I. 概要
亜急性甲状腺炎は.1904年に発見・記載され.肉芽腫性甲状腺炎.巨大細胞性甲状腺炎などとも呼ばれ.近年増加傾向にある比較的ありふれた自己限定性の炎症性甲状腺疾患である。 発症は夏から春にかけてが多く.若年・中年女性に多く.女性の発症率は男性の3～5倍.多発年齢は30～50歳です。
病因
原因は不明で.一般的にはウイルス感染が関係していると考えられています。 多くの患者さんは.上気道感染から1〜4週間後に発症します。 発症時には.コクサッキーウイルス.アデノウイルス.インフルエンザウイルス.ムンプスウイルスなど.特定のウイルスに対する血清抗体価が上昇します。 また.ムンプスが流行すると.患者の血清中に高いムンプスウイルス抗体価を持つ流行性甲状腺炎を引き起こすことがある。 また.免疫機構が発症に関与していることも報告されています。 甲状腺濾胞上皮の破壊と濾胞の完全性の喪失が.この疾患の主な病態生理的所見である。
クリニカルプレゼンテーション
剣状突起下爪感染症の臨床症状は複雑で多様であり.他の甲状腺疾患と重複することも多いため.しばしば誤診や誤動作を起こすことがあります。 典型的な症状は.首の痛み.甲状腺の圧痛.その他の全身症状です。 発症状況により.急性期.寛解期.回復期に分けられることが多い。
1.急性期：典型的な患者さんでは.悪寒.発熱.咽頭痛などの上気道症状で急性に発症し.その後.甲状腺の片側から始まり.もう片側に拡大する痛みを伴う甲状腺の腫大を伴います。 甲状腺の片側から始まり.反対側に拡大し.その後.甲状腺全体が侵されることもあります。 甲状腺は結節性で硬いことが多く.嚥下運動で上下に動くことがあります。 甲状腺の痛みは.自発性.放散性.圧痛で.ひどくなると首筋に沿って顎.耳の後ろ.後頭部.歯肉.胸.背中などに放散し.噛む.飲み込む.食べる.せき込む.首を回す.頭を下げると痛みが強くなるなどです。 急性期の患者さんには.暑さへの恐怖や発汗.動悸.過食・空腹.便の回数増加.体重減少.神経質.イライラ.手の震えなど.甲状腺機能亢進症の症状が現れやすい傾向があるようです。 身体検査では.甲状腺の軽度から中等度の腫大を認め.時に片側の腫大が顕著で.硬い感触と著しい圧痛を伴い.頸部のリンパ節腫脹を認める患者も少数ながら存在します。
2.寛解期：ほとんどが自己限定性で.数週間から数ヶ月の完全寛解が続くが.1年から2年の寛解期を迎える患者さんも少数ながらいる。 大多数の患者さんは甲状腺機能低下症を経験せず.甲状腺機能亢進症を経験した後.そのまま移行期から回復期に入ります。少数の患者さんが甲状腺機能低下症を経験することがあり.患者さんはしばしば.疲労.無気力.眠気.寒暖差.青白さ.食欲不振.膨満感や便秘.むくみや体重増加などの甲状腺機能低下症の兆候を示すことがあります。 これは.炎症によって甲状腺細胞が破壊され.甲状腺ホルモンが徐々に枯渇していくためです。
3.回復期：甲状腺腫や結節は徐々に消失するか.小さな結節が残り.後でゆっくり吸収される。 適時に治療を行えば.ほとんどの場合.完全に回復することができます。 いくつかの研究では.甲状腺機能低下症は甲状腺下腺炎が発症してから1年目に多く発生しますが.永久的に甲状腺機能低下症になるのは5％程度です。 定期的な治療により.サブラクセイションは再発しにくくなります。 数年間の治療後.約1.4～4％の患者さんが再発するという研究結果があります。
4.非典型的症状：非典型的症状としては.明らかな自発痛や圧痛.上気道感染の既往.軽い全身症状.甲状腺機能亢進症や低下症の明らかな兆候のない甲状腺腫脹および/または甲状腺結節がよく知られています。少数のケースでは.明らかに圧痛のない.びまん性に拡大した結節ではなく結節として最初に現れる甲状腺.全身発熱もない場合があります。 結節がびまん性に拡大することはなく.明らかな圧痛を認めない症例も少なくありません。
定期的な検査
1.甲状腺機能検査
甲状腺の濾胞細胞の破壊により.濾胞から甲状腺ホルモンやヨード化異常物質が血中に放出され.血清T4.T3が上昇し.臨床的に甲状腺機能亢進症.TSH分泌抑制が起こります。 濾胞上皮細胞の破壊により.TSHは甲状腺濾胞上皮細胞による放射性ヨウ素の取り込みを増加させることができず.甲状腺による放射性ヨウ素の取り込み率が低下します。 したがって.甲状腺機能亢進症では血清TT3.TT4.FT3.FT4が上昇しTSH分泌が抑制されているものの.甲状腺の131I吸収率は低く.甲状腺核スキャンには影が見えない.または影が見えないことを示す.いわば 分離現象」です。 病気の後期になると.卵胞に蓄えられていたホルモンが排出されたため.血清T4とT3濃度が徐々に低下し.時には甲状腺機能低下症レベルになり.TSHは上昇し.しばしば正常値を上回ります。 回復期には.血清T3/T4.TSH.131I取り込み率が正常値に戻る。 甲状腺濾胞細胞の破壊がひどくないため.血清T3.T4.TSHが正常範囲内にあり.上記のような変化を示さない場合もあります。
2.血沈
血沈が著しく上昇し.ほとんどが40mm/h以上.最大100mm/hまで上昇する。病状が改善するにつれ.血沈は徐々に正常値に戻る。
3.血球数
白血球は軽度から中等度に上昇し.好中球は正常かわずかに上昇.リンパ球数も上昇することがありますが.特異的ではありません。
4.甲状腺アイソトープ検査を行った場合.急性期はほとんどが冷結節.寒結節.または全く描出されず
症状が改善されると.甲状腺のヨウ素取り込み率が徐々に回復していきます。 甲状腺の検査では.まばらで不均一な画像が見られることがあります。 回復期には.甲状腺のスキャンは正常に戻ります。 ごく一部の患者さんでは.小さな結節が甲状腺に残っていることがあります。
5.カラードップラー超音波診断装置
超音波検査では.主に甲状腺容積の増加.低エコー相.甲状腺の境界が不鮮明であることが確認されます。 超音波で測定した甲状腺の容積は.病気が良くなるにつれて減少することがあります。 超音波検査は簡単で.非侵襲的であり.数回繰り返すことができる。
V. その他のテスト
1.甲状腺抗体
0TgAbまたはTPOAbが陰性または低力価である。 呼吸器系ウイルス抗体価の上昇.多くは6ヶ月後に消失。
2.甲状腺生検
細針吸引細胞診の塗抹標本では.濾胞細胞.多核巨細胞.炎症性白血球の変化が認められます。 主な目的は.甲状腺腺腫.腺癌.髄質癌.橋本甲状腺炎を特定することです。
3.CT検査
急性期には.CTスキャンで甲状腺の不規則な腫大と実質密度の局所的な減少を認め.増強スキャンでははっきりせず.境界が不鮮明で縁が隆起したり葉状になったり.腹膜がそのままの腫瘤や結節と思われることがあります。 病変は再発性.移動性（患側で改善し.その後反対側に発生する）です。 治療後の経過観察では.CT画像で実質密度が均一化する傾向がある。
VI. 診断
典型的な甲状腺下垂体炎の診断は難しくありません。 主な臨床症状は.全身症状を伴う甲状腺の腫大.疼痛.圧痛.発症前の上気道感染や発熱歴.総白血球や好中球の軽度上昇.著しい血沈上昇.CRP上昇.血清TT3.TT4.FT3.FT4上昇と分離を伴うヨード取り込み低下.そして.甲状腺の 甲状腺はスキャンで異常なし.またはまばらです。
をもとに診断します。
1. 甲状腺の腫大.疼痛.硬さ.圧痛があり.しばしば上気道感染の徴候や症状（発熱.倦怠感.食欲不振.頸部リンパ節腫大など）を伴う。
2.血沈の促進。
3. 甲状腺による131Iの取り込み速度が抑制される。
4. 一過性の甲状腺機能亢進症。
5. 甲状腺抗体：TgAbまたはTPOAbが陰性または低力価である。
6.甲状腺の細針吸引または生検で.多核巨細胞または肉芽腫性変化。 以上の4つの条件を満たすことで診断が可能です。
鑑別診断
非典型的な臨床症状を示すものについては.誤診・誤植の危険性があり.以下の主要疾患との鑑別が必要である。
上気道感染症：発熱.頭痛.鼻づまり.咳などを伴うことが多い。 最初に喉の違和感や痛みなどの症状が現れ.抗生物質や抗ウイルス剤の治療を行ってもあまり改善せず.体重減少やパニック.手の震えなども見られる場合は.亜脱臼の除外に注意を払う必要があります。
2.急性化膿性甲状腺炎：急性細菌感染で炎症反応が顕著で.甲状腺の局所皮膚が赤く腫れ.熱感と痛みがあり.全身症状や体温上昇を伴い.血中白血球と好中球が著しく上昇し.血清T3.T4と甲状腺ヨウ素摂取量が正常.甲状腺穿刺により膿が出る場合があり.抗生物質の治療効果が得られるものです。
3.膀胱性甲状腺腺腫または腺腫様結節に急性出血を併発：甲状腺の既往症を基盤に発症することが多く.甲状腺に限局した結節があり.軽い圧迫痛.硬い感触.血沈.CRP.血清T3.T4.甲状腺ヨード摂取率は正常.甲状腺スキャンで冷たい結節.超音波で甲状腺腫塊に液体暗部があり.暗赤色またはコーヒー様液体は甲状腺刺入により抽出でき.抗生物質治療は効果的である。 液体を抜いた直後は痛みが和らぎます。
4.甲状腺がん：甲状腺下腺炎の患者さんの約10％は.甲状腺の限局性腫大で他の症状はなく.甲状腺結節はかたい.あるいは硬いという特徴があります。 と差別化することができます。 必要であれば.細針吸引法による甲状腺の細胞診が有効である。
5.バセドウ病：甲状腺機能亢進症を合併した亜関節炎の場合.発症が早く.罹病期間が短く.甲状腺機能亢進症の症状が軽度から中等度で一過性.眼症状がない.甲状腺に血管雑音がない.甲状腺スキャンで陰影がまばらかないなどの特徴があります。 誤診・誤植を防ぐために.短期間に甲状腺機能亢進症を呈し.眼瞼下垂を伴わない著しい疲労を伴い.甲状腺雑音を伴わない人の鑑別のために.甲状腺検査を実施する必要があります。 抗甲状腺剤を内服していて.短期間で症状が大きく改善したり.甲状腺機能低下症になったりしている人は.亜急性甲状腺炎の除外に注意を払う必要があります。
6.亜急性リンパ球性甲状腺炎：ウイルス感染の前駆症状がなく.甲状腺の痛みや圧痛がなく.ウイルス抗体価の変化が少なく.血沈がほぼ正常.生検でリンパ球性甲状腺炎を示す。
VIII.治療
症状の軽い患者さんには特別な治療は必要ありません。 イブプロフェンやインドメタシンなどの非ステロイド性抗炎症・鎮痛剤を服用することができます。 全身症状が強く.高熱.甲状腺肥大.明らかな圧迫痛がある場合は.グルココルチコイド療法を行う必要があります。 現在も臨床ではプレドニンの経口投与が第一選択であり.1回10mg.3回/日で明らかな鎮痛効果が得られる。8-10日で減薬を開始し.通常5mg/週.合計2-3ヶ月のコースである。 ホルモン療法を開始すると.平均して2週間で血沈が正常になり.患者さんによっては投与1週間で血沈が正常になることもありますが.短期間でホルモンを中止すると.再発率が著しく高くなります。 甲状腺機能低下症に対するホルモン療法は.早期投与.適量投与.緩徐な減量.適切な治療経過を基本に行う必要があります。 剣状突起下関節炎に対するデキサメタゾンの甲状腺内注射は.プレドニンの内服よりも早く徴候や症状を改善することが示唆されています。 局所的な適用と短い期間によって.ホルモンの長期的な全身適用による様々な副作用を回避することができます。 近年.剣状突起下関節炎の治療において漢方薬の使用経験が多くなり.再発や長期化を繰り返す患者さんには.漢方薬を追加服用することで症状の軽減.治療期間の短縮.効果の向上.再発の抑制を図ることができるようになりました。 患者さんによっては.心拍数を下げるためにプロプラノロールを少量投与することがあります。 病気が長引く場合.甲状腺機能低下症のリスクがある患者さんや発症した患者さんには.機能が正常に戻るまで（通常3ヶ月から6ヶ月）.甲状腺を補うために適宜サイロキシン錠剤を追加投与します。 永続的な甲状腺機能低下症の発生が見られる。
IX. 予後評価
この病気はほとんどが自己限定性で.自然に治癒し.予後も良好です。病気が治った患者の90％は甲状腺機能も正常に戻りますが.一部の患者は再発することがあり.永久甲状腺機能低下症を発症して生涯甲状腺ホルモン補充療法を必要とする患者は5〜10％程度にすぎません。 通常.手術は必要ありません。 ただし.甲状腺癌など他の甲状腺病変を併発している場合.圧迫症状の強い結節性甲状腺腫などでは手術を考慮することもあり.診断が困難な場合は外科的探針を行い.術中迅速凍結切片病理診断の結果に基づいて手術方法を決定します。