てんかんは小児神経系の一般的な疾患であるが.疾患自体の特徴から治療サイクルが長く.薬剤抵抗性のてんかんが約30％存在し.薬物療法のみで完全にコントロールすることは困難である。 ではなぜ.てんかん治療が順調に進む場合もあれば.浮き沈みの激しい場合もあるのだろうか。 それは.てんかんの原因によって予後が異なることが多いからかもしれない。 私は小児てんかん専門医として.てんかんの診断と治療においては.常にてんかんの病因診断に重点を置く必要があることを.ご両親や学生さんによくお話ししています。 原因がわかれば.薬物治療のしやすさ.しにくさ.認知機能の低下の有無.予後の善し悪し.薬物中止の可能性など.大まかな見当がつきますし.抗てんかん薬以外にもっとよい治療法や解決法がないかどうかもわかります。 . てんかんは原因によって特発性.症候性.隠微性に分類される。 特発性てんかんは.部分的イオンチャネル症.神経伝達物質受容体遺伝子変異など.遺伝的感受性に特化する傾向があり.薬物治癒率は約80％.予後も良好なものが多い。 症候性てんかんは.先天性または後天性の特定の疾患により.脳の障害や脳の構造的遺伝をきたしたてんかんを指し.特発性てんかんやクリプトジェニックてんかんに比べ.薬物による治療が困難で.発作を抑えるために外科的手段や神経調節療法を必要とするものもあり.予後は比較的不良である。 クリプトジェニックてんかんとは.現在のスクリーニング法では明確な原因が見つからないてんかんを指し.薬物治癒率は約70％に達し.予後も良好なことが多い。 現在主流となっているてんかんの原因究明は.構造.遺伝.感染.代謝.免疫.その他に細分化され.それぞれ重複する部分もあるが.てんかんの原因によって予後が異なり.解除できる原因については.比較的予後が良いことが多い。 1.構造的な病因は.何らかの原因で引き起こされる脳の構造異常は.てんかんの原因因子となる可能性があり.より一般的な限られた大脳皮質形成異常症（FCD）.灰白質異所症.海馬硬化症.巨大嚢胞回奇形.多発性小脳回奇形.貫通奇形.神経線維腫症.脳顔面血管腫症.脳白質脳症.結節性硬化症.脳炎後脳損傷.外傷性脳損傷.脳腫瘍などがあります。 先天性のものもあれば.後天的な要因によるものもあり.そのうちのかなりの割合が内科的難治性てんかんである可能性がある。また.FCD.海馬硬化症.灰白質異所症.脳腫瘍など.発作に対する外科的手段で解決できるものもあり.術後成績が良好なものもある。 このような原因に対しては.可能であれば頭蓋MRI検査.薄層てんかんシークエンス検査.PETCTなどを改善し.脳の構造異常の有無を把握し.新たな治療の方向性を模索する必要があることが多い。 2.遺伝的病因について.現在.文献によると.てんかんの約40％が遺伝的要因によるものであり.遺伝的要因の陽性率は60％に達するという報告もある。 しかし.てんかんの診断と治療において.遺伝的要因が病気の発症に関与している可能性を無視すべきではないことは事実であり.特定の病気については.治療に確実に役立つこともある。 私の場合.2つの例を挙げますと.1人の子供は約1歳で.抗てんかん薬の調節を繰り返している間に.1年間の疾患は.常に発作を制御することが困難であった.私たちに.病歴を再確認し.子供の初期の脳脊髄液検査でグルコースレベルが低下していることが判明したので.我々はグルコーストランスポーター1欠損症候群の可能性を疑い.その後.遺伝子検査で検証し.直ちに治療の方向を調整し.子供のケトン体に ケトジェニック食にしたところ.発作はすぐに止まり.抗てんかん薬も徐々に中止され.発作は起こらなくなった。 もう一人の子供は私のところでてんかんと診断され.初期の抗てんかん薬とビタミンB6の併用療法でうまくいったが.B6を中止した後再発し.さらにその後またよくなったので.ピリドキシン依存性てんかんと考え.遺伝子モニタリングで確認した後.発作終息後にB6を大量に塗布し.抗てんかん薬を中止したところ.それ以上発作は起こらなくなった。 この2つの症例を挙げたのは.てんかんの遺伝学的検査が疾患の病因解明.治療.予後の判断に役立つ可能性があるということである。 特に治療が順調でない場合.条件が許せば.関連する検査を改善すべきである。 3.感染因子.これは理解しやすい.脳炎.髄膜炎.脳膿瘍.敗血症.重症肺炎.中毒性赤痢などの感染症は.直接または間接的に脳の損傷につながる.脳の損傷の程度が異なる.損傷が回復できるかどうか.予後に影響を与える要因である。 4.免疫因子.現在.免疫因子もてんかんの原因の一つで.自己免疫性脳炎.腫瘍随伴症候群.MOG脳炎.FIRES.免疫性脱髄疾患など.てんかんを主な臨床症状とすることができる。 5.代謝因子.これは遺伝的代謝疾患を指し.一般的なフェニルケトン尿症.グルタル酸尿症.メチルマロン酸血症.ニーマン・ピック病.ゴーシェ病.ミトコンドリア病.副腎白質ジストロフィー.ムコ多糖症.グリコーゲン貯蔵病など.遺伝因子と重複するものが多く.代謝スクリーニングや遺伝子検査で確認できる。 6.その他.現時点では上記の病因が明らかでないものは.隠因性てんかんの可能性がある。 結論として.てんかんの治療においては.常にてんかんの病因診断を考える必要があり.特に薬剤抵抗性てんかんの治療や予後判断に重要であるため.可能な限り病因診断を行うべきである。 最後にお子さんを持つ親御さんに一言.恐る恐る.そして希望を持って.病気を治し.お子さんに青空を取り戻してあげるために一緒に頑張りましょう！ 皆さんもぜひそうしてください。