にのみ使用すべきである（クラス4の証拠.レベルCの推奨）[21]。
大腸癌の手術の際には.肝転移の可能性をさらに排除するために.ルーチンに肝臓を検査する必要がある[22]。 疑わしい肝結節に対しては.術中生検を検討することができる（クラス3aエビデンス.グレードB推奨）。
(iii) 原発性大腸がんに対する根治術後の経過観察
大腸がんの根治手術後は.肝転移の発生に注意しながら経過観察する必要があります。
1.病歴聴取.身体所見.肝超音波検査を2年間は3～6ヶ月毎に.その後は5年経過するまで6ヶ月毎に実施すること。
2.術前腫瘍マーカーの上昇に応じて.2年間は3～6ヶ月ごとに.その後は5年経過するまで6ヶ月ごとにCEAなどの適切な腫瘍マーカーを検査する[23]（クラス1aエビデンス.グレードA推奨）。
3.ステージⅡおよびⅢの大腸がん患者に対しては.胸部・腹部・骨盤強化CTスキャンを年1回.3～5年間行うことが推奨される[24]（クラス1bエビデンス.グレードA推奨）。 肝転移が疑われる患者にはMRIを追加すべきであり.PET-CT検査はルーチンに推奨されない。
4.e-colonoscopyは術後1年以内に実施し.異常があれば1年以内に再検査する必要があり.それ以外は3年以内.その後は5年ごとに再検査する必要があります。 発症年齢が50歳未満の場合は.e-colonoscopyの実施頻度を適切に増やす必要があります。 閉塞などの理由で根治的大腸がん手術前に全大腸内視鏡検査を受けられない患者には.術後 3-6 ヵ月以内に最初の e-colonoscopy を完了させるべきである [25] (Class 1a evidence, Level A recommendation).
(iv) 大腸癌肝転移完全切除後の経過観察
大腸がんの肝転移を完全切除（R0）した後は.肝転移の再発についても注意深く経過観察する必要があります。
1.術前の腫瘍マーカーの上昇に応じて.術後2年間は3ヶ月に1回.その後3～5年間は6ヶ月に1回.血清CEAなど適切な腫瘍マーカーで経過観察することが推奨されます。
2.胸部/腹部/骨盤強化CT検査は.術後2年間は3～6ヵ月ごと.その後は5～7年間は6～12ヵ月ごと [24] (クラス1aの証拠.グレードAの推奨)。
3.その他.原発性大腸がん根治術後のフォローアップを参考に.フォローアップの内容・頻度を実施した。
II.大腸がん肝転移の治療について
(i) 大腸癌の原発巣に対する根治的切除術
大腸がんは.根治手術が圧倒的に効果的です[26]。 また.肝転移の発生を予防する上でも重要な役割を担っています。
大腸がんの根治手術の範囲は.腫瘍のすべて.両端の十分な腸管セグメント.浸潤している可能性のある周辺組織や臓器.さらに関連膜.主要供給血管.リンパ排水部などを含み.腫瘍部位によって具体的な手術方法は異なる。
2.直腸癌の根治手術の範囲は.腫瘍のすべてと両端の十分な腸管セグメント.浸潤している可能性のある周辺組織や臓器.さらに関連する腸間膜やリンパ節も含まれるべきである。 直腸下部および中部の腫瘍に対しては.直腸間膜全切除（TME）の原則に従うべきである。
3.切除部位以外のリンパ節に疑わしいものがある場合は.術中生検または切除を行うこと。
(ii) 診断時に肝転移のない大腸がんに対するネオアジュバント療法
画像診断で検出できない微小な転移巣を死滅させる術前ネオアジュバント治療は.根治手術後の遠隔転移を最小限に抑えることができる[27-28]。
1.低・中悪性度直腸癌に対するネオアジュバント治療（注：高悪性度直腸癌.すなわち腫瘍の下縁が肛門縁から12cm以上のものは結腸癌に準じて治療が行われる）。
(1) 放射線治療または放射線治療の併用：直腸は腹腔内臓器で比較的位置が固定されており.周囲の空間が小さいため.放射線治療は周囲の正常組織へのダメージを少なくして腫瘍組織に作用することができる。 術前診断でT3期以上の直腸癌や.出血.閉塞.穿孔を伴わない場合は.Tまたはリンパ節陽性のいずれかにすることが推奨される[29-32]。
放射線治療の併用：総線量45～54Gyの通常分割照射（通常週5日×5週間）の放射線治療と5-FUまたはカペシタビンを基本とした化学療法を適用する。 直腸癌に対する根治手術は.放射線治療終了後4～8週間後に行われる [31,33] (Class 1c evidence, Grade B recommendation)。 術前放射線治療と化学療法を併用することで.それぞれの長所を生かしたより良い治療効果が期待できます。 放射線治療は局所的に作用して腫瘍のステージを下げたり.寛解させたりするもので.化学療法は手術前に「微小転移」を退治して遠隔転移を予防するものです。 術前放射線治療はTME手術を容易にし.遠隔転移の可能性を低減し.より良い予後を得ることができる。局所浸潤を伴うII期の直腸癌ではT期を.III期の患者では局所リンパ節に作用してT期のみならずN期を短縮できる [32,34-36]。
放射線治療：直腸癌の腫瘍部位とリンパ排泄部位に総線量25Gyの短期コース（5日間）の放射線治療も検討でき［32,37-39］.放射線治療の1-7日後に根治手術を行うことができる。 しかし.短期間の放射線治療では病期を短縮することはできず.また.手術操作の難易度と吻合部漏出の可能性が高まるため.その点を考慮する必要がある［40］（クラス2bの証拠.グレードBの推奨）。
(2) 肝動脈と局所腫瘍動脈の複合灌流化学療法：出血.閉塞.穿孔のない術前III期以上の症例で.病棟があれば検討可能。 肝動脈と局所腫瘍動脈からそれぞれ5-FUまたは5-FU前駆薬またはオキサリプラチンとの複合を灌流し.化学療法後7～10日目に根治切除を実施する。 現在の臨床試験の予備的な結果では.このレジメンはステージを大幅に下げることはできないが.肝転移の予防に有用であることが示されている[41]。 臨床試験で追試されることもあり.ルーチンに推奨されるものではありません。
(3) 全身化学療法：術前にIII期と判定された患者でも.出血.閉塞.穿孔がなければ.術前化学療法を適用することができる[28]。 使用可能なレジメンには.FOLFOX.カペシタビン単独.5-FU/LVなどがありますが.明確なエビデンスに基づく医学的根拠はなく.ルーチンに推奨されるものではありません。
2.大腸がんに対するネオアジュバント療法
大腸がんのネオアジュバント治療については.明確なエビデンスに基づく医学的根拠はなく.ルーチンに推奨されるものではありません。 術前全身化学療法.肝動脈と腫瘍部動脈を併用した灌流化学療法は.さらに臨床的に検討する必要がある。
(iii) 転移のない大腸がん患者に対する術中門脈化学療法と腹腔内化学療法
この治療法の有効性は.エビデンスに基づく医学的データがまだ不足しており.日常的な手段として推奨されるものではなく.臨床試験が懸念されることもあります。
(iv) 根治手術後の転移のない大腸がん患者に対する術後補助療法
1.術後補助化学療法は.III期以上の結腸癌.T3期以上または任意のTまたはリンパ節陽性の直腸癌患者の5年無病生存率と全生存率を延長することができる [42-43]。 したがって.上記の大腸がん患者には.術後6ヶ月間の術後補助化学療法を行う必要があり.治療法として.FOLFOX.CapeOX.5-FU/LV.カペシタビン単剤を選択します［43-46］（クラス1aエビデンス.クラスA推奨）。
転移の高リスク因子を持たないII期の患者では.術後補助化学療法は多くの臨床試験で有意な結果を示していないため.臨床観察と経過観察が推奨される [47] （クラス1bの証拠.レベルAの推奨）。 しかし.高リスクのII期患者（T4.組織分化度が低い.腫瘍周囲のリンパ管神経浸潤.腸閉塞.またはT3で局所穿孔.断端が不定または陽性.リンパ節生検が12回未満）にはIII期患者と同じレジメンで補助化学療法を行うべきである [43,48] (Class 2a evidence, Level B recommendation)．
2.術前に放射線治療を受けていないT3以上および任意のT.リンパ節転移陽性の低～中程度の直腸癌患者に対して.術後補助放射線療法は3年無病生存率を改善し局所再発率を下げることができる[49-50]が.大腸肝転移の減少という点では研究は限られており.補助化学療法との併用についてはさらなる臨床試験の検証が必要である。 術前放射線治療や放射線併用療法を受けた患者さんは.術後も補助療法を受ける必要があります。