めまいは.一生のうち多くの人が経験する臨床症状ですが.真のめまいは.迷走神経.前庭神経.前庭核.内耳中心核の連関経路が病変などにより刺激され.機能障害を起こす現象であるとされています。 統計によると.めまいは内科患者の約5％.耳鼻科患者の約15％.老人の外来患者の81％～91％を占めています。 めまいは.身体の恒常性維持機能の管理に重要な役割を果たす前庭系（本企画の前庭系の解剖学・生理学の項参照）の機能と密接に関係していますが.前庭系の機能は.前庭代償作用.前庭慣れ.疲労など非常に複雑で.まだ正確に説明されていないのが現状です。 ここでは.めまいの診断.鑑別診断.治療の原則に焦点を当てます。
I. めまいの診断
1.病歴：めまいは自己感覚の異常で.転倒.回転.持ち上げなどの重い感覚の場合と.揺れや不安定さなどの軽い感覚の場合があり.外界や自分の中に動きを感じることが多い。
(1)めまいの性質：めまいが発症の主症状であるかどうか。 (1) めまいの性質：めまいが主症状か？ めまい.失神など全身のめまいがする感覚。 終末期めまいは.重い発作的で短時間のめまいで.多くの場合.耳鳴りや難聴を伴います。 めまいの程度は大きく3段階に分けられ.まだ自分で動いて保持できるめまいをレベル1.目を閉じて横になり.頭が動くことで自分や周囲の動きが感じられるものをレベル2.さらに激しい動きを感じ.植物的な症状を伴うものをレベル3としています。
(2)めまいの時間的変化：めまい発作の持続時間は鑑別診断に有用である。 前庭終末の病変は.メニエール病のように.突然発症し.数秒から10分程度続く一過性のめまい.しばしば再発するめまい.エピソードの間に症状が完全に緩和されるめまい.などの傾向があります。 中枢性障害は.発症が遅く.期間も長い傾向にあり.補正できないバランス障害や.症状がなかなか完治しにくいという特徴があります。
(3) めまいの誘発要因：誘発要因は通常.精神的.肉体的な過労である。 小児では.自尊心が高く.知的発達に優れた早熟で神経質な子供にめまいが見られることが多い。 発作前に感染症.発熱.外傷.投薬.ストレス.うつ病.興奮などの既往がないかどうかを尋ねることが重要です。 高齢者では.循環器疾患.高血圧.動脈硬化などが引き金となり.脳幹や小脳の梗塞や血液の供給不足を引き起こすことが多いため.めまいは脳卒中の非常に重要な「アラーム信号」となります。
(めまい発作に平衡機能障害を伴うかどうか：一般に.めまいだけの場合は.前庭終末の病変である耳原性めまいがほとんどで.平衡機能障害を伴う場合は.前庭終末の病変である耳原性めまいがほとんどです。 平衡障害のみでめまいがない場合は.中枢性前庭病変の可能性が高くなります。 両方が存在する場合は.通常.前庭終末と前庭中枢の両方の病変である。
(めまいに聴力障害を伴うかどうか：内耳は聴覚と平衡機能を担っており.両者は密接な関係にあり.しばしば同時あるいは連続的に出現する。 耳原性めまいは最も一般的なめまいであり.しばしば難聴や耳鳴りを伴います。 初期には.耳鳴りや難聴はめまいのエピソードによって変動しますが.時間が経つと耳鳴りや難聴は永久的な障害を引き起こす可能性があります。 幼い子どもは文句を言わないことが多いので.親への丁寧な問いかけに注意が必要です ………………….。
(6) その他の神経症状の有無：めまい発作時に頭がはっきりすること.目や口角.手足の痙攣などの小動作の有無は.てんかんとの鑑別の重要な根拠となります。
(7) めまいの家族歴があり.乗り物酔い.メニエール病などの重大な家族歴がある場合。
2.検査：身体のバランスを保つ前庭系.視覚系.四肢・体幹の固有感覚系は密接に関連しているため.前庭機能の状態を把握し.病巣の局在を把握するためにバランス機能を調べることが重要である。 (前庭系については.本項目をご参照ください）。
(1) 一般的なバランス検査：上肢と下肢の固有感覚系の反応.直立反射.偏位現象などを利用します。 一般の方はもちろん.3歳で自立歩行が可能なお子様にもお使いいただけます。 一般的には.静的バランステストと動的バランステストが使用されます。
(2) 協調運動検査：小脳の機能を調べる検査で.指鼻試験.指鼻指試験.指と指の運動.交互運動など.小脳病変による平衡障害の有無を把握するための検査です。
(3) 眼球運動検査：指やおもちゃを使って眼球から50cm離し.眉の高さで眼球を上下左右に30o動かすように誘導し.視線や動きを観察し.記録する。 以下の項目が審査されます。
(4) 耳の検査：定期的に耳の検査を行い.鼓膜の形態に異常がないことを確認すること。 外耳道内のセルマン塞栓や異物閉塞は.外耳道の迷走神経枝を刺激することでめまいを引き起こします。 化膿性中耳炎は迷走神経に炎症を起こし.蝸牛腫や迷走神経瘻を形成し.三半規管の前庭受容器を刺激してめまいを起こすことがあります。 必要に応じて瘻孔検査を実施すること。 近年.滲出性中耳炎の小児において.液体の貯留による中耳腔の刺激でめまいが起こることが文献で報告されています。
(5) 聴覚検査：前庭は蝸牛と非常に密接な関係にあり.めまいは蝸牛の症状を伴うことが多いので.可能であればめまいのある患者全員に聴 覚検査を実施する必要がある。 これらの検査は安全で信頼性が高く.痛みもないため.得られたデータから中耳.蝸牛有毛細胞.聴神経から聴神経核に至る聴覚経路に病的変化があるかどうかを脳幹のあらゆるレベルで客観的に解析でき.病気の診断に重要な基盤となるものです。 小児および成人では.閾値超の聴力検査または蝸牛電図が行われる場合があります。 これらの検査により.蝸牛病変か蝸牛後遺症かを識別することができます。
(6) 全身検査：めまいを訴える患者には.可能であれば全身検査を行う。 低血圧.高血圧.動脈硬化.頸椎症.失神.貧血.低血糖.腸管ホヤ.消化器系の慢性疾患.電解質異常.内分泌疾患などの心臓.肺.血管系の疾患はすべてめまいを誘発する可能性があります。 屈折異常や先天性眼振はめまいの原因になることがあります。 神経学的検査では.角膜反射.顔面運動.顔面感覚.歩行.運動失調の兆候に注目する必要があります。 小脳病変では.duck walkや指鼻.踵脛テストでの震えが見られることがあります。 治療でめまいが改善しない場合は.脳幹や後頭蓋窩の病変.特に第4脳室内の腫瘍を考慮し.さらに詳しい調査を行う必要があります。
(7)その他：複合中耳炎の患者では.乳様突起のX線撮影.側頭骨のCT水平走査および冠状走査を行うこと。 頭蓋内占拠性病変が疑われる場合は.頭蓋底.側頭蓋.内耳道のX線撮影を行い.必要に応じて側頭骨や脳のCTスキャン.MRI検査などを行う必要があります。 状態に応じて.生化学検査.血液検査.便検査.脳脊髄液検査などの日常的な検査を行う必要があります。
II.めまいの鑑別診断
めまいの存在が確定したら.さらに病変の局在を考慮して診断する必要があります。 末期のめまいは.最も一般的なめまいである。
末期のめまいは.前庭終末の障害によって起こり.ほとんどが吐き気.嘔吐.冷汗.顔面蒼白などの植物性症状を伴います。 発作は短時間で.ほとんどが一過性で.容易に再発する。 難聴や耳鳴りを伴う聴覚障害を伴うことが多い。 意識障害はない。 自発眼振は水平または混合で.垂直性はなく.振幅が変化し.数時間から数日後におさまるか消失することがある。 自発的傾斜試験や静的直立試験は.眼振の遅相の方向に傾く傾向がある。 ヘッドポジションによる眼振は.ほとんどが疲労性である。 温度誘導眼振はほとんどが半盲症で.自然眼振と同じ方向に優位な偏りを持つことがあります。
中枢性めまいは.前庭中枢の障害によって引き起こされます。 めまいは通常.軽度で.症状は長く続き.聴覚障害を伴うことはありません。 めまいの程度のほとんどは.平衡感覚障害と矛盾しています。 眼振は単一型の垂直眼振で.長時間に亘り一定の強度を示すことがあり.眼振の方向は通常病変の方向と一致しない。 自発的傾斜試験と静的直立試験は傾斜の方向が一致しない。 温度による眼振は半盲症を伴わないことが多く.利き手のバイアスは患側と正確に一致しない。 また.エピソードは意識障害を伴うことがあり.中には複視.顔面神経麻痺.嚥下障害など他の脳神経の障害を伴うものも見られます。
一般的なめまいの種類は以下の通りです。
1.メニエール病は.かつてメニエール病と呼ばれていた内耳疾患による代表的なめまいで.その病態変化は内リンパ液の貯留であり.発症は中高年に多く.10歳以下では少なく.老年期には発作が次第に減少していくのが特徴です。 この病気は.難聴.耳鳴り.耳のつまりを伴うめまいの再発を特徴とし.残聴.吐き気.嘔吐.冷汗.顔面蒼白.四肢の冷感などの症状を伴うことがあります。難聴はほとんどが片側性で.初期には聴力が変動しますが.正常に戻ることもあります。 耳鳴りが長く続くことがあります。 前庭機能の温度検査では.通常.患側の半盲症が低下または消失する。 感音性難聴の聴力検査.一般的には初期の低周波感音性難聴の聴力検査。 蝸牛電位図が行われる場合.典型的な症例では.増悪期の患者-SP/AP≥40%で.基底的に広がった陰性の位相と電位を記録する必要がある。
2.前庭神経炎：末梢神経炎の一種である。 病変は.前庭神経節または前庭経路の求心性部分に生じる。 発病の約2週間前に上気道ウイルス感染症の既往がある。 めまいの症状は突然起こり.数日から数ヶ月続き.活動時に悪化します。 植物神経系の症状は.一般にメニエール病よりやや軽快する。 聴覚の変化.すなわち耳鳴りや難聴の訴えはない。 ほとんどの患者さんは.2〜3ヵ月後に症状が完全に消失し.発作を繰り返すケースはごくわずかです。 検査では.健側への自発的な眼振.患側の低学力や半盲症が見られる。 その他.脳神経の損傷の兆候はありません。
3.めまいを伴う突発性難聴：30～50歳代に多く.内耳のウイルス感染や血管病変.窓膜の破裂が原因となることがある。 片側の耳鳴りや難聴が突然起こり.その一部にめまいや嘔吐を伴う。 メニエール病に似ているが.めまいは長く続き.後に再発することはない。 聴力検査では高度の感音性難聴（60dB以上）を示し.めまいのある人では前庭機能が障害されることがあります。
4.迷路炎：急性または慢性の化膿性中耳炎では.感染が内耳の迷路に広がり.耳漏のほかに耳鳴り.めまい.吐き気.嘔吐.難聴を伴う化膿性迷路炎を起こすことがあります。 敗血症性迷路炎に進行すると.めまいが強く持続するだけでなく.聴力が低下して全聾になったり.自発眼振が健側に移行したり.前庭機能検査で患側に反応が出なくなったりします。 このような場合には.耳のマンモグラフィー.できれば側頭骨のCTスキャンを撮影して.乳様突起炎.鼓膜腫.迷走神経瘻の存在を明らかにする必要があります。
ウイルス性迷路炎は.ヘルペスウイルス.ムンプスウイルス.麻疹ウイルスなどの感染によって起こることが多い。 ウイルス感染に続発し.めまい.不安定な歩行.顕著な吐き気と嘔吐を呈し.しばしば重度の難聴を伴います。 前庭機能検査で患側が低いか.ない。 めまいの症状は.健常側の前庭機能が正常であるため.1～3ヶ月程度で徐々に完全に消失することがあります。
5.迷走神経震盪：頭部外傷が主な原因で.爆発後の強力な空気波の衝撃により.しばしば脳震盪と併発し.内耳にも迷走神経震盪を起こすことがあります。 外傷後.患者はめまい.吐き気.嘔吐を経験し.負傷した耳の聴力が著しく低下する。 耳鼻咽喉科的検査では.鼓膜の破裂や出血を伴う鼓膜外傷を伴うこともある。 聴力検査では.様々な程度と性質の聴力閾値の変化が片側または両側に見られ.重症例では全聾となり.音響伝導聴力検査では.聴覚鎖の損傷と影響を受けた前庭機能の低アクシス性が示唆される場合もあります。 脳震盪の患者.特に聴覚障害やめまいを訴える患者を診断する際には.迷走神経性脳震盪の可能性もあることに注意する必要があります。
前庭系薬物中毒：多くの場合.内耳中毒はストレプトマイシン.ゲンタマイシン.カナマイシンなどのアミノグリコシド系抗生物質の使用.キニーネ.サリチル酸.フェニトインアミドの過剰摂取によって引き起こされることがあります。 前庭毒性の症状は.通常.薬剤投与後数日から数週間後に現れ.めまい.ふらつき歩行.それまで歩いていた子供のふらつきや歩行困難.成人の根暗感や歩行困難.特に夜間.めまいは座っていたりベッドに横になっているとわからないが活動すると増える.人によっては耳鳴りや難聴がある.などの症状が現れます。 前庭系薬物中毒が小児期に発症した場合.小児はまだ発達途上であり.代償能力が高いため.一般に予後は良好で.数週間後には歩行困難が大幅に改善し.症状も消失します。 高齢者に比べて高年齢層では回復が遅い。
7.乗り物酔い：一般に「乗り物酔い」「船酔い」「飛行機酔い」などと呼ばれている。 学童期の子供に多く.男性より女性に多い。 自動車.船.飛行機.回転するおもちゃなどに乗っているときに.運動中の加速度刺激に対する不適応により.めまい.吐き気.嘔吐.冷や汗.顔面蒼白などが起こるものです。 小型のリカンベント車に乗っていることが原因の場合が多く.スピードの速さや閉め方などが関係していると思われます。 患者の約半数は家族歴が陽性である。 聴力は検査で正常.前庭機能は感度が高いか低下している可能性があります。 乗り物酔いの病態は完全には解明されておらず.症状の重さも患者さんによって様々です。 乗り物酔いの程度は.通常.車での移動で何度か段階的なトレーニングを行うことで軽減・解消することができます。
8.頭位めまい症：前述のメニエール病とは異なり.自然発生的なめまいではなく.誘発的に起こるめまいのことで.1つまたはいくつかの特定の頭位でのみ発生するものです。
外傷.血管障害.感染などが原因で.耳石が後三半規管に沈着し.耳石や細胞の密度が高くなり.頭の位置を変えたときに耳石が斜行してめまいを誘発することが多いようです。 臨床症状は.ある頭位で30秒以上続く一過性のめまいで.耳鳴りや難聴を伴わないことがほとんどです。 めまいと回転性眼振は.頭位でめまい発作を起こすと数秒の潜伏期間の後に発生し.その後.実験を繰り返すと減少するか再発しないが.間隔をおいて再び誘発されることがある。 前庭機能はほぼ正常です。
中枢性眼振は.後頭蓋窩の障害で見られるもので.頭位を誘発したときの眼振の持続時間が長く.ほとんどが垂直で.潜伏や疲労がないものです。
9.フィトディスファンクション：中高年の女性に多く.感受性が強く.興奮しやすい.あるいは内向的な性格の人に見られる。 精神的な刺激が先行し.突然めまい.外旋.開眼恐怖などが起こり.通常.吐き気.冷汗.顔面蒼白などを伴い.発作後は正常に戻ることがあります。 聴力検査.前庭機能検査は正常です。
10.幼児の良性発作性めまい：1964年にBasserが初めて報告した病態です。 聴力変化の兆候を伴わない.単発のめまいが特徴です。 発症は通常1〜4歳の小児で.男女を問わない。 発作は突然起こり.ほとんどの場合.明らかな誘因なく.数分以上続くことはまれで.蒼白.冷汗.嘔吐.運動恐怖を伴います。 寛解後は普通に活動できる。 発作は不規則で.数日から数ヶ月間断続的に起こり.発作の間隔は正常である。 小児の一般診察は正常.聴力は正常.前庭の温度検査は片側または両側で中等度または完全な半盲症があり.脳波と頭部CTスキャンは正常である。 家族歴が陽性であることが多く.予後も良好です。
11.先天性前庭水管拡大症候群：1978年にValvassoriによって初めて報告され.現在では中国に非常に多く見られるようになった。 通常.小児期に発症し.小児期から聴力が低下し.言語障害.両耳の聴力の非対称性.頭部外傷.風邪などの引き金となり聴力が変動することが多い.めまい発作の典型的な病歴を持つ子供もおり.発症はメニエル病に非常に似ています。めまい発作に続いて難聴となることが多く.聴力の変動を繰り返し.回復が難しい重度の聴覚損傷を引き起こすことがあります。 診断は.側頭骨のCTスキャンで前庭水道を拡大し.時に前庭管.半月管.蝸牛の先天性奇形を示すことに基づいて行われる。 その子は家族歴が陽性で.兄弟姉妹が同じ病気にかかりやすい場合があります。
12.前庭部てんかん：めまいはてんかんの前兆となることがあり.突然発作が起こり.意識消失.一過性の記憶喪失を伴い.その後に幻覚や幻視が起こり.発作中に体験した感覚を表現できなくなることがある。 ほとんどの患者は聴覚と前庭機能は正常で.脳波のパターンに異常がある場合があります。 ほとんどの患者さんは.出生時や頭部外傷の既往があり.中には家族歴が肯定的な方もいらっしゃいます。
13.頚性めまい：頚椎および関連軟組織（関節包.靭帯など）の器質的・機能的変化により起こるめまい。 頚椎症.後頭部周囲変形.頚部外傷.頚椎肋骨.頚部筋損傷.関節嚢胞.椎間板ヘルニア.前斜角筋圧迫.靭帯損傷など.頚椎や頚部の軟組織病変によくある器質的損傷が頚部交感神経を刺激して椎骨動脈の痙攣を引き起こします。 めまいの多くは首を回した時に起こり.通常は蝸牛の症状はなく.首や後頭部の痛み.頸椎の横の深い圧迫痛.腕のしびれや脱力などを伴うことがあります。
14.中枢神経系疾患におけるめまい：めまいは中枢神経系疾患に伴うことが多い。1～3歳児の髄膜炎では.非常に突然の不安定感で始まり.1週間後に不規則なダンス様の非同期性眼振が生じることが多い。 前庭機能障害は.脳腫瘍の約3/4に認められ.高い警戒が必要です。
小脳先小角の腫瘍（聴神経腫を含む）は.耳鳴りや難聴の症状で始まることが多く.めまいは平衡感覚障害を伴うふらつき感がほとんどです。 腫瘍が大きくなると.VII.IX.X.Dの各脳神経対に浸潤し.症状を引き起こす可能性があります。 角膜反射は鈍化または消失し.眼振はほとんどが水平方向で.患側に多く自発的に発生します。 難聴の初期には.患側の聴力閾値のみが上昇し.アブミ骨筋音響反射は音響コンダクタンスオーディオメトリーで正の半減期を示すと言われています。 脳幹聴覚反応は診断上極めて有用であり.その多くは閾値の上昇.波間間隔の延長.波潜時の延長という形で現れる。 大きな腫瘍ではI波のみ記録でき.後の波は消失.あるいは重症例では波形を記録できない.あるいは対側への波も記録できないことがある。 前庭機能は初期には低く.後期には消失する。 眼振検査で中心部の障害が記録され.視線追跡が著しく異常と思われることがある。 大きな腫瘍では.頭蓋内圧の上昇と視神経乳頭水腫を引き起こします。 側頭骨のX線写真.CT.MRIでは.内耳道の拡大.骨壁の菲薄化または破壊の徴候が認められます。 脳脊髄液の検査では.タンパク質の増加が見られます。
第4脳室付近の腫瘍はめまいを伴うことが多く.CTやMRI検査で診断がはっきりします。
めまいの治療
総合的な検査と分析により診断された後.症状のコントロールや緩和.発作回数の減少のための治療を積極的に行い.前庭機能の回復と補償を促進するための機能訓練を強化し.必要に応じて外科的治療を行う必要があります。
1.主な治療は症状のコントロール：急性めまい発作に吐き気や嘔吐が伴う場合.鎮静剤.中枢神経系の興奮性を抑える適切な薬剤.ビタミンB6.B1.C.グルタミン酸.ベラドンナなどの抗コリン作用のある薬剤.654-2.増悪めまい.Min make Lang.Feisaile（phencyclidine）などと漢方のめまいを投与します。 嘔吐がひどい場合は.エモールやメトトレキサートの筋肉注射を行うことができます。 めまいがひどく.食事ができない場合は.5％炭酸水素ナトリウムと50％ブドウ糖を静脈注射し.水分・電解質バランスの維持と安静に注意する。 大人では.ゼラニウム.サルビア.イチョウ葉の製剤など.内耳の微小循環を改善する薬も使用できます。
鍼灸治療と漢方薬の併用も可能です。 内関.合谷.足三里.任脈.風池.曲池などのツボを使用することができます。 漢方薬は.Salvia miltiorrhiza.Huang Jing.Wu Wei Zi.Ge Ge Ge.太子人参.Lycium barbarum.Radix et Rhizoma Polygonati.Shan Yao.Shen Qu.生麦芽.Fried Citrus aurantium.パチュリー.セメン.Ze Di.Fried betel nutなどの処方に使用可能です。 小児の場合は.主に補血.滋陰.利尿.止嘔に用いられます。
2.機能訓練：特に植物神経機能障害.薬剤性めまいなど.めまい患者にとって機能訓練を行うことは非常に有効です。 太極拳.マッサージ.体操.適切な頭の体操などを実践することが効果的です。 乗り物酔いの人は.徐々に車の短い距離の乗り物.遅い椅子の回転.その場で回すなど.繰り返し数回その交通機関を利用し.徐々に活動の量を増やす.永続的なことができます.症状は大幅に削減することができます。 セルフリラクゼーションやバイオフィードバックトレーニングを併用すれば.さらに効果は高まります。
3.原因の除去：中耳炎に蝸牛腫や迷走神経瘻などの併発がある場合は.外科的に病巣を除去または修復する必要があります。 頭蓋内腫瘍は.診断と局在が明確で.適応症が適切であれば.外科的に切除する必要があります。 腸管腹膜炎や貧血.屈折異常によってめまいが誘発される場合は.その原因を改善する必要があります。
4.精神的な不安の解消：めまいの発作を繰り返すと.患者さんやそのご家族はとても不安になるものです。 医師は優しく.必要な慰めを与えるべきである。 患者さんは十分な睡眠.規則正しい生活.快適な環境.特に暑い夏には油分の少ない消化の良い食事が必要です。 あまりに緊張している人には.少量の鎮静剤を投与する必要があります。
IV.概要
めまいは小児科.耳鼻科.眼科.神経科でよく見られる症状であり.これらの患者さんには十分な検査と積極的な治療が必要である。