世界には2700種以上のヘビがおり.中国には200種以上が分布し.9科62属に属し.そのうち毒ヘビは57種近くあり.より有害なものでは.金蛇.銀蛇.海蛇.竹葉緑.ブランド鉄頭.毒蛇.五歩蛇.コブラ.キングコブラ.マムシなど10種余りである。 世界で毒蛇に咬まれた人の数は毎年30万人以上で.死亡率は約10％です。 毒ヘビに咬まれやすいのは.農民や現場作業員.毒ヘビの養殖に携わる人たちである。 毒蛇咬傷の治療レベルを向上させ.毒蛇咬傷の死亡率を低下させるためには.毒蛇咬傷の中毒メカニズムや臨床的特徴を理解することが重要である。
1.毒蛇咬傷の中毒のメカニズム
毒蛇の頭部の毒腺から分泌される毒を毒物（ベノム）という。 ヘビ毒の毒性成分は.主に酵素活性を持つペプチドやタンパク質である。 ヘビ毒は.体の神経系.血液系.筋肉組織.循環器系.泌尿器系.内分泌系.消化器系などに幅広く影響を与えることができる。 ヘビ毒は吸収後.全身に分布し.腎臓が最も多く.脳は最も少なくなっています。 ヘビ毒は主に肝臓で分解され.腎臓から排泄され.72時間後には体内の毒の量はごくわずかとなる。
蛇毒の毒性作用の違いにより.中国では数十年前から神経毒.血液毒.混合毒の3つに大別され.臨床診断や管理には不利な状況となっています。
1.1 神経毒の作用機序
主な神経毒はβ-神経毒（β-NT）とα-神経毒（α-NT）で.それぞれ神経のシナプスと終末板に作用する。 初期の臨床症状は.眼瞼下垂や嚥下困難であり.その後.呼吸筋麻痺による呼吸不全.さらには呼吸停止に至る。 最も代表的な神経毒は銀輪蛇毒である。
1.2 血毒の作用機序
血毒には多くの種類があり.それぞれが血液系の異なる部位に作用する。 蛇毒プロテアーゼは血管壁に直接.間接的に作用し.血管壁の関連構造を破壊し.ブラジキニン.ヒスタミン.5-ヒドロキシトリプタミンの放出を誘発し.毛細血管内皮細胞を傷つけ.血小板凝集を阻害して出血させる。 蛇毒の直接溶血因子は.血球膜に作用し.その透過性と脆弱性を増大させる。 ホスホリパーゼAは.血中のレシチンを加水分解して溶血性レシチンとなり.溶血作用を発揮する。 凝固促進因子（毒蛇亜種毒の第X因子.第V因子活性化因子など）は.血栓や微小循環血栓症を引き起こし.播種性血管内凝固症候群（DIC）となる。
毒蛇亜科の毒に含まれるトロンビン様酵素は.フィブリンモノマー産生促進作用と線溶系活性化作用の両方を持つため.二重作用（低用量凝固促進.高用量抗凝固）となり.蛇毒の線溶系酵素の複合作用によりDIC様とも呼ばれる線溶血症を起こし.国内の学者にはこの名称に反対しDICと考える人もいるが.実は分子血液学的には両者は非常に大きな違いなのだそうだ。 DICまたはDIC類似の一般的な臨床症状は出血で.軽度の場合は皮下出血.鼻出血.歯肉出血.重度の場合は凝固状態の出血.絶え間ない創部出血.血尿.消化管出血.さらには脳出血を起こすこともあります。DICを起こした人はショック.微小循環障害.循環不全.急性腎不全を伴うことが多いのです。
1.3 細胞毒性作用のメカニズム
蛇毒ヒアルロニダーゼは.局所組織のヒアルロン酸分解.細胞間溶解.傷口の組織透過性上昇を引き起こし.局所腫脹.疼痛などの症状を引き起こすほか.蛇毒がリンパ管や毛細管吸収を介して血液循環に入りやすくなり.全身毒性症状を引き起こす。 蛇毒タンパク質ヒドロラーゼは.血管や組織を傷つけ.同時にヒスタミン.5-ヒドロキシトリプタミン.アドレナリンなどの血管作動性物質を放出することがあります。 カーディオトキシン（または膜毒.ミオトキシン.コブラアミンなど）は細胞破壊や組織壊死を引き起こし.軽症の場合は局所の腫れや皮膚の壊死.重症の場合は筋骨膜の深部にまで達し.患肢を不自由にすることがある。
1.4 その他のメカニズム
ヘビ毒は異種同系のタンパク質であるため.体内に入るとアレルギー反応を起こすことがある。 ウイルスや細菌などの病原微生物は.牙や傷口から体内に侵入して感染を引き起こし.局所の腫れや全身症状を悪化させることがある。 様々なヘビ毒の作用により.免疫細胞は炎症性メディエーターを放出し.全身性炎症反応症候群（SIRS）.さらには多臓器不全症候群（MODS）を引き起こします。
2.毒蛇咬傷の臨床症状
臨床症状には傷口の局所症状と中毒の全身症状があり.中毒症状の重症度は毒蛇の種類.排泄毒量.毒性.吸収毒量.咬傷部位.中毒経路.診察時間などに深く関係している。
2.1 局所症状
毒蛇に咬まれると.局所的に「・・・」状の大きな牙が2本見えることがあります。 また.「：：」状の噛み跡（通常の無毒歯痕より大きい）もあります。また.毒歯痕の他に「：：」状の傍毒歯痕もあり.後者はより深い蛇の噛み跡であることを示しています。 蛇が大きいほど.歯と歯の間隔が広くなる。 大きな蛇ほど.歯と歯の間の距離が広い。 2列の整然とした.均一な陰影のある歯型は.非毒蛇咬傷である可能性が高い。 神経毒の局所症状は.赤み.腫れ.痛みがないか.最初はわずかな痛みと腫れがあり.その後.しびれが出るなど.はっきりしたものではありません。 血毒は局所的に痛みと腫れを伴い.軽症の場合は歯形や傷口から血が流れ.凝固しにくく.重症の場合は傷口から大量に出血することもある。 細胞毒性作用の局所症状は.激しい痛み.発赤.腫脹.水疱形成.壊死.潰瘍形成である。
2.2 神経毒中毒の症状
手足の脱力.嚥下困難.不明瞭な言語.複視.眼瞼下垂.浅く遅い呼吸.窒息感.光に対する瞳孔反射とプール反射の喪失.昏睡.呼吸麻痺.自律神経呼吸停止.心停止などです。 銀輪蛇.金輪蛇などの毒蛇に咬まれた場合に見られる。
2.3 血毒性中毒の症状
皮下出血性紫斑.鼻出血.歯肉出血.さらには大きな皮下出血性打撲傷。 血尿.タール状便.さらには脳出血。 DICとの組み合わせでは.全身出血に加えて.皮膚の冷感潮紅.口渇.脈拍の速さ.血圧低下.ショック.血管内溶血の場合は黄疸.醤油様尿.重症例では急性腎不全などがみられます。 凝固検査は.血毒性中毒の信頼できる指標です。 DIC様症候群は.凝固時間の延長.APTT.PT.TTの延長.Fgの減少.「3P」テストおよびFDPの陽性.α2-PI活性の減少.しかしAT-III活性および血小板の著しい減少.Dダイマーの著しい減少および陽性を呈します。 DIC様症候群は.タケノコグサ.ブランドアイアンヘッド.五叉路蛇.レッドネックバイパーの咬傷で見ることができます。
2.4 細胞毒性中毒の症状
局所の腫脹は患肢や体幹にまで及び.壊死や潰瘍化によって患肢が不自由になり.全身の痛みやSIRSが起こり.コブラ咬傷のように心筋の損傷によって心不全になることがある。 横紋筋の破壊により.ウミヘビ咬傷のようにミオグロビン尿と腎機能不全を併発することもある。
2.5 混合毒素中毒の症状
例えば.キングコブラに咬まれた場合は.神経毒中毒と細胞毒の症状が主で.五叉蛇に咬まれた場合は血毒と細胞毒の症状が主で.マムシとウミヘビに咬まれた場合は神経毒と血毒の症状が主である。
3.毒蛇咬傷の診断
蛇咬傷の診断は.蛇が確認されたり.人を咬んだ蛇が捕獲された場合には.難しくはない。 しかし.ほとんどの蛇咬傷患者は蛇をはっきりと見ることができないため.どのような蛇咬傷なのかを正確に判断することは困難である。 酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）などの免疫学的手法により.創傷滲出液.血清.脳脊髄液などの体液中の特定のヘビ毒抗原を測定し.診断を補助することができますが.臨床ではあまり使用されません。 臨床的には.毒蛇咬傷と非毒蛇咬傷の鑑別は.主に歯型.創傷状態.全身症状に基づいて行われる。 また.毒蛇咬傷はムカデ咬傷やハチ刺傷との鑑別が必要である。
毒蛇咬傷の状態を評価し.治療の指針とするためには.傷口の局所状態.神経毒性症状.血毒性症状.細胞毒性症状などの各種毒蛇に含まれる毒素の臨床特性に基づいて.軽症型.重症型（機能不全期）.重症（機能不全期）を判断し.正しい診断を行う必要があります。
4.毒蛇咬傷の治療
確実に蛇咬傷を否定できない場合は.毒蛇咬傷として観察し.治療する必要がある。 毒蛇に咬まれた後は.現場での応急処置が重要であり.蛇毒を速やかに排出し.その吸収と拡散を防ぐために様々な措置を講じる必要がある。 病院に到着してからも.様々な手段を組み合わせて治療を続ける必要があります。
治療の原則は.傷口からの局所毒の即時排除と破壊.吸収された毒素の排出.蛇の種類の特定と早急な抗毒素の使用.そして様々な併存疾患の治療である。