世界には2700種以上のヘビがおり.中国には200種以上が分布し.9科62属に属し.そのうち毒ヘビは57種で.10種以上がより有害である。 世界で毒蛇に咬まれる人の数は年間30万人以上で.死亡率は約10％である。 毒ヘビに咬まれる可能性が高いのは.農民.現場作業員.毒ヘビ飼育スタッフなどである。 毒ヘビ咬傷の中毒メカニズムと臨床的特徴を理解することは.毒ヘビ咬傷の治療を改善し.毒ヘビ咬傷の死亡率を減少させる上で.臨床的に大きな意義がある。
I. 毒ヘビ咬傷の中毒機序
毒ヘビの頭部の毒腺から分泌される毒を毒液という。 蛇毒の毒性成分は主に酵素活性を持つペプチドやタンパク質である。 ヘビ毒は.身体の神経系.血液系.筋肉組織.循環器系.泌尿器系.内分泌系.消化器系.その他の臓器に幅広い影響を及ぼす。 吸収後.ヘビ毒は全身の組織に分布するが.腎臓が最も多く.脳は最も少ない。 ヘビ毒は主に肝臓で分解され.腎臓から排泄され.72時間後の体内のヘビ毒の量はわずかである。
蛇毒の異なる毒物学的効果によると.蛇毒はまだ一般的に数十年間.神経毒性.血液毒性.混合毒性に分かれており.臨床診断や治療に役立っていません。
1.神経毒のメカニズム
神経毒は主にβ-神経毒（β-NT）とα-神経毒（α-NT）で.神経のシナプスや終板に作用する。β-NTはアセチルコリンの遊離を阻害し.α-NTはコリン作動性受容体と競合し.神経の正常な伝導を阻害して神経麻痺を引き起こす。 初期の臨床症状は眼瞼下垂.嚥下困難で.次いで呼吸筋麻痺により呼吸不全.さらには呼吸停止を引き起こす。 銀輪蛇毒は最も典型的な神経毒である。
2.血毒のメカニズム
血毒には多くの種類があり.血液系の様々な部分に作用する。 蛇毒プロテアーゼは血管壁に直接間接に作用し.血管壁の関連構造を破壊し.ブラジキニン.ヒスタミン.5-ヒドロキシトリプタミンの放出を誘発し.毛細血管内皮細胞を損傷し.血小板凝集を阻害し.出血を引き起こす。 蛇毒の直接溶血因子は血球膜に作用し.その透過性と脆弱性を増大させる。 ホスホリパーゼAは血液中のレシチンを加水分解して溶血レシチンとなり.溶血作用をもたらす。 ヘビ毒の凝固促進因子（例えば.クサリヘビ亜科の毒に含まれる第X因子および第V因子活性化因子）は.血栓および微小循環血栓症を引き起こし.播種性血管内凝固（DIC）を引き起こす。 毒蛇亜科の蛇毒に含まれるトロンビン様酵素は.線溶系を活性化するだけでなく.フィブリンモノマーの生成を促進することができるため.二重の役割（低用量の血液凝固促進薬と高用量の抗凝固薬）を持っています。蛇毒の線溶酵素の複合作用のもとで脱線原性を引き起こし.DIC様とも呼ばれますが.国内の学者の中には.この呼び方をDICと呼ぶことに反対する人もいます。分子血液学では.この2つの間には実際には非常に大きな違いがあります。DICまたはDIC様の一般的な臨床症状は.血栓の形成と微小循環血栓症です。 DICの一般的な臨床症状は出血で.皮下出血.鼻出血.歯肉出血などがあり.重症例では失血.創部出血.血尿.消化管出血.さらには脳出血などを引き起こすこともあります。DICはしばしばショック.微小循環障害.循環不全.急性腎不全を伴います。
3.細胞毒性メカニズム
蛇毒のヒアルロニダーゼは.ヒアルロン酸を解重合し.細胞間マトリックスを溶解し.創傷組織の透過性を高めることができるため.蛇毒毒素がリンパ管や毛細血管を通じて血液循環に吸収されやすくなり.腫れや痛みなどの症状に加えて.全身性の毒性症状を引き起こす可能性があります。 蛇毒タンパク質ヒドロラーゼは.血管や組織にダメージを与えるとともに.ヒスタミン.5-ヒドロキシトリプタミン.アドレナリンなどの血管作動性物質を放出する。 心臓毒素（または膜毒素.筋肉毒素.コブラアミンなど）は.細胞破壊.組織壊死を引き起こし.軽度は局所的な腫れ皮膚壊死.筋肉骨膜に深い部分の大部分を重度の局所壊死を引き起こす可能性があり.影響を受けた手足が不自由であるだけでなく.直接心筋損傷を引き起こし.さらには心筋細胞の変性や壊死。
4.その他のメカニズム
ヘビ毒は異種異系タンパク質として人体に入った後.アレルギー反応を引き起こす可能性があります。 ウイルスや細菌などの病原微生物は.牙や傷口から体内に侵入して感染を引き起こし.局所の腫れや全身症状を悪化させます。 複数の蛇毒の作用により.免疫細胞は炎症メディエーターを放出し.全身性炎症反応症候群（SIRS）.あるいは多臓器不全症候群（MODS）を引き起こす。
毒ヘビ咬傷の臨床症状
臨床症状には.傷口の局所症状と中毒の全身症状があり.中毒症状の重症度は.毒ヘビの種類.排出される毒の量.病原性.吸収される毒の量.咬まれた部位の位置.中毒の経路.診断の時期などに密接に関係している
1.
1.局所症状
毒蛇に咬まれると.局所的には2本の大きな「…」状の牙が見られる。 毒牙咬痕（一般的な非毒牙咬痕より大きい）；「：：」状もあり.毒牙咬痕の他に傍牙の痕跡もあり.後者は蛇に咬まれた深さを示す。 蛇が大きければ大きいほど.牙と牙の間隔は広くなる。 また.2列のきちんとした深さの一致した牙跡があるのは.ほとんどが非毒ヘビ咬傷である。 神経毒の局所症状は明らかではなく.最初は発赤.腫れや痛み.あるいはわずかな痛みや腫れがなく.すぐにしびれが生じ.歯型は小さく.滲み出ることはない。 血液毒局所の腫れや痛み.凝固しにくい歯型や傷の流れから軽度の血液は.深刻なケースは.傷の出血がより引き起こす可能性があります。 激しい痛み.赤み.腫れ.水疱.壊死や潰瘍の局所症状の細胞毒性効果。
2.神経毒中毒
四肢の衰弱.嚥下障害.不明瞭な言語.複視.眼瞼下垂.浅く遅い呼吸.窒息感.瞳孔光反射および反射の消失.昏睡.呼吸麻痺.自発呼吸停止.心停止。 銀輪蛇.金輪蛇.その他の毒蛇咬傷を参照。
3.血毒中毒の症状
皮下出血性紫斑.鼻出血.歯肉出血.さらには大きな皮下出血性打撲。 血尿.タール便.脳出血も。 DICと合併すると.全身出血に加えて.皮膚の冷え.口の渇き.脈拍の速さ.血圧の低下.ショック.血管内溶血の黄疸.醤油様尿.重症例では急性腎不全が起こる。 凝固機能検査は血液毒性中毒の信頼できる指標であり.DIC様症候群は凝固時間の延長.APTT.PTT.TTの延長.Fgの減少.「3 P」検査とFDPの陽性.α2-PI活性の減少が現れるが.AT-III活性と血小板の減少は明らかではなく.減少は明らかで.DダイマーはDIC陽性である。 DIC様症候群は竹葉緑.ブランド鉄頭.五歩蛇.赤首泳蛇の咬傷でみられる。 また.毒蛇やマムシに咬まれた場合は.DICやMODSを併発することが多い。
4.細胞毒中毒
局所の腫脹が四肢や体幹にまで及ぶことがあり.壊死や潰瘍化により四肢が不自由になることがある。 また.ウミヘビ咬傷のような横紋筋融解症では.腎不全を伴うミオグロビン尿が見られる。
5.混合毒素中毒の症状
例えば.神経毒性を伴うキングコブラ咬傷.細胞毒性を伴う五鞭蛇咬傷.血毒性と細胞毒性を伴う五鞭蛇咬傷.マムシ.ウミヘビ咬傷.つまり.神経毒性と血毒性が中毒の主な症状である。
III.毒ヘビ咬傷の診断
ヘビ咬傷がある種のヘビ咬傷として認識されている場合.または人を咬んだヘビが捕獲されている場合.ヘビ咬傷を診断することは困難ではない。 しかし.ヘビ咬傷の被害者の多くはヘビの姿を見ることができないため.ヘビ咬傷の種類を正確に判断することは困難である。 酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）のような免疫学的方法を用いれば.創傷滲出液.血清.脳脊髄液.その他の体液中の特異的なヘビ毒抗原を測定して診断に役立てることができるが.臨床の現場ではあまり用いられていない。 臨床的には.毒ヘビ咬傷と非毒ヘビ咬傷の鑑別は.主に歯型.創傷の状態.全身症状に基づいて行われる。 また.毒ヘビ咬傷はムカデ咬傷やハチ刺傷との鑑別が必要である。
毒蛇咬傷の病態を評価し.治療の指針とするためには.傷口の局所状態.神経毒性.血液毒性.細胞毒性など.様々な毒蛇に含まれる毒素によって引き起こされる臨床的特徴に従って.毒蛇咬傷を正しく診断し.軽症型.重症型（機能障害）.重症型（機能不全）を判断する必要があります。
IV.毒ヘビ咬傷の治療
ヘビ咬傷は.毒ヘビ咬傷と断定できない場合は.毒ヘビ咬傷として観察・治療すべきである。 毒ヘビに咬まれた後は.現場での応急処置が非常に重要であり.ヘビ毒を速やかに排出し.毒の吸収と拡散を防ぐために様々な手段を講じる必要があります。 病院に到着した後も.治療のための総合的な対策を講じる必要がある。
V. 治療の原則
傷口の局所毒を直ちに排除・破壊し.吸収された毒素を排出し.毒蛇の種類を明らかにした後.できるだけ早く抗毒素を使用し.様々な合併症を治療する。